Por qué contamos los carbohidratos en la diabetes tipo 1

Los carbohidratos (o HC, HC) son una de las tres fuentes de energía de los alimentos, junto con las proteínas y las grasas. Este grupo comprende los azúcares, el almidón y la fibra. Los HC se encuentran sobre todo en los cereales y sus derivados, en la patata, la fruta, la leche, el yogur, las legumbres y los productos dulces [1].

La digestión transforma los azúcares y el almidón en glucosa, que pasa después a la sangre. La fibra es la excepción, porque tu organismo no tiene las enzimas necesarias para descomponerla. No entra en el cálculo de la dosis: si la etiqueta la deja fuera del total de carbohidratos, usas ese total tal cual; si la incluye en él, la restas. Cuando cuentas los HC, cuentas en realidad la parte de la comida que se convertirá más adelante en glucosa pura [2].

Sí, y la diferencia es grande. Casi todo el almidón y todos los azúcares de una comida acaban convirtiéndose en glucosa disponible en la sangre. Las proteínas suben la glucemia solo parcialmente, de forma lenta y sobre todo cuando la porción es mayor [3].

Las grasas no se transforman en glucosa. Enlentecen el vaciamiento del estómago y reducen durante unas horas la sensibilidad a la insulina. Así aparece una subida tardía de la glucemia. Los carbohidratos se usan para establecer la dosis de insulina de la comida. Las grasas y las proteínas influyen en el momento de la subida de la glucemia. También pueden modular la forma en que administras el bolo de la comida, por ejemplo con un bolo dual, como muestra la figura siguiente [4].

En la etapa 3 de la DM tipo 1, las células beta ya no liberan la cantidad de insulina que necesitas en una comida. La dosis de insulina tienes que decidirla tú, antes de cada comida. El conteo de carbohidratos convierte la cantidad de alimentos de la comida en un número que puedes usar para calcular la dosis de insulina de esa comida [5].

Cada paciente tiene un ratio insulina-carbohidratos, es decir, los gramos de HC que cubre una unidad de insulina rápida. El ratio se puede personalizar incluso por franjas horarias. Así, la dosis de insulina se ajusta a la comida, y no la comida a una dosis fija. La ventaja práctica es la libertad de comer de forma variada y a distintas horas [6].

El conteo de carbohidratos es una herramienta, no un tratamiento en sí mismo. Ayuda cuando se cumplen cuatro condiciones:

• el ratio insulina-carbohidratos es correcto;
• la estimación de los HC se acerca a la realidad;
• la dosis de insulina está bien calculada;
• el momento de la administración se respeta [7] [8].

La principal ventaja es la previsibilidad. Sabes qué esperar después de una comida y necesitas menos correcciones posteriores por glucemias demasiado altas a las 2-3 horas. Aun así, el conteo rutinario de HC no puede compensar una insulina basal mal ajustada, un ratio insulina-carbohidratos inadecuado o las dosis de insulina olvidadas [9].

No. Contar es medir, no restringir. No existe un porcentaje ideal de carbohidratos para los pacientes con diabetes, y la cantidad adecuada se establece de forma individual. Las comidas con muchos gramos de HC merecen una conversación más detallada con el médico [10]. El método del conteo de HC se creó para sustituir los menús fijos y permitir una alimentación variada, tanto en calidad como en cantidad.

La calidad sigue importando, al margen de la cantidad. Elige alimentos lo menos procesados posible y ricos en fibra. Reducir la cantidad de HC de una comida sigue siendo una decisión aparte, que tomas junto con el médico. Aunque reduzcas esa porción, el total de HC del día puede seguir siendo el adecuado para ti si repartes la misma cantidad en varias comidas más pequeñas [2].

Además de la cantidad, importa la velocidad con la que sube la glucemia según el tipo de carbohidrato. La cantidad sigue siendo el factor más importante: 50 g de HC suben la glucemia significativamente más que 15 g, sea cual sea el alimento [3].

La velocidad depende de la forma del alimento y de la composición del resto de la comida. Las bebidas azucaradas y los zumos de fruta son los que más rápido suben la glucemia, porque no contienen fibra y salen rápidamente del estómago. La fibra, las grasas y las proteínas de esa misma comida frenan la subida de la glucemia que produce una determinada cantidad de HC [4] [11].

El índice glucémico compara los alimentos que contienen carbohidratos según la subida de glucemia que producen, para una misma cantidad estándar de HC. Un índice bajo significa una subida más lenta y un pico más bajo, algo favorable en la diabetes tipo 1 [11].

En el conteo de HC, la cantidad total ocupa el primer plano y el índice glucémico queda siempre en segundo plano. El índice glucémico te puede ayudar a elegir mejor entre diversos alimentos que, por lo demás, parecen similares, y a ajustar con más precisión el momento de la inyección [12]. El valor del índice glucémico se calculó para un alimento consumido de forma aislada. Ten en cuenta que ese alimento se comportará de otra manera dentro de una comida mixta [4].

Depende del tratamiento. Aunque esta página pertenece a la sección sobre la DM tipo 1, la pregunta concierne a muchísimas personas, porque la mayoría de los pacientes con diabetes de todo el mundo tienen diabetes tipo 2 [13] [14]. Si usas insulina en las comidas, la lógica es la misma que en la DM tipo 1, así que contar los carbohidratos resulta muy útil [15].

Si el médico te ha indicado dosis fijas de insulina, importa más la regularidad de la alimentación. En ese caso, conviene que tomes cantidades parecidas de un día a otro, en comidas cuyo horario también suele ser fijo. Cuando existe la alternativa de la dosis ajustada a la comida, esa dosis suele ser preferible a un esquema de dosis fijas. Si sigues un esquema de este tipo, no lo cambies por tu cuenta; coméntalo con el médico para ver si te conviene. Si no tienes tratamiento con insulina, el conteo de HC es menos importante. Una simple estimación de las porciones suele ser más que suficiente [5].

El principio del conteo se aprende rápidamente, en una o, como mucho, unas pocas sesiones. Aprendes qué alimentos contienen carbohidratos, cómo leer la etiqueta nutricional y cómo pasar de gramos a raciones — por ejemplo, una rebanada de pan de 30 g tiene alrededor de 15 g de HC, y una patata mediana, alrededor de 30 g de HC. El resto es solo el tiempo que le dedicas al tema en tu vida diaria. En realidad, la mayor parte del aprendizaje viene de la práctica cotidiana [1].

La precisión, en cambio, exige meses de práctica, sobre todo con la comida hecha en casa, donde puedes usar una báscula de cocina [16]. Con el tiempo te manejarás también en los restaurantes. La educación terapéutica funciona mejor cuando se extiende a lo largo de varios meses y continúa con sesiones de apoyo repetidas. Las estimaciones a ojo mejoran rápidamente al principio. A largo plazo, sin embargo, pierden precisión poco a poco, porque la costumbre sustituye al pesaje y los pequeños errores se acumulan con el tiempo. Recalibrar significa volver de vez en cuando a la báscula de cocina para comparar la estimación con la medida [17].

La persona más indicada para enseñarte a contar los carbohidratos es un dietista con experiencia en diabetes. Aprender a contarlos siempre forma parte de los programas estructurados de educación terapéutica de los centros de referencia en diabetes. En estos centros, junto al médico participan también profesionales de enfermería, psicólogos y educadores especializados en diabetes [5].

El médico que te receta la insulina establece y ajusta tu ratio insulina-carbohidratos, incluso por franjas horarias. Las aplicaciones, las bases de datos de alimentos y la estimación a partir de fotografías son ayudas adicionales [18]. Las sesiones individuales y las de grupo funcionan igual de bien, incluidas las que se hacen en línea (síncronas o asíncronas) [19].