📘 Régimen alimentario en la DM tipo 1

Sí, puedes comer dulces ocasionalmente, si los incluyes en el cálculo de carbohidratos y administras la insulina correspondiente [1]. Es preferible consumirlos al final de una comida equilibrada, cuando la absorción se ralentiza por las proteínas y grasas. Los dulces simples (azúcar, mermelada) contienen 95-100% de carbohidratos con absorción muy rápida, requiriendo un timing preciso de la insulina [2]. Idealmente deberías consumirlos 15-20 minutos antes de un pico de acción de la insulina. El chocolate con más del 70% de cacao o los postres con nueces y nata tienen índice glucémico más bajo debido al contenido de grasas [3].

Es importante evitar el consumo de dulces con el estómago vacío o cuando la glucemia está ya por encima de 180 mg/dl (10 mmol/L), situaciones en las que el pico glucémico sería excesivo. Las porciones moderadas (20-30g de carbohidratos) son más fáciles de gestionar que las comidas más grandes, que requieren dosis más altas de insulina, con riesgos adicionales de error [1]. Los edulcorantes artificiales (aspartamo, estevia, eritritol) son una alternativa sin impacto glucémico [4], pero en general no pueden reemplazar completamente el placer y la textura del azúcar.

No existe una "dieta para la diabetes" obligatoria. Puedes comer prácticamente cualquier alimento si ajustas correctamente las dosis de insulina [1]. Una alimentación equilibrada, mediterránea o DASH facilita el control glucémico y reduce el riesgo cardiovascular [5]. Los principios básicos incluyen el uso de carbohidratos complejos, con índice glucémico bajo [3], suficientes proteínas de calidad, grasas insaturadas saludables (por ej. aceite de oliva), mínimo 30g de fibra diaria y un aporte limitado de sodio. Las comidas regulares ayudan a la predictibilidad de las glucemias y a la dosificación más precisa de la insulina, pero se puede vivir también de forma espontánea, sin problemas.

Las restricciones severas o las dietas de moda (cetogénica, paleolítica, raw vegan) son técnicamente posibles, pero complican el manejo de la insulina y aumentan el riesgo de errores y deficiencias nutricionales. La flexibilidad alimentaria con énfasis en la calidad, cantidades pequeñas y repetidas, no restricción, mejora la adherencia a largo plazo y la calidad de vida [6]. La consulta con un nutricionista especializado en diabetes ofrece personalización basada en preferencias, estilo de vida y objetivos metabólicos individuales.

El cálculo comienza con la identificación de los carbohidratos totales (no solo los azúcares) de la etiqueta nutricional o de tablas / aplicaciones para los alimentos [1]. Debes usar al principio una balanza digital para medir con la mayor precisión posible las cantidades de alimento [2]. La fórmula básica es la siguiente: carbohidratos totales menos la mitad de la fibra (si son más de 5g) = carbohidratos netos para el cálculo de insulina; luego divides por tu relación personal insulina-carbohidratos para obtener las unidades necesarias. Por ejemplo, para 60g de carbohidratos netos con relación 10, serán necesarias 6 unidades de insulina rápida.

Para comidas complejas, calculas por separado cada componente de la comida. Por ejemplo, 100g de pasta cocida (25g) + salsa de tomate (5g) + 30g de pan (15g) = 45g de carbohidratos en total. Puedes pensar eventualmente en un bolo extendido (un poco) para las grasas de la salsa. Las aplicaciones modernas (MyFitnessPal, Carbs&Cals, Foodvisor) simplifican el proceso mediante el escaneo de códigos de barras o reconocimiento fotográfico [2]. ¡Verifica siempre lo que propone la aplicación! Después de algunos meses de práctica, estimarás visualmente las porciones estándar con error razonable.

El alcohol trae un riesgo especial por la inhibición de la gluconeogénesis hepática, con riesgo de hipoglucemia hasta 12 horas después del consumo [7]. Como consecuencia aparece un aumento del riesgo de hipoglucemia, especialmente después del consumo con el estómago vacío o combinado con ejercicio físico [8]. Los límites de seguridad son 1 unidad para mujeres y máximo 2 unidades para hombres por día (una unidad = 125ml de vino, 330ml de cerveza o 25ml de licor). El alcohol se consume con alimentos sólidos. La cerveza y las bebidas mixtas dulces contienen carbohidratos significativos (10-30g por dosis) requiriendo insulina. El vino seco y los licores simples tienen impacto glucémico mínimo.

Para más seguridad, evalúa la glucemia cada hora durante el consumo y cada cuatro horas durante la noche, considera reducir la insulina basal en un 10-20% o las tasas basales (en bomba) durante las siguientes 8-12 horas, según la cantidad consumida [7], toma un refrigerio con carbohidratos complejos antes de dormir (sin bolo) e informa a los que te rodean sobre el riesgo de hipoglucemia que puede confundirse con la intoxicación por alcohol [8]. Nunca consumas alcohol para tratar la hipoglucemia o cuando tengas cuerpos cetónicos presentes. La pulsera de identificación médica es esencial en diversos contextos sociales, especialmente donde consumes alcohol.

Los alimentos con índice glucémico por encima de 70 aumentan rápidamente la glucemia, habitualmente en 15-60 minutos [3]. Ejemplos de tales alimentos serían la glucosa pura (tabletas, gel), zumos de frutas claros (manzanas, uvas), dulces simples (jaleas, merengues), arroz inflado. Para el tratamiento de la hipoglucemia, la regla del 15 recomienda 15g de carbohidratos rápidos (3-4 tabletas de glucosa, 150ml de zumo) con reverificación después de 15 minutos y repetición si es necesario. Las frutas muy maduras (plátano con manchas, sandía) actúan en 30 minutos.

Las combinaciones peligrosas incluyen carbohidratos simples más grasas, que ralentizan inicialmente la absorción y luego dan un pico retrasado masivo (pizza, rosquillas, patatas fritas con ketchup) [1]. Para manejar tales alimentos se necesitan estrategias más complejas, con bolo dual o extendido. Las bebidas deportivas isotónicas (6-8% de carbohidratos) ofrecen absorción óptima para el esfuerzo, y los geles energizantes (20g por sobre) son prácticos para deporte de resistencia. Es importante distinguir entre la necesidad de tratar rápidamente la hipoglucemia (glucosa pura) y la prevención de su reaparición (carbohidratos complejos con absorción sostenida).

Técnicamente no existen alimentos absolutamente prohibidos en la diabetes tipo 1 tratada modernamente, con un esquema intensivo de insulina y acceso a sensores de monitorización continua de la glucemia [1]. Sin embargo, algunos alimentos permanecen más difíciles de gestionar, como por ejemplo las bebidas endulzadas con azúcar (absorción ultra-rápida), las combinaciones pizza/pasta carbonara (grasa + carbohidratos => pico retrasado y sostenido a las 4-9 horas) y las comidas tradicionales desconocidas para ti, donde no puedes estimar el contenido. El alcohol excesivo permanece peligroso por el riesgo de hipoglucemia severa [7].

Las alergias e intolerancias alimentarias personales (enfermedad celíaca asociada en el 5-6% de los casos [9], intolerancia a la lactosa) crean restricciones individualizadas. Los alimentos ultraprocesados, ricos en aditivos, perturban el microbioma y aumentan el nivel general de inflamación, aumentando ligeramente la resistencia a la insulina [10]. La recomendación moderna es moderación y variedad, no prohibición total. Cualquier alimento puede incluirse ocasionalmente con planificación y ajuste cuidadoso de las dosis de insulina. La base sigue siendo una alimentación nutritiva de calidad, lo menos procesada posible.

La estrategia comienza con el estudio del menú en línea antes de salir de casa para estimar los carbohidratos y planificar con anticipación diversas variantes de bolo de insulina [2]. Muchos restaurantes tienen información nutricional disponible también en línea. Pide las salsas y aderezos por separado si es posible, para controlar la cantidad (contienen a menudo azúcar oculto). Pide información sobre los métodos de preparación y los ingredientes principales y no dudes en solicitar modificaciones especiales para ti. La mayoría de los cocineros están acostumbrados a los requisitos médicos especiales de los clientes. Estima las porciones comparando visualmente con las comidas similares de casa y añade un 20% al cálculo, para ingredientes ocultos y la subestimación esperada.

Para el timing de la insulina, puedes hacer el 50% del bolo estimado cuando pides (anticipando 20 minutos hasta el servicio) y el resto cuando veas exactamente la porción. Las comidas en el restaurante tienden a ser ricas en grasas y sodio, con absorción más lenta [1]. Considera un bolo extendido durante 2 horas para comidas copiosas. Mantén siempre carbohidratos rápidos contigo (no te bases en el postre) y monitoriza la evolución de la glucemia, especialmente a las dos y cuatro horas después de la comida. Aquí aparecen más frecuentemente las sorpresas. La experiencia adquirida gradualmente en los mismos restaurantes te permite la calibración cada vez mejor de las dosis para tus comidas favoritas.

Con la terapia moderna basal-bolo o bomba ya no estás limitado al horario rígido de los esquemas antiguos [1]. Puedes comer flexiblemente haciendo los bolos de comida y de corrección según sea el caso. Sin embargo, una rutina relativamente consistente (±2 horas de variación) facilita la identificación de los patrones glucémicos y reduce la variabilidad, haciendo el manejo de la diabetes más fácil. El desayuno aproximadamente a la misma hora ayuda al manejo del fenómeno del alba.

Las situaciones que requieren atención especial incluyen el ayuno prolongado (riesgo de hipoglucemia por basal excesiva) [11], las comidas muy retrasadas respecto al horario habitual y el trabajo por turnos (requiere perfiles basales diferentes para horario de día/noche). La flexibilidad máxima viene con los sistemas de bomba de circuito cerrado, que ajustan automáticamente la administración de insulina para las variaciones de horario. Es importante no saltarse comidas por prisa sin monitorizar atentamente la evolución de la glucemia.

La falta de apetito requiere estrategias diferenciadas según el contexto. Si la glucemia está estable y no tienes insulina rápida activa (a bordo) significativa, puedes retrasar la comida dos horas sin problemas, eventualmente ajustando temporalmente la tasa basal según sea necesario. Si ya has hecho insulina para la comida, debes consumir como mínimo los carbohidratos cubiertos para evitar la hipoglucemia. Prueba alimentos ligeros como galletas simples, pan tostado, frutas o bebidas con carbohidratos. En caso de náusea severa, sopas claras, yogur o helado simple podrían tomarse en cuenta [12].

En caso de una afección aguda con vómitos necesitas líquidos con carbohidratos y electrolitos (50g de carbohidratos cada cuatro horas), monitorización frecuente de los cuerpos cetónicos, insulina basal sin parar y correcciones con insulina rápida (incluso para glucemias moderadas si hay cuerpos cetónicos presentes) [12]. Las náuseas matinales pueden indicar una glucemia demasiado alta o demasiado baja. Verifica la glucemia antes de decidir la solución. La persistencia de la falta de apetito más de dos días requiere en general una evaluación médica además del ajuste del régimen de administración de la insulina.

Las fibras solubles (avena, legumbres, manzanas) forman un gel viscoso en el intestino, que ralentiza significativamente la absorción de carbohidratos, reduciendo el pico glucémico postprandial [13]. Las fibras insolubles (trigo integral, verduras crudas) tienen efecto menor sobre la absorción, aumentan la saciedad y mejoran el tránsito intestinal. Si un alimento contiene más de 5g de fibra, baja la mitad de la cantidad de fibra del total de carbohidratos para el cálculo de la insulina [1].

Un consumo diario de 30g de fibra reduce la variabilidad glucémica, mejora la sensibilidad a la insulina y disminuye a veces un poco la necesidad total de insulina [13]. El aumento brusco de la cantidad de fibra en la alimentación puede llevar a distensión y malestar abdominal. Aumenta gradualmente el aporte de fibra, con 5g por semana y asegura una hidratación adecuada (las fibras absorben agua). Los suplementos de fibra (psyllium, glucomanano) tomados antes de las comidas pueden reducir el pico glucémico, pero pueden interferir también con la absorción de algunos medicamentos, si es el caso.

El ayuno intermitente es posible en presencia de diabetes tipo 1, con ajustes adecuados de la insulina y monitorización cuidadosa de la glucemia [11]. Está contraindicado en niños, adolescentes, embarazadas o personas con historial de trastornos alimentarios. En el período de ayuno, la tasa basal requiere una reducción temporal, para prevenir la hipoglucemia, y el umbral de corrección para la hiperglucemia aumenta ligeramente. El riesgo principal es la hipoglucemia tres horas después de una comida, porque la sensibilidad a la insulina está temporalmente aumentada.

El ayuno religioso (Ramadán) requiere ajustes individualizados de la insulina, habitualmente con reducciones del 20-40% de la basal en las últimas horas de ayuno, monitorización cuidadosa de la glucemia y los cuerpos cetónicos, con interrupción del ayuno en caso de hipoglucemia [14]. El ayuno total de más de 24 horas no es recomendado [11]. La alternativa más segura es la restricción calórica moderada (750 kcal de déficit), con mantenimiento de las comidas y ajuste proporcional de las dosis de insulina.

Los edulcorantes no calóricos aprobados y seguros incluyen la estevia (natural, sin sabor residual), eritritol (alcohol de azúcar con absorción mínima, no provoca malestar gástrico en dosis normales), sucralosa (estable térmicamente para hornear), aspartamo (con excepción de la fenilcetonuria) y acesulfamo-K (incluido a menudo en combinaciones) [4]. La sacarosa y los alcoholes de azúcar grandes (maltitol, sorbitol) tienen al menos la mitad de las calorías del azúcar y pueden aumentar la glucemia, requiriendo inclusión parcial en el cálculo de carbohidratos. La dosis diaria aceptable (ADI) de tales edulcorantes es muy difícil de superar normalmente.

Para cocinar y hornear, las combinaciones eritritol-estevia o sucralosa ofrecen la textura y el volumen más cercano al azúcar. En este caso, los productos de repostería se vuelven ligeramente más densos y se secan más rápido. El sabor puede necesitar una adaptación gradual. Comienza con la sustitución parcial y aumenta gradualmente la proporción de edulcorante. Algunos edulcorantes pueden causar hinchazón o diarrea. Los estudios sugieren posibles efectos sobre el microbioma, pero con un consumo crónico muy alto [4]. Una alternativa podría ser la reducción general de la preferencia por lo dulce mediante exposición gradual a alimentos agradables y menos dulces.