📘 Le régime alimentaire dans le DT1

Oui, vous pouvez manger des sucreries occasionnellement, si vous les incluez dans le calcul des glucides et administrez l'insuline correspondante [1]. Il est préférable de les consommer à la fin d'un repas équilibré, quand l'absorption est ralentie par les protéines et les graisses. Les sucreries simples (sucre, confiture) contiennent 95-100% de glucides à absorption très rapide, nécessitant un timing précis de l'insuline [2]. L'idéal serait de les consommer 15-20 minutes avant un pic d'action de l'insuline. Le chocolat avec plus de 70% de cacao ou les desserts avec des noix et de la crème ont un indice glycémique plus bas grâce à leur teneur en graisses [3].

Il est important d'éviter la consommation de sucreries à jeun ou quand la glycémie est déjà au-dessus de 180 mg/dl (10 mmol/L), situations dans lesquelles le pic glycémique serait excessif. Les portions modérées (20-30g de glucides) sont plus faciles à gérer que les repas plus grands, qui nécessitent des doses plus élevées d'insuline, avec des risques supplémentaires d'erreur [1]. Les édulcorants artificiels (aspartame, stévia, érythritol) sont une alternative sans impact glycémique [4], mais en général ne peuvent pas remplacer complètement le plaisir et la texture du sucre.

Il n'existe pas de "régime pour diabète" obligatoire. Vous pouvez manger pratiquement n'importe quel aliment si vous ajustez correctement les doses d'insuline [1]. Une alimentation équilibrée, méditerranéenne ou DASH facilite le contrôle glycémique et réduit le risque cardiovasculaire [5]. Les principes de base incluent l'utilisation de glucides complexes, à indice glycémique bas [3], suffisamment de protéines de qualité, des graisses insaturées saines (par ex. huile d'olive), minimum 30g de fibres quotidiennement et un apport limité en sodium. Les repas réguliers aident à la prédictibilité des glycémies et au dosage plus précis de l'insuline, mais on peut aussi vivre spontanément, sans problèmes.

Les restrictions sévères ou les régimes à la mode (cétogène, paléolithique, raw vegan) sont possibles techniquement, mais compliquent la gestion de l'insuline et augmentent le risque d'erreurs et de carences nutritionnelles. La flexibilité alimentaire avec accent sur la qualité, les quantités petites et répétées, non la restriction, améliore l'adhérence à long terme et la qualité de vie [6]. La consultation d'un nutritionniste spécialisé en diabète offre une personnalisation basée sur les préférences, le style de vie et les objectifs métaboliques individuels.

Le calcul commence par l'identification des glucides totaux (pas seulement les sucres) sur l'étiquette nutritionnelle ou dans des tables / applications pour les aliments [1]. Vous devez utiliser au début une balance numérique pour mesurer le plus précisément possible les quantités d'aliment [2]. La formule de base est la suivante: glucides totaux moins la moitié des fibres (si elles sont au-dessus de 5g) = glucides nets pour le calcul de l'insuline; puis vous divisez par votre rapport personnel insuline-glucides pour obtenir les unités nécessaires. Par exemple, pour 60g de glucides nets avec un rapport de 10, il faudra 6 unités d'insuline rapide.

Pour les repas complexes, vous calculez séparément chaque composant du repas. Par exemple, 100g de pâtes cuites (25g) + sauce tomate (5g) + 30g de pain (15g) = 45g de glucides au total. Vous pouvez éventuellement penser à un bolus étendu (un peu) pour les graisses de la sauce. Les applications modernes (MyFitnessPal, Carbs&Cals, Foodvisor) simplifient le processus par le scan des codes-barres ou la reconnaissance photographique [2]. Vérifiez toujours ce que propose l'application! Après quelques mois de pratique, vous estimerez visuellement les portions standard avec une erreur raisonnable.

L'alcool apporte un risque particulier par l'inhibition de la néoglucogenèse hépatique, avec risque d'hypoglycémie jusqu'à 12 heures après la consommation [7]. En conséquence apparaît une augmentation du risque d'hypoglycémie, surtout après la consommation à jeun ou combinée avec l'exercice physique [8]. Les limites de sécurité sont 1 unité pour les femmes et maximum 2 unités pour les hommes par jour (une unité = 125ml de vin, 330ml de bière ou 25ml d'alcool fort). L'alcool se consomme avec des aliments solides. La bière et les boissons sucrées mixtes contiennent des glucides significatifs (10-30g par dose) nécessitant de l'insuline. Le vin sec et les alcools forts simples ont un impact glycémique minimal.

Pour plus de sécurité évaluez la glycémie toutes les heures pendant la consommation et toutes les quatre heures pendant la nuit, considérez une réduction de l'insuline basale de 10-20% ou des débits basaux (sur pompe) pour les 8-12 heures suivantes, selon la quantité consommée [7], prenez une collation avec des glucides complexes avant de dormir (sans bolus) et informez votre entourage du risque d'hypoglycémie qui peut être confondue avec l'intoxication alcoolique [8]. Ne jamais consommer d'alcool pour traiter l'hypoglycémie ou quand vous avez des corps cétoniques présents. Le bracelet d'identification médicale est essentiel dans divers contextes sociaux, surtout là où vous consommez de l'alcool.

Les aliments avec un indice glycémique au-dessus de 70 augmentent rapidement la glycémie, habituellement en 15-60 minutes [3]. Des exemples de tels aliments seraient le glucose pur (comprimés, gel), les jus de fruits clairs (pommes, raisins), les sucreries simples (gelées, meringues), le riz soufflé. Pour le traitement de l'hypoglycémie, la règle de 15 recommande 15g de glucides rapides (3-4 comprimés de glucose, 150ml de jus) avec revérification après 15 minutes et répétition au besoin. Les fruits très mûrs (banane avec des taches, pastèque) agissent en 30 minutes.

Les combinaisons dangereuses incluent des glucides simples plus des graisses, qui ralentissent initialement l'absorption puis donnent un pic retardé massif (pizza, beignets, frites avec ketchup) [1]. Pour se débrouiller avec de tels aliments il faut des stratégies plus complexes, avec un bolus dual ou étendu. Les boissons sportives isotoniques (6-8% de glucides) offrent une absorption optimale pour l'effort, et les gels énergétiques (20g par sachet) sont pratiques pour le sport d'endurance. Il est important de distinguer entre la nécessité de traiter rapidement l'hypoglycémie (glucose pur) et la prévention de sa réapparition (glucides complexes à absorption soutenue).

Techniquement il n'existe pas d'aliments absolument interdits dans le diabète de type 1 traité modernement, avec un schéma intensif d'insuline et accès aux capteurs de surveillance continue de la glycémie [1]. Cependant, certains aliments restent plus difficiles à gérer, comme par exemple les boissons sucrées (absorption ultra-rapide), les combinaisons pizza/pâtes carbonara (graisse + glucides => pic retardé et soutenu à 4-9 heures) et les plats traditionnels inconnus pour vous, où vous ne pouvez pas estimer le contenu. L'alcool excessif reste dangereux par le risque apporté par l'hypoglycémie sévère [7].

Les allergies et intolérances alimentaires personnelles (la maladie cœliaque est associée dans 5-6% des cas [9], intolérance au lactose) créent des restrictions individualisées. Les aliments ultra-transformés, riches en additifs perturbent le microbiome et augmentent le niveau général d'inflammation, augmentant légèrement la résistance à l'insuline [10]. La recommandation moderne est la modération et la variété, non l'interdiction totale. N'importe quel aliment peut être inclus occasionnellement avec planification et ajustement attentif des doses d'insuline. La base reste une alimentation nutritive de qualité, le moins transformée possible.

La stratégie commence par l'étude du menu en ligne avant de partir de chez vous pour estimer les glucides et planifier à l'avance diverses variantes de bolus d'insuline [2]. Beaucoup de restaurants ont des informations nutritionnelles disponibles y compris en ligne. Commandez les sauces et les vinaigrettes séparément si possible, pour contrôler la quantité (elles contiennent souvent du sucre caché). Demandez des informations sur les méthodes de préparation et les ingrédients principaux et n'hésitez pas à solliciter des modifications spéciales pour vous. La plupart des cuisiniers sont habitués aux exigences médicales spéciales des clients. Estimez les portions en comparant visuellement avec les plats similaires de chez vous et ajoutez 20% au calcul, pour les ingrédients cachés et la sous-estimation attendue.

Pour le timing de l'insuline, vous pouvez faire 50% du bolus estimé quand vous commandez (anticipant 20 minutes jusqu'au service) et le reste quand vous voyez exactement la portion. Les repas au restaurant tendent à être riches en graisses et sodium, avec une absorption plus lente [1]. Considérez un bolus étendu sur 2 heures pour les repas copieux. Gardez toujours des glucides rapides avec vous (ne comptez pas sur le dessert) et surveillez l'évolution de la glycémie, surtout à deux et quatre heures après le repas. C'est là qu'apparaissent le plus souvent les surprises. L'expérience acquise progressivement dans les mêmes restaurants vous permet un calibrage de plus en plus bon des doses pour vos plats préférés.

Avec la thérapie moderne basal-bolus ou pompe vous n'êtes plus contraint à l'horaire rigide des schémas anciens [1]. Vous pouvez manger flexiblement en faisant les bolus de repas et de correction selon le cas. Cependant, une routine relativement consistante (±2 heures de variation) facilite l'identification des patterns glycémiques et réduit la variabilité, rendant la gestion du diabète plus facile. Le petit déjeuner à peu près à la même heure aide à la gestion du phénomène de l'aube.

Les situations qui nécessitent une attention spéciale incluent le jeûne prolongé (risque d'hypoglycémie dû à une basale excessive) [11], les repas très retardés par rapport à l'horaire habituel et le travail posté (nécessite des profils basaux différents pour le programme de jour/nuit). La flexibilité maximale vient avec les systèmes de pompe à boucle fermée, qui ajustent automatiquement l'administration d'insuline pour les variations de programme. Il est important de ne pas sauter de repas à la hâte sans surveiller attentivement l'évolution de la glycémie.

Le manque d'appétit nécessite des stratégies différenciées selon le contexte. Si la glycémie est stable et que vous n'avez pas d'insuline rapide active (à bord) significative, vous pouvez reporter le repas de deux heures sans problèmes, éventuellement en ajustant temporairement le débit basal selon le besoin. Si vous avez fait déjà de l'insuline pour le repas, vous devez consommer au minimum les glucides couverts pour éviter l'hypoglycémie. Essayez des aliments légers comme des biscuits simples, du pain grillé, des fruits ou des boissons avec glucides. En cas de nausée sévère, des soupes claires, du yaourt ou de la glace simple pourraient être pris en compte [12].

En cas d'affection aiguë avec vomissements vous avez besoin de liquides avec glucides et électrolytes (50g de glucides toutes les quatre heures), surveillance fréquente des corps cétoniques, insuline basale sans arrêt et corrections avec insuline rapide (même pour des glycémies modérées si des corps cétoniques sont présents) [12]. Les nausées matinales peuvent indiquer une glycémie trop haute ou trop basse. Vérifiez la glycémie avant de décider la solution. La persistance du manque d'appétit au-delà de deux jours nécessite en général une évaluation médicale en dehors de l'ajustement du régime d'administration de l'insuline.

Les fibres solubles (avoine, légumineuses, pommes) forment un gel visqueux dans l'intestin, qui ralentit significativement l'absorption des glucides, réduisant le pic glycémique postprandial [13]. Les fibres insolubles (blé complet, légumes crus) ont un effet plus petit sur l'absorption, augmentent la satiété et améliorent le transit intestinal. Si un aliment contient plus de 5g de fibres, soustrayez la moitié de la quantité de fibres du total de glucides pour le calcul de l'insuline [1].

Une consommation quotidienne de 30g de fibres réduit la variabilité glycémique, améliore la sensibilité à l'insuline et diminue parfois un peu le besoin total d'insuline [13]. L'augmentation brusque de la quantité de fibres dans l'alimentation peut mener à une distension et un inconfort abdominal. Augmentez graduellement l'apport en fibres, de 5g par semaine et assurez une hydratation adéquate (les fibres absorbent l'eau). Les suppléments de fibres (psyllium, glucomannane) pris avant les repas peuvent réduire le pic glycémique, mais peuvent interférer aussi avec l'absorption de certains médicaments, le cas échéant.

Le jeûne intermittent est possible en présence du diabète de type 1, avec des ajustements adéquats de l'insuline et une surveillance attentive de la glycémie [11]. Il est contre-indiqué chez les enfants, adolescents, femmes enceintes ou personnes avec historique de troubles alimentaires. En période de jeûne, le débit basal nécessite une réduction temporaire, pour prévenir l'hypoglycémie, et le seuil de correction pour l'hyperglycémie augmente légèrement. Le risque principal est l'hypoglycémie à trois heures après un repas, car la sensibilité à l'insuline est temporairement augmentée.

Le jeûne religieux (Ramadan) nécessite des ajustements individualisés de l'insuline, habituellement avec des réductions de 20-40% de la basale dans les dernières heures de jeûne, surveillance attentive de la glycémie et des corps cétoniques, avec interruption du jeûne en cas d'hypoglycémie [14]. Le jeûne total au-delà de 24 heures n'est pas recommandé [11]. L'alternative plus sûre est la restriction calorique modérée (750 kcal de déficit), avec maintien des repas et ajustement proportionnel des doses d'insuline.

Les édulcorants non caloriques approuvés et sûrs incluent la stévia (naturel, sans arrière-goût), l'érythritol (alcool de sucre à absorption minimale, ne provoque pas d'inconfort gastrique à doses normales), le sucralose (stable thermiquement pour la cuisson), l'aspartame (à l'exception de la phénylcétonurie) et l'acésulfame-K (souvent inclus dans des combinaisons) [4]. Le saccharose et les gros alcools de sucre (maltitol, sorbitol) ont au moins la moitié des calories du sucre et peuvent augmenter la glycémie, nécessitant l'inclusion partielle dans le calcul des glucides. La dose journalière acceptable (DJA) de tels édulcorants est très difficile à dépasser normalement.

Pour cuisiner et pâtisser, les combinaisons érythritol-stévia ou sucralose offrent la texture et le volume le plus proche du sucre. Dans ce cas, les produits de pâtisserie deviennent légèrement plus denses et se dessèchent plus rapidement. Le goût peut nécessiter une adaptation progressive. Commencez par le remplacement partiel et augmentez graduellement la proportion d'édulcorant. Certains édulcorants peuvent causer des ballonnements ou de la diarrhée. Les études suggèrent de possibles effets sur le microbiome, mais à une consommation chronique très élevée [4]. Une alternative pourrait être la réduction générale de la préférence pour le sucré par exposition graduelle à des aliments agréables et moins sucrés.