O regime alimentar na diabetes tipo 1

Sim, podes comer doces ocasionalmente, se os incluíres no cálculo dos hidratos de carbono e administrares uma dose adequada de insulina [1]. É preferível consumi-los no final de uma refeição equilibrada, para que a sua absorção seja retardada pelas proteínas e gorduras. Os doces simples (açúcar, compota) contêm 95-100% de hidratos de carbono com absorção muito rápida, necessitando de uma sincronização precisa da insulina com a refeição [2]. O ideal seria administrares a insulina 15-20 minutos antes da refeição. O chocolate com mais de 70% de cacau ou as sobremesas com nozes e natas têm índice glicémico mais baixo devido ao conteúdo mais elevado de gorduras [3].

Importante é evitares o consumo de doces em jejum ou quando a glicemia já está acima de 180 mg/dL (10 mmol/L). Nestas situações, seguir-se-ia um pico glicémico demasiado elevado. As porções moderadas (20-30g de hidratos de carbono) são mais fáceis de gerir do que as refeições maiores. Estas necessitam de doses maiores de insulina, com riscos adicionais de erro [1]. Os adoçantes artificiais (aspartame, estévia, eritritol) são uma alternativa sem impacto glicémico, mas em geral não podem substituir completamente o prazer e a textura do açúcar [4].

Não existe uma «dieta para diabetes» obrigatória. Podes comer praticamente qualquer alimento se ajustares corretamente as doses de insulina [1]. Uma alimentação equilibrada, como o modelo mediterrânico ou DASH, facilita o controlo glicémico e reduz o risco cardiovascular [5]. Os princípios de base incluem o uso de hidratos de carbono complexos, com índice glicémico baixo, proteínas de qualidade suficientes, gorduras insaturadas saudáveis (p. ex. azeite), no mínimo 30 g de fibras diárias e um aporte limitado de sódio [3]. As refeições regulares ajudam à previsibilidade das glicemias e ao doseamento mais preciso da insulina, mas também se pode viver de forma espontânea, sem problemas.

As restrições severas ou as dietas da moda (cetogénica, paleolítica, raw vegan) são tecnicamente possíveis. Complicam, porém, a escolha das doses de insulina e aumentam o risco de erros e de défices nutricionais. A flexibilidade alimentar, com ênfase na qualidade dos alimentos e não na restrição, melhora a aderência a longo prazo e a qualidade de vida [6]. A consulta de um nutricionista especializado em diabetes oferece personalização baseada nas preferências, no estilo de vida e nos objetivos metabólicos individuais.

O cálculo começa com a identificação dos hidratos de carbono totais (não apenas os açúcares) do rótulo nutricional ou de tabelas / aplicações para os alimentos [1]. Deves usar no início uma balança digital para medir o mais precisamente possível as quantidades de alimento [2]. Algumas equipas médicas recomendam que subtraias depois ao número total de hidratos de carbono metade da quantidade de fibras, se esta ultrapassar 5 g; obténs assim o número de hidratos de carbono líquidos. A regra não é, porém, seguida por todas as diretrizes, por isso confirma com a tua equipa médica se a aplicas ou se ficas pelos hidratos de carbono totais. Divides depois a quantidade de hidratos de carbono pelo teu rácio pessoal insulina-hidratos de carbono, ou seja, pelo número de gramas de hidratos de carbono cobertos por uma unidade de insulina, rácio definido com o médico.

Por exemplo, para 60 g de hidratos de carbono e um rácio de 10 (uma unidade por cada 10 g de hidratos de carbono), são necessárias 6 unidades de insulina rápida. Para as refeições complexas calculas separadamente cada componente da refeição. Por exemplo, 100 g de massa bem cozida (25 g) + molho de tomate (5 g) + 30 g de pão (15 g) = 45 g de hidratos de carbono no total. Para as gorduras do molho podes considerar um bólus estendido, ou seja, uma dose de insulina administrada gradualmente, ao longo de um intervalo mais longo, com a ajuda da bomba. As aplicações modernas (MyFitnessPal, Carbs&Cals, Foodvisor) simplificam o processo através da leitura de códigos de barras ou do reconhecimento fotográfico [2]. Verifica sempre o que a aplicação propõe! Após alguns meses de prática, vais estimar visualmente as porções padrão com um erro razoável.

Sim, com precauções. O álcool traz um risco especial através da inibição da gluconeogénese hepática (a produção de glicose no fígado, a partir de proteínas, lactato e glicerol), com risco de hipoglicemia até 24 horas após o consumo [7]. Como consequência, surge um aumento do risco de hipoglicemia, sobretudo após o consumo em jejum ou combinado com exercício físico [8]. Os limites de segurança são uma bebida padrão por dia para as mulheres e no máximo duas para os homens. Uma bebida padrão = 150 ml de vinho, 330 ml de cerveja ou 40 ml de bebida espirituosa, ou seja, cerca de 12–14 g de álcool. O álcool consome-se com alimentos sólidos. A cerveja e as bebidas doces mistas contêm hidratos de carbono em quantidades significativas (10-30g por dose), necessitando de insulina, e a decisão de os cobrir toma-se com a equipa médica, habitualmente com doses pequenas. O vinho seco e as bebidas espirituosas simples têm impacto glicémico mínimo.

Para mais segurança, avalia a glicemia a cada hora durante o consumo e a cada quatro horas ao longo da noite. Um protocolo habitual prevê uma redução da insulina basal em 10-20%, ou das taxas basais na bomba, durante as próximas 8-12 horas, consoante a quantidade consumida [7]. Além disso, faz um lanche com hidratos de carbono complexos antes de dormir (sem bólus). Informa também quem está à tua volta sobre o risco de hipoglicemia, que pode ser confundida com intoxicação alcoólica [8]. Nunca consumas álcool para tratar hipoglicemia ou quando tens corpos cetónicos presentes. A pulseira de identificação médica é útil em qualquer contexto social, e ainda mais quando consomes álcool.

Os alimentos com índice glicémico acima de 70 aumentam rapidamente a glicemia, habitualmente em 15-60 minutos [3]. Exemplos de tais alimentos seriam a glicose pura (comprimidos, gel), os sumos de fruta claros (maçã, uvas), os doces simples (gomas, suspiros) e o arroz tufado. Para o tratamento da hipoglicemia, ou seja, de uma glicemia abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L), a regra dos 15 recomenda 15 g de hidratos de carbono rápidos (3-4 comprimidos de glicose, 150 ml de sumo). Reverifica a glicemia após 15 minutos e repete, se necessário. Os passos completos estão nas páginas sobre o que é a hipoglicemia e sobre o seu tratamento. As frutas muito maduras (banana com manchas, melancia) atuam em 30 minutos.

Mais difíceis de dosear são as combinações de hidratos de carbono simples com gorduras, que atrasam inicialmente a absorção e depois dão um pico glicémico tardio e prolongado (pizza, donuts, batatas fritas com ketchup) [1]. Para te desenrascares com tais alimentos é necessário recorrer a estratégias mais complexas, com bólus duplo: uma parte da dose de imediato, o restante administrado gradualmente. As bebidas desportivas isotónicas (6-8% de hidratos de carbono) oferecem absorção ótima para o esforço, e os géis energéticos (20 g por saqueta) são práticos para o desporto de resistência. Importante é distinguires entre a necessidade de tratamento rápido da hipoglicemia (glicose pura) e a prevenção do seu reaparecimento (hidratos de carbono complexos com absorção sustentada).

Não. Tecnicamente não existem alimentos absolutamente proibidos na diabetes tipo 1 tratada de forma moderna, com um esquema intensivo de insulina e acesso a sensores de monitorização contínua da glicemia [1]. Contudo, alguns alimentos permanecem mais difíceis de gerir, como por exemplo as bebidas adoçadas com açúcar (absorção ultra-rápida), a pizza / a massa à carbonara (gordura + hidratos de carbono => pico atrasado e sustentado às 4-9 horas) e os pratos tradicionais que não conheces, nos quais o conteúdo em hidratos de carbono é difícil de estimar. O álcool em excesso permanece perigoso pelo risco trazido pela hipoglicemia severa [7].

As alergias e as intolerâncias alimentares pessoais, por exemplo a intolerância à lactose, criam restrições individualizadas. A restrição real mais frequente é imposta pela doença celíaca, uma reação do intestino ao glúten presente em 5-6% das pessoas com diabetes tipo 1; exige uma dieta sem glúten e deteta-se através de análises ao sangue pedidas pela equipa médica [9]. Os alimentos ultra-processados, ricos em aditivos, parecem alterar o microbioma e aumentar o nível geral da inflamação, o que poderá aumentar ligeiramente a resistência à insulina [10]. A recomendação moderna é a moderação e a variedade, não a interdição total. Qualquer alimento pode ser incluído ocasionalmente com planeamento e ajuste atento das doses de insulina. A base permanece uma alimentação de qualidade, com alimentos o menos processados possível.

A estratégia começa com o estudo do menu online, antes de saíres de casa. Assim, estimas os hidratos de carbono e planeias antecipadamente diversas variantes de bólus de insulina [2]. Muitos restaurantes têm informações nutricionais disponíveis, inclusive online. Pede à parte os molhos, incluindo os de salada, se possível, para controlares a quantidade (contêm frequentemente açúcar oculto). Pede informações sobre os métodos de preparação e os ingredientes principais e não hesites em solicitar modificações especiais para ti. A maioria dos cozinheiros está habituada às exigências médicas especiais dos clientes. Estima as porções comparando visualmente com os pratos similares de casa e acrescenta 20% ao cálculo, para os ingredientes ocultos e a subestimação que é de esperar.

Para o momento de administração da insulina, uma opção é fazeres 50% do bólus estimado quando pedes (antecipando 20 minutos até ao serviço) e o restante quando vês exatamente a porção. As refeições no restaurante tendem a ser ricas em gorduras e sódio, com uma absorção mais lenta [1]. Para as refeições mais copiosas podes falar com o médico sobre um bólus estendido ao longo de cerca de duas horas. Guarda sempre hidratos de carbono rápidos contigo (não te bases na sobremesa) e monitoriza a evolução da glicemia, especialmente às duas e às quatro horas após a refeição. É aqui que aparecem mais frequentemente as surpresas. A experiência adquirida gradualmente nos mesmos restaurantes permite-te a calibração cada vez melhor das doses para os teus pratos preferidos.

Não. Com a terapia moderna basal-bólus ou bomba de insulina já não estás constrangido ao horário rígido dos esquemas antigos [1]. Podes comer de forma flexível fazendo os bólus de refeição e de correção conforme o caso. Contudo, uma rotina relativamente consistente (±2 horas de variação) facilita a identificação dos padrões glicémicos e reduz a variabilidade, tornando o maneio da diabetes mais fácil. O pequeno-almoço aproximadamente à mesma hora ajuda na gestão do fenómeno da aurora.

As situações que necessitam de atenção especial incluem o jejum prolongado (risco de hipoglicemia por basal excessiva), as refeições muito atrasadas face ao horário habitual e o trabalho por turnos (necessita de perfis basais diferentes para o programa de dia/noite) [11]. A flexibilidade máxima vem com os sistemas de bomba em circuito fechado, que ajustam automaticamente a administração de insulina para as variações de glicemia. Importante é não saltares refeições por pressa, sem monitorizares atentamente a evolução da glicemia.

A falta de apetite necessita de estratégias diferenciadas em função do contexto. Se a glicemia está estável e já não tens insulina rápida ativa da dose anterior, podes atrasar a refeição até duas horas, verificando entretanto a glicemia; se usas bomba, a taxa basal temporária ajusta-se segundo o esquema definido com o médico. Se já fizeste insulina para a refeição, tens de consumir no mínimo os hidratos de carbono cobertos por essa dose, para evitar a hipoglicemia. Tenta alimentos leves como bolachas simples, pão torrado, frutas ou bebidas com hidratos de carbono. Em caso de náusea severa tenta sopas claras, iogurte ou gelado simples [12]. No caso de uma afeção aguda com vómitos precisas de líquidos com hidratos de carbono e eletrólitos. No adulto, a referência habitual é de cerca de 50 g de hidratos de carbono a cada quatro horas; nas crianças, a quantidade calcula-se em função do peso, com a equipa médica [12].

Monitoriza frequentemente os corpos cetónicos e não pares a insulina basal. Quando há corpos cetónicos presentes, as correções fazem-se segundo o protocolo de dia de doença estabelecido previamente com a tua equipa médica, e não segundo o cálculo habitual. Com corpos cetónicos abaixo de 1,5 mmol/L, hidratas-te, corriges e voltas a verificar duas horas depois. Entre 1,5 e 2,9 mmol/L, contactas de imediato a tua equipa médica. A partir de 3,0 mmol/L, se não conseguires reter os líquidos durante mais de duas horas, ou se surgirem respiração difícil ou sonolência, vai de imediato ao serviço de urgência. A náusea que surge de manhã, ao acordar, pode indicar uma glicemia demasiado alta ou demasiado baixa. Verifica a glicemia antes de decidires a solução. A persistência da falta de apetite acima de dois dias necessita em geral de uma avaliação médica, além do ajuste do regime de administração da insulina.

As fibras solúveis (aveia, leguminosas, maçãs) formam um gel viscoso no intestino, que atrasa significativamente a absorção dos hidratos de carbono, reduzindo o pico glicémico pós-prandial [13]. As fibras insolúveis (trigo integral, vegetais crus) têm efeito menor sobre a absorção, aumentam a saciedade e melhoram o trânsito intestinal. Se o alimento tem mais de 5 g de fibras, algumas equipas médicas recomendam que subtraias metade da quantidade de fibras ao total de hidratos de carbono usados no cálculo da dose de insulina, segundo a regra dos hidratos de carbono líquidos descrita acima [1].

Um consumo diário de 30 g de fibras reduz a variabilidade glicémica, melhora a sensibilidade à insulina e diminui por vezes um pouco a necessidade total de insulina [13]. O aumento brusco da quantidade de fibras na alimentação pode levar a distensão e desconforto abdominal (inchaço). Aumenta gradualmente o aporte de fibras, com 5 g por semana, e assegura uma hidratação adequada (as fibras absorvem água). Os suplementos de fibras (psílio, glucomanano) tomados antes das refeições podem reduzir o pico glicémico, mas podem interferir com a absorção de alguns medicamentos tomados ao mesmo tempo, por isso pergunta ao médico ou ao farmacêutico quanto tempo deves deixar entre uns e outros.

Sim, com ajustes e com o acordo da equipa médica. O jejum intermitente é possível na presença da diabetes tipo 1, com ajustes adequados das doses de insulina e monitorização atenta da glicemia [11]. É contraindicado em crianças, adolescentes, grávidas ou pessoas com historial de perturbações alimentares. No período de jejum, a taxa basal necessita de uma redução temporária, para prevenir a hipoglicemia, e o limiar de correção para a hiperglicemia aumenta ligeiramente. O risco principal é a hipoglicemia durante o jejum, sobretudo enquanto ainda estiver ativa a insulina rápida da última refeição ou se a taxa basal não tiver sido reduzida.

O jejum religioso (Ramadão) necessita de ajustes individualizados da insulina, definidos atempadamente com a tua equipa médica; nos estudos descrevem-se habitualmente reduções de 20-40% da basal nas últimas horas de jejum [14]. Precisas também de monitorização atenta da glicemia e dos corpos cetónicos, com interrupção do jejum em caso de hipoglicemia. O jejum total acima de 24 horas não é recomendado [11]. A alternativa mais segura é a restrição calórica moderada, com manutenção das refeições e ajuste proporcional das doses de insulina. A dimensão do défice calórico (nos estudos, cerca de 750 kcal por dia) define-se com um nutricionista, em função do peso, da idade e das necessidades, e nas crianças e adolescentes a restrição calórica não se faz sem indicação médica.

Os adoçantes não calóricos aprovados para consumo incluem:

• estévia — natural, sem sabor residual;
• eritritol — álcool de açúcar que causa desconforto gástrico com menos frequência do que os outros álcoois de açúcar, mas pode provocar inchaço em grandes quantidades;
• sucralose — estável termicamente para cozer;
• aspartame — com exceção da fenilcetonúria;
• acessulfame-K — incluído frequentemente em combinações [4].

Os álcoois de açúcar (maltitol, sorbitol) têm aproximadamente metade das calorias do açúcar e podem aumentar a glicemia. Por isso, tens de os incluir parcialmente no cálculo dos hidratos de carbono. A dose diária aceitável de tais adoçantes é muito difícil de exceder de modo normal.

Para cozinhar e cozer, as combinações eritritol-estévia ou a sucralose oferecem a textura e o volume mais próximos do açúcar. Neste caso, os produtos de pastelaria tornam-se ligeiramente mais densos e secam mais rapidamente. O sabor ligeiramente diferente destes produtos pode necessitar de um período de adaptação. Começa com a substituição parcial e aumenta gradualmente a proporção de adoçante. Alguns adoçantes podem causar inchaço ou diarreia. Os estudos sugerem possíveis efeitos sobre o microbioma, mas isto surge em geral apenas com um consumo crónico muito grande [4]. Uma alternativa poderia ser a redução geral da preferência pelo doce através da exposição gradual a alimentos agradáveis e menos doces.