Tipos de insulina utilizados en la diabetes tipo 1

La insulina análoga rápida (por ej. aspart, lispro, glulisina) comienza a actuar en 5-15 minutos después de la inyección. Alcanza el efecto máximo en 1-2 horas y dura 4-5 horas [1]. Se utiliza para cubrir las comidas y para corregir las glucemias altas. La insulina análoga lenta o basal (por ej. degludec, glargina) comienza a actuar en 1-2 horas y mantiene un nivel constante de insulina en sangre durante todo el día [2].

La insulina rápida intenta imitar la respuesta del páncreas a una comida. La insulina lenta reemplaza la producción continua de insulina que un páncreas sano libera como antídoto para el azúcar proveniente del hígado [1]. Se necesitan ambos tipos de insulina para un buen control. La insulina lenta ayuda entre las comidas y por la noche, y la rápida gestiona los aumentos de la glucemia al comer, como muestra la figura siguiente.

Para las comidas se utiliza insulina análoga rápida o ultrarrápida. Estas comienzan a actuar en 5-15 minutos (las ultrarrápidas 2-4 minutos antes), de modo que se administran antes de la comida. Si la glucemia es buena, se puede empezar a comer bastante pronto [4]. La dosis de la comida depende de cuántos carbohidratos se vayan a ingerir y de la relación insulina-carbohidratos.

Nunca debe usarse insulina lenta para las comidas, porque no actúa con suficiente rapidez y no puede gestionar el aumento rápido de la glucemia tras una comida [1]. Si se utiliza insulina humana regular (poco probable hoy en día), conviene saber que esta comienza a actuar en 30 minutos. Por lo tanto, debe administrarse al menos 30 minutos antes de la comida.

La insulina basal es la insulina lenta, que mantiene la glucemia estable en ausencia de comidas. Se considera el antídoto del azúcar producido por el hígado. Se administra una vez al día, generalmente aproximadamente a la misma hora [5]. Esta representa aproximadamente el 50% de la necesidad total diaria de insulina. Sin embargo, este porcentaje puede variar mucho, según las características particulares de cada persona.

El momento del día de la administración en general no es muy importante. Lo más frecuente es que la insulina basal se administre por la noche, por comodidad. A veces se administra por la mañana. La idea es que una duración de acción al límite de las 24 horas puede reducir el riesgo de hipoglucemia en las últimas horas de la noche. Entonces ya se está en la cola de acción de la insulina [2]. Es muy importante continuar administrando la insulina basal incluso cuando no se come nada. El azúcar del hígado llega de todos modos y obligatoriamente hace falta un antídoto para él.

Sí, aunque todas las insulinas rápidas o todas las lentas tienen acciones similares, existen diferencias sutiles entre los diversos tipos de insulina de la misma categoría [4]. Los análogos ultrarrápidos (lispro-aabc y aspart ultrarrápida) entran en acción más rápido que los análogos rápidos clásicos (lispro, aspart, glulisina). El pico de acción llega aproximadamente 25 minutos más temprano. En las insulinas lentas, degludec y glargina U300 tienen un perfil de acción más plano y, en consecuencia, un riesgo de hipoglucemia nocturna menor en comparación con glargina U100 [2].

Las diferencias individuales también cuentan. Algunas personas absorben mejor una determinada marca o tienen menos reacciones adversas en el lugar de inyección. Al cambiar de marca, conviene vigilar atentamente las glucemias en los primeros días, porque pueden hacer falta pequeños ajustes de las dosis, aunque se mantenga la misma categoría de insulina. Los precios y la disponibilidad en las farmacias también pueden variar entre las diversas marcas de insulina.

Los análogos de insulina son versiones modificadas genéticamente de la insulina humana, creadas para tener nuevas propiedades [6]. La molécula de insulina humana se modifica cambiando algunos aminoácidos, lo que hace que la insulina actúe más rápido (análogos rápidos) o más lento (análogos lentos). Estas modificaciones no afectan la capacidad total de reducir la glucemia, solo el inicio, el pico y la duración de acción.

Todas las insulinas modernas son análogos. Las ventajas frente a la insulina humana incluyen una acción más predecible, un menor riesgo de hipoglucemia y una mayor flexibilidad en el horario de las comidas [3]. La hipoglucemia es una glucemia por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L): se toman 15 g de carbohidratos de absorción rápida y se vuelve a comprobar a los 15 minutos. Los pasos completos están en las páginas sobre qué es la hipoglucemia y sobre su tratamiento. Los análogos son más caros que la insulina humana, pero en general están financiados al menos parcialmente, si no totalmente, para las personas con diabetes tipo 1.

La insulina humana tiene exactamente la misma estructura que la insulina producida naturalmente por el páncreas, y se fabrica mediante ingeniería genética usando bacterias o levaduras [3]. La insulina humana rápida (regular) actúa más lentamente que los análogos rápidos. Su efecto comienza en 30 minutos, tiene un pico a las tres horas y dura seis horas. La insulina humana NPH (neutral protamine Hagedorn) (intermedia) tiene un pico de acción a las 4-8 horas y dura 12-16 horas. La insulina NPH se retira gradualmente de la práctica diaria, siendo reemplazada por los análogos lentos. Ya no debería existir en la mayoría de los países.

Los análogos de insulina tienen moléculas ligeramente modificadas, una absorción más predecible y un menor riesgo de hipoglucemia [7]. Con insulina humana hay que ser más cuidadoso (rígido) con el horario de las comidas y los refrigerios son obligatorios. Los análogos ofrecen mucha más flexibilidad en las comidas. Sin embargo, la insulina humana no es tan mala. Funciona razonablemente en la administración subcutánea, es muy útil en la administración intravenosa (por ej. cetoacidosis) y es más barata.

La elección depende del estilo de vida, el horario de las comidas, la actividad física y la respuesta individual [5]. Los niños y los adolescentes se benefician más de los análogos debido a la imprevisibilidad de las comidas y de las actividades. El estándar actual es asociar un análogo lo más lento posible por la noche con uno lo más rápido posible en las comidas.

Conviene hablar con el diabetólogo sobre las opciones disponibles y estar preparado para un período de prueba. La velocidad de absorción en los lugares de inyección, la tendencia a las hipoglucemias nocturnas o el fenómeno del alba influyen a veces en la elección [8]. No existe la «mejor» insulina universal. La adecuada para cada persona es la que ofrece el mejor control con las menos hipoglucemias.

La insulina ultrarrápida (aspart ultrarrápida, lispro-aabc) es una versión mejorada de los análogos rápidos. Aparece en la circulación en solo 4-5 minutos y comienza a actuar aproximadamente 5 minutos antes en comparación con los análogos clásicos [4]. De hecho, contiene casi la misma insulina, pero con «aditivos» que aceleran la absorción. A veces se puede administrar este tipo de insulina al empezar a comer o hasta 20 minutos después del inicio de la comida (de evitar). Se obtiene así una mayor flexibilidad.

Es útil especialmente para las comidas con carbohidratos simples, que aumentan rápidamente la glucemia, para corregir la hiperglucemia o cuando no se sabe exactamente cuánto se va a comer [8]. Los análogos ultrarrápidos son ideales para usarse en las bombas de insulina, donde la respuesta rápida mejora el control posprandial.

Sí, se puede cambiar el tipo de insulina, pero el cambio debe hacerse bajo supervisión médica, con un seguimiento atento [9]. Al cambiar, por ejemplo, de glargina U100 a glargina U300, la dosis de insulina aumentará en general para obtener el mismo efecto. Al pasar de análogos rápidos a ultrarrápidos, las dosis iniciales pueden ser similares. Conviene vigilar la glucemia con más frecuencia (7-10 controles/día o sensor de glucosa) en las primeras dos semanas tras un cambio de este tipo.

Se debe anotar cualquier diferencia en el control glucémico o posibles reacciones adversas. El cambio de la insulina basal requiere en general más atención, porque afecta especialmente las glucemias durante la noche [5]. Conviene mantener un diario detallado y comunicarse con frecuencia con el médico.

No existe una insulina «mejor» para todos [5]. La elección óptima depende de las necesidades individuales, el estilo de vida y la respuesta del cuerpo. Para la mayoría de las personas con diabetes tipo 1, la combinación óptima es la de análogos modernos (ultrarrápido + basal de larga duración). Ofrece el mejor control glucémico y la mejor calidad de vida [8].

Lo que más importa es cómo se usa la insulina elegida. Hay que tener un momento de administración correcto en las comidas, una elección precisa de la dosis y ajustes frecuentes. Una persona bien educada puede obtener un control excelente incluso con insulina humana regular. Esa misma persona se las arreglaría, sin embargo, aún mejor con un tratamiento moderno. La mejor insulina para cada persona es la que permite alcanzar los objetivos glucémicos con el mínimo de hipoglucemias y la máxima flexibilidad en la vida diaria.

No, la insulina no puede administrarse por vía oral, en forma de pastillas, porque es una proteína que es destruida por los jugos digestivos del estómago y del intestino [10]. Ha habido muchos intentos de crear insulina oral, pero la protección de la molécula y la absorción predecible siguen siendo desafíos mayores. Las investigaciones continúan con formulaciones especiales y diversas tecnologías de encapsulación.

Cualquier pastilla para la diabetes que se vea en otros pacientes es para la diabetes tipo 2 y no puede contener insulina. Las pastillas son medicamentos que, o bien estimulan al páncreas a producir más insulina (imposible en el tipo 1), o bien mejoran la sensibilidad a la insulina. Para la diabetes tipo 1, las únicas opciones actuales, disponibles en general en todas partes, son las inyecciones subcutáneas o las bombas de insulina. La insulina inhalable existe en EE. UU., pero de momento no en Europa [11].

Sí, existen dos moléculas de administración semanal, la insulina icodec y la insulina efsitora alfa. Ambas se han estudiado también en la diabetes tipo 1, junto a la insulina rápida de las comidas, y la HbA1c obtenida fue la misma que con una insulina basal diaria moderna [12] [13]. La ganancia evidente es el número de inyecciones basales: una a la semana en lugar de siete.

En la diabetes tipo 1 el resultado no es equivalente. En ambos ensayos las hipoglucemias significativas fueron más frecuentes con la insulina semanal, y la hipoglucemia grave apareció en el 10% de los participantes frente al 3% [13]. El motivo es farmacológico: una dosis equivocada no se puede retirar y sigue actuando durante días. Por eso la insulina semanal todavía no es una buena opción en la diabetes tipo 1, y la decisión se toma de forma individual, con el equipo médico.