Les types d'insuline utilisés dans le diabète de type 1

L'insuline analogue rapide (par ex. aspart, lispro, glulisine) commence à agir en 5-15 minutes après l'injection, atteint son effet maximal en 1-2 heures et dure 4-5 heures [1]. Tu l'utilises pour couvrir les repas et pour corriger les glycémies élevées. L'insuline analogue lente ou basale (par ex. degludec, glargine) commence à agir en 1-2 heures et maintient un niveau constant d'insuline dans le sang toute la journée [2].

L'insuline rapide essaie d'imiter la réponse du pancréas à un repas. L'insuline lente remplace la production continue d'insuline que ton pancréas libère comme antidote au sucre venant du foie [1]. Tu as besoin des deux types d'insuline pour un bon contrôle. L'insuline lente t'aide entre les repas et la nuit, tandis que la rapide gère les augmentations de la glycémie quand tu manges, comme le montre la figure ci-dessous.

Pour les repas, tu utilises l'insuline analogue rapide ou ultra-rapide. Celles-ci commencent à agir en 5-15 minutes (les ultra-rapides 2-4 minutes plus tôt), donc tu les fais avant le repas [4]. Si ta glycémie est bonne, tu peux commencer à manger assez rapidement. La dose du repas dépend de la quantité de glucides que tu vas manger et de ton rapport insuline-glucides.

N'utilise jamais l'insuline lente pour les repas car elle n'agit pas assez rapidement et ne peut pas gérer l'augmentation rapide de la glycémie après un repas [1]. Si tu utilises de l'insuline humaine régulière (la variante rapide de l'insuline humaine, peu probable de nos jours), tu dois savoir qu'elle commence à agir en 30 minutes. Tu la fais donc au moins 30 minutes avant le repas.

L'insuline basale est l'insuline lente, qui maintient ta glycémie stable en l'absence de repas. Tu la considères comme un antidote au sucre produit par le foie. Elle se fait généralement une fois par jour, à peu près à la même heure [5]. Elle représente environ 50 % de ton besoin quotidien total en insuline. Ce pourcentage peut cependant beaucoup varier, en fonction de ta particularité.

Le moment de la journée pour l'administration n'est généralement pas très important. Le plus souvent, l'insuline basale se fait le soir, pour la commodité. Parfois elle se fait le matin. L'idée est que, si la durée d'action est à la limite des 24 heures, le risque d'hypoglycémie peut être plus faible dans les dernières heures de la nuit [2]. Tu es alors déjà sur la queue d'action de l'insuline. Il est très important de continuer à faire l'insuline basale même quand tu ne manges rien. Le sucre venant du foie arrive de toute façon et il faut obligatoirement un antidote pour lui.

Oui, bien que toutes les insulines rapides ou toutes les insulines lentes aient des actions similaires, il existe des différences subtiles entre les divers types d'insuline d'une même catégorie [4]. Les analogues ultra-rapides (lispro-aabc et aspart ultra-rapide) entrent en action plus rapidement que les analogues rapides classiques (lispro, aspart, glulisine). Leur pic d'action arrive environ 25 minutes plus tôt. Pour les insulines lentes, degludec et glargine U300 ont un profil d'action plus plat et par conséquent un risque d'hypoglycémie nocturne plus faible comparé à la glargine U100 [2].

Les différences individuelles comptent aussi. Certaines personnes absorbent mieux une certaine marque ou ont moins de réactions indésirables au site d'injection. Si tu changes de marque, surveille attentivement les glycémies dans les premiers jours. Tu peux avoir besoin de petits ajustements des doses, même si tu gardes la même catégorie d'insuline. Les prix et la disponibilité en pharmacie peuvent également varier entre les diverses marques d'insuline.

Les analogues d'insuline sont des versions génétiquement modifiées de l'insuline humaine, créées pour avoir de nouvelles propriétés [6]. La molécule d'insuline humaine est modifiée par le changement de certains acides aminés, ce qui fait que l'insuline agit soit plus rapidement (analogues rapides), soit plus lentement (analogues lents). Ces modifications n'affectent pas la capacité totale à abaisser la glycémie, seulement le début, le pic et la durée d'action.

Toutes les insulines modernes sont des analogues. Les avantages par rapport à l'insuline humaine incluent une action plus prévisible, un risque plus faible d'hypoglycémie et une plus grande flexibilité dans les horaires des repas [3]. L'hypoglycémie correspond à une glycémie inférieure à 70 mg/dL (3,9 mmol/L) : tu prends 15 g de glucides à absorption rapide et tu recontrôles 15 minutes plus tard. Les étapes complètes se trouvent dans les pages sur ce qu'est l'hypoglycémie et sur son traitement. Les analogues sont plus chers que l'insuline humaine, mais ils sont en général remboursés au moins partiellement, sinon totalement, pour les personnes atteintes de diabète de type 1.

L'insuline humaine a exactement la même structure que l'insuline produite naturellement par le pancréas, étant fabriquée par génie génétique en utilisant des bactéries ou des levures [3]. L'insuline humaine rapide (régulière) agit plus lentement que les analogues rapides. Son effet commence en 30 minutes, a un pic à trois heures et dure six heures. L'insuline humaine NPH (neutral protamine Hagedorn) (intermédiaire) a un pic d'action à 4-8 heures et dure 12-16 heures. L'insuline NPH se retire progressivement de la pratique quotidienne, étant remplacée par les analogues lents. Elle ne devrait déjà plus exister dans la plupart des pays.

Les analogues d'insuline ont des molécules légèrement modifiées, ont une absorption plus prévisible et un risque plus faible d'hypoglycémie [7]. Si tu utilises de l'insuline humaine, tu dois être plus attentif (rigide) avec les horaires des repas et tu as besoin obligatoirement de collations. Les analogues offrent beaucoup plus de flexibilité aux repas. Cependant, l'insuline humaine n'est pas si mauvaise. Elle fonctionne raisonnablement en administration sous-cutanée, est très utile en administration intraveineuse (par ex. acidocétose) et est moins chère.

Le choix dépend de ton style de vie, de ton programme de repas, de l'activité physique et de la réponse individuelle [5]. Les enfants et les adolescents bénéficient le plus des analogues en raison de l'imprévisibilité des repas et des activités. La norme actuelle est d'associer un analogue aussi lent que possible le soir avec un analogue aussi rapide que possible aux repas.

Discute avec ton diabétologue des options dont tu disposes et sois prêt pour une période de test. La vitesse d'absorption à tes sites d'injection, la tendance aux hypoglycémies nocturnes ou le phénomène de l'aube influencent parfois le choix [8]. Il n'existe pas de « meilleure » insuline universelle. Celle qui te convient est celle qui t'offre le meilleur contrôle avec le moins d'hypoglycémies.

L'insuline ultra-rapide (aspart ultra-rapide, lispro-aabc) est une version améliorée des analogues rapides. Elle apparaît dans la circulation en seulement 4-5 minutes et commence à agir environ 5 minutes plus tôt comparé aux analogues classiques [4]. En fait, elle contient à peu près la même insuline, mais avec des « additifs » qui accélèrent l'absorption. Parfois, tu peux administrer ce type d'insuline quand tu commences à manger ou jusqu'à 20 minutes après le début du repas (à éviter). Tu obtiens ainsi une plus grande flexibilité.

Les glucides simples augmentent rapidement la glycémie. Cette insuline est donc particulièrement utile pour ces repas, pour les corrections d'hyperglycémie ou quand tu ne sais pas exactement combien tu vas manger [8]. Les analogues ultra-rapides sont idéaux pour être utilisés dans les pompes à insuline, où la réponse rapide améliore le contrôle postprandial.

Oui, tu peux changer de type d'insuline, mais le changement doit être fait sous surveillance médicale, avec une surveillance attentive [9]. Quand tu changes, par exemple, de glargine U100 à glargine U300, la dose d'insuline augmentera en général pour obtenir le même effet. Lors du passage des analogues rapides aux ultra-rapides, les doses initiales peuvent être similaires. Surveille la glycémie plus fréquemment (7-10 tests/jour ou capteur de glycémie) dans les deux premières semaines après un tel changement.

Note toute différence dans le contrôle glycémique ou les éventuelles réactions indésirables. Le changement de l'insuline basale nécessite en général plus d'attention car il affecte surtout les glycémies pendant la nuit [5]. Garde un journal détaillé et communique fréquemment avec ton médecin.

Il n'existe pas d'insuline « la meilleure » pour tous [5]. Le choix optimal dépend de tes besoins individuels, de ton style de vie et de la réponse de ton corps. Pour la plupart des personnes atteintes de diabète de type 1, on utilise une combinaison d'analogues modernes (ultra-rapide + basal de longue durée). Elle offre le meilleur contrôle glycémique et la meilleure qualité de vie [8].

Ce qui compte le plus, c'est la façon dont tu utilises l'insuline choisie. Tu dois avoir un timing correct aux repas, un choix précis de la dose et des ajustements fréquents. Une personne bien éduquée peut obtenir un excellent contrôle même avec de l'insuline humaine régulière. Cette même personne se débrouillerait cependant encore mieux avec un traitement moderne. La meilleure insuline pour toi est celle qui te permet d'atteindre les objectifs glycémiques avec un minimum d'hypoglycémies et un maximum de flexibilité dans la vie quotidienne.

Non, l'insuline ne peut pas être administrée par voie orale, sous forme de comprimés. C'est une protéine, détruite par les sucs digestifs de l'estomac et de l'intestin [10]. Il y a eu de nombreuses tentatives pour créer une insuline orale, mais la protection de la molécule et l'absorption prévisible restent des défis majeurs. Les recherches continuent avec des formulations spéciales et diverses technologies d'encapsulation.

Tous les comprimés pour le diabète que tu vois chez d'autres patients sont pour le diabète de type 2 et ne peuvent pas contenir d'insuline. Les comprimés sont des médicaments qui soit stimulent le pancréas à produire plus d'insuline (impossible dans le type 1), soit améliorent la sensibilité à l'insuline. Pour le diabète de type 1, les seules options actuelles, disponibles en général partout, sont les injections sous-cutanées ou les pompes à insuline. L'insuline inhalable existe aux États-Unis, mais pas encore en Europe pour le moment [11].

Oui, il existe deux molécules à administration hebdomadaire, l'insuline icodec et l'insuline efsitora alfa. Toutes deux ont aussi été étudiées dans le diabète de type 1, à côté de l'insuline rapide des repas, et l'HbA1c obtenue a été la même qu'avec une insuline basale quotidienne moderne [12] [13]. Le gain évident est le nombre d'injections basales : une par semaine au lieu de sept.

Dans le diabète de type 1 le résultat n'est pourtant pas équivalent. Dans les deux essais les hypoglycémies significatives ont été plus fréquentes avec l'insuline hebdomadaire, et l'hypoglycémie sévère est survenue chez 10 % des participants contre 3 % [13]. La raison tient à la pharmacologie : une dose erronée ne peut pas être retirée et elle agit pendant des jours. L'insuline hebdomadaire n'est donc pas encore une bonne option dans le diabète de type 1, et la décision se prend au cas par cas, avec l'équipe médicale.