Tipuri de insulină utilizate în diabetul de tip 1

Insulina analog rapid (de ex. aspart, lispro, glulisine) începe să acționeze în 5-15 minute după injectare, atinge efectul maxim în 1-2 ore și durează 4-5 ore [1]. O folosești pentru a acoperi mesele și pentru a corecta glicemiile mari. Insulina analog lent sau bazală (de ex. degludec, glargin) începe să acționeze în 1-2 ore și menține un nivel constant de insulină în sânge pentru toată ziua [2].

Insulina rapidă încearcă să imite răspunsul pancreasului la o masă. Insulina lentă înlocuiește producția continuă de insulină, pe care un pancreas sănătos o eliberează ca antidot pentru zahărul venit de la ficat [1]. Ai nevoie de ambele tipuri de insulină pentru un control bun. Insulina lentă te ajută între mese și noaptea, iar cea rapidă gestionează creșterile glicemiei când mănânci, așa cum arată figura de mai jos.

Pentru mese folosești insulină analog rapid sau ultrarapid. Acestea încep să acționeze în 5-15 minute (ultrarapidele cu 2-4 minute mai devreme), așa că le faci înainte de masă [4]. Dacă ai glicemia bună, poți începe să mănânci destul de repede. Doza de masă depinde de câți carbohidrați vei mânca și de raportul tău insulină-carbohidrați (câte grame de carbohidrați acoperă o unitate de insulină).

Nu folosi niciodată insulină lentă pentru mese deoarece nu acționează suficient de repede și nu poate gestiona creșterea rapidă a glicemiei după o masă [1]. Dacă folosești insulină umană regular (varianta rapidă a insulinei umane, puțin probabil în zilele noastre), trebuie să ști că aceasta începe să acționeze în 30 de minute. Prin urmare, o faci cu minim 30 de minute înainte de masă.

Insulina bazală este insulina lentă, care îți menține glicemia stabilă în absența meselor. O consideri un antidot pentru zahărul făcut de ficat. Se face de obicei o dată pe zi, la aproximativ aceeași oră [5]. Aceasta reprezintă aproximativ 50% din necesarul tău total zilnic de insulină. Acest procent poate varia însă foarte mult, în funcție de particularitatea ta.

Momentul din zi al administrării în general nu este foarte important. Cel mai adesea insulina bazală se face seara, pentru comoditate. Uneori se face dimineață. Ideea este că, dacă durata de acțiune este la limita a 24 de ore, riscul de hipoglicemie poate fi mai mic în ultimele ore ale nopții [2]. Atunci ești deja pe coada de acțiune a insulinei. Este foarte important să continui să faci insulina bazală chiar și când nu mănânci nimic. Zahărul de la ficat vine oricum și trebuie obligatoriu un antidot pentru el.

Da, deși toate insulinele rapide sau toate cele lente au acțiuni similare, există diferențe subtile între diversele tipuri de insulină din aceeași categorie [4]. Analogii ultrarapizi (lispro-aabc și aspart ultrarapidă) intră în acțiune mai repede comparativ cu analogii rapizi clasici (lispro, aspart, glulisine). Vârful de acțiune vine cu aproximativ 25 de minute mai devreme. La insulinele lente, degludec și glargin U300 au un profil de acțiune mai plat și consecutiv un risc de hipoglicemie nocturnă mai mic comparativ cu glargin U100 [2].

Diferențele individuale contează și ele. Unele persoane absorb mai bine o anumită marcă sau au mai puține reacții adverse la locul de injectare. Dacă schimbi marca, monitorizează atent glicemiile în primele zile deoarece poți avea nevoie de mici ajustări ale dozelor, chiar dacă păstrezi aceeași categorie de insulină. Prețurile și disponibilitatea în farmacii pot de asemenea varia între diversele mărci de insulină.

Analogii de insulină sunt versiuni ale insulinei umane cu molecule ușor modificate, create prin inginerie genetică pentru a avea proprietăți noi [6]. Molecula de insulină umană este modificată prin schimbarea unor aminoacizi, ceea ce face ca insulina să acționeze fie mai rapid (analogi rapizi), fie mai lent (analogi lenți). Aceste modificări nu afectează capacitatea totală de a scădea glicemia, doar debutul, vârful și durata de acțiune.

Toate insulinele moderne sunt analogi. Avantajele față de insulina umană includ acțiune mai predictibilă, risc mai mic de hipoglicemie și flexibilitate mai mare în orarul meselor [3]. Hipoglicemia înseamnă o glicemie sub 70 mg/dL (3,9 mmol/L): iei 15 g de carbohidrați cu absorbție rapidă și reverifici după 15 minute. Pașii compleți sunt în paginile despre ce este hipoglicemia și despre tratamentul ei. Analogii sunt mai scumpi comparativ cu insulina umană, dar în general sunt compensați cel puțin parțial, dacă nu total pentru pacienții cu diabet de tip 1.

Insulina umană are exact aceeași structură ca insulina produsă natural de pancreas, fiind fabricată prin inginerie genetică folosind bacterii sau drojdii [3]. Insulina umană rapidă (regular) acționează mai lent comparativ cu analogii rapizi. Efectul ei începe în 30 de minute, are un vârf la trei ore și durează șase ore. Insulina umană NPH (neutral protamine Hagedorn) (intermediară) are un vârf de acțiune la 4-8 ore și durează 12-16 ore. Insulina NPH se retrage treptat din practica de zi cu zi, fiind înlocuită de analogii lenți. Ar trebui ca deja să nu mai existe în majoritatea țărilor.

Analogii de insulină au molecule ușor modificate, au o absorbție mai predictibilă și risc mai mic de hipoglicemie [7]. Dacă folosești insulină umană trebuie să fii mai atent (rigid) cu orarul meselor și ai nevoie de gustări obligatoriu. Analogii oferă mult mai multă flexibilitate la mese. Totuși, insulina umană nu e chiar rea. Ea funcționează rezonabil în administrarea subcutanată, este foarte utilă în administrarea intravenoasă (de ex. cetoacidoză) și este mai ieftină.

Alegerea depinde de stilul tău de viață, programul meselor, activitatea fizică și răspunsul individual [5]. Copiii și adolescenții beneficiază cel mai mult de analogi din cauza imprevizibilității meselor și activităților. Standardul actual este de a asocia un analog cât mai lent seara cu unul cât mai rapid la mese.

Discută cu diabetologul tău despre ce opțiuni ai și fii pregătit pentru o perioadă de testare. Viteza de absorbție la locurile tale de injectare, tendința spre hipoglicemii nocturne sau fenomenul zorilor influențează uneori alegerea [8]. Nu există „cea mai bună” insulină universal. Cea potrivită pentru tine este cea care îți oferă cel mai bun control cu cele mai puține hipoglicemii.

Insulina ultrarapidă (aspart ultrarapidă, lispro-aabc) este o versiune îmbunătățită a analogilor rapizi. Apare în circulație în doar 4-5 minute și începe să acționeze cu aproximativ 5 minute mai devreme comparativ cu analogii clasici [4]. De fapt conține cam aceeași insulină, dar cu „aditivi”, care accelerează absorbția. Uneori poți să administrezi acest tip de insulină când începi să mănânci sau până la 20 de minute după începutul mesei (de evitat). Ai astfel o flexibilitate mai mare.

Este utilă în special pentru mesele cu carbohidrați simpli, care cresc rapid glicemia, pentru corecții ale hiperglicemiei sau când nu știi exact cât vei mânca [8]. Analogii ultrarapizi sunt ideali pentru a fi folosiți în pompele de insulină, unde răspunsul rapid îmbunătățește controlul postprandial (al glicemiei de după masă).

Da, poți schimba tipul de insulină, dar schimbarea trebuie făcută sub supraveghere medicală, cu monitorizare atentă [9]. Când schimbi, de exemplu, de la glargin U100 la glargin U300 doza de insulină va crește în general pentru a obține același efect. La trecerea de la analogi rapizi la ultrarapizi, dozele inițiale pot fi similare. Monitorizează glicemia mai frecvent (ideal cu senzor de glicemie sau, temporar, cu până la 7-10 teste pe zi) în primele două săptămâni după o astfel de schimbare.

Notează orice diferențe în controlul glicemic sau posibile reacții adverse. Schimbarea insulinei bazale necesită în general mai multă atenție deoarece afectează în special glicemiile din timpul nopții [5]. Păstrează un jurnal detaliat și comunică frecvent cu medicul tău.

Nu există o insulină „cea mai bună” pentru toți [5]. Alegerea optimă depinde de nevoile tale individuale, stilul de viață și răspunsul corpului tău. Pentru majoritatea pacienților cu diabet de tip 1, combinația de analogi moderni (ultrarapid + bazal de lungă durată) oferă cel mai bun control glicemic și calitate a vieții [8].

Ce contează cel mai mult este cum folosești insulina aleasă. Trebuie să ai un timing corect la mese, alegere precisă a dozei și ajustări frecvente. O persoană bine educată poate obține un control excelent chiar și cu insulină umană regular. Aceeași persoană s-ar descurca însă încă și mai bine cu un tratament modern. Cea mai bună insulină pentru tine este cea care îți permite să atingi țintele glicemice cu minimum de hipoglicemii și maximum de flexibilitate în viața zilnică.

Nu, insulina nu poate fi administrată oral, sub formă de pastile deoarece este o proteină, care este distrusă de sucurile digestive din stomac și intestin [10]. Au existat multe încercări de a crea insulină orală, dar protejarea moleculei și absorbția predictibilă rămân provocări majore. Cercetările continuă cu formulări speciale și diverse tehnologii de încapsulare.

Orice pastilă pentru diabet pe care o vezi la alți pacienți este pentru diabetul de tip 2 și nu poate conține insulină. Pastilele sunt medicamente care fie stimulează pancreasul să producă mai multă insulină (imposibil în tipul 1), fie îmbunătățesc sensibilitatea la insulină. Pentru diabetul de tip 1, opțiunile disponibile în general peste tot sunt injecțiile subcutanate sau pompele de insulină. Insulina inhalabilă există în SUA, dar deocamdată nu și în Europa [11].

Da, există două molecule cu administrare săptămânală, insulina icodec și insulina efsitora alfa. Amândouă au fost studiate și în DZ tip 1, alături de insulina rapidă de la mese, iar HbA1c obținută a fost aceeași comparativ cu o insulină bazală zilnică modernă [12] [13]. Câștigul evident este numărul de injecții bazale: una pe săptămână în loc de șapte.

În DZ tip 1 rezultatul nu este însă echivalent. În ambele studii hipoglicemiile semnificative au fost mai frecvente cu insulina săptămânală, iar hipoglicemia severă a apărut la 10% dintre participanți comparativ cu 3% [13]. Motivul ține de farmacologie: o doză greșită nu poate fi retrasă și își face efectul zile întregi. De aceea insulina săptămânală nu este deocamdată o opțiune bună în DZ tip 1, iar decizia se ia individual, cu echipa medicală.