Pourquoi compter les glucides dans le diabète de type 1

Les glucides (ou hydrates de carbone) sont l'une des trois sources d'énergie apportées par les aliments, avec les protéines et les graisses. Le groupe des glucides comprend les sucres, l'amidon et les fibres. On les trouve surtout dans les céréales et les produits céréaliers, les pommes de terre, les fruits, le lait, le yaourt, les légumineuses et les produits sucrés [1].

La digestion transforme les sucres et l'amidon en glucose, qui passe ensuite dans le sang. Les fibres font exception, car ton organisme n'a pas les enzymes nécessaires pour les dégrader. Elles n'entrent pas dans le calcul de la dose : si l'étiquette place les fibres en dehors du total des glucides, tu utilises ce total tel quel ; si elles y sont incluses, tu les soustrais. Quand tu comptes les glucides, tu comptes en fait la part de ce que tu manges qui deviendra par la suite du glucose pur [2].

Oui, et l'écart est important. Presque tout l'amidon et tous les sucres d'un repas finissent par devenir du glucose disponible dans le sang. Les protéines font monter la glycémie seulement en partie, lentement et surtout lorsque la portion est plus importante [3].

Les graisses ne se transforment pas en glucose. Elles ralentissent la vidange gastrique et réduisent pendant quelques heures la sensibilité à l'insuline. Il en résulte une montée retardée de la glycémie. Les glucides servent à établir la dose d'insuline du repas. Les graisses et les protéines influencent le moment de la montée glycémique et peuvent moduler la façon dont tu administres le bolus de repas, par exemple par un bolus mixte, comme le montre la figure ci-dessous [4].

Au stade 3 du DT1, les cellules bêta ne libèrent plus la quantité d'insuline dont tu as besoin lors d'un repas. C'est à toi de fixer la dose d'insuline à administrer, avant chaque repas. Le comptage des glucides transforme la quantité d'aliments du repas en un nombre que tu peux utiliser pour calculer la dose d'insuline de ce repas [5].

Chaque patient a un ratio insuline-glucides, c'est-à-dire les grammes de glucides couverts par une unité d'insuline rapide. Ce ratio peut être personnalisé, y compris par tranches horaires. Ainsi, la dose d'insuline suit le repas, au lieu que ce soit le repas qui s'adapte à une dose fixe. L'avantage pratique est la liberté de manger varié, à des heures différentes [6].

Le comptage des glucides est un outil, et non un traitement en soi. Il est utile lorsque quatre conditions sont réunies :

• le ratio insuline-glucides est correct ;
• l'estimation des glucides est proche de la réalité ;
• la dose d'insuline est calculée correctement ;
• le moment de l'administration est respecté [7] [8].

Le principal bénéfice est la prévisibilité. Tu sais à quoi t'attendre après un repas et tu as moins besoin de corriger ensuite des glycémies trop élevées 2-3 heures plus tard. Le comptage des glucides au quotidien ne peut toutefois pas compenser une insuline basale mal réglée, un ratio insuline-glucides inadapté ou des doses d'insuline oubliées [9].

Non. Compter veut dire mesurer, pas restreindre. Il n'existe pas de pourcentage idéal de glucides pour les patients atteints de diabète, et la quantité adaptée se détermine individuellement. Les repas apportant une grande quantité de glucides méritent d'être discutés plus attentivement avec le médecin [10]. La méthode du comptage des glucides a été créée pour remplacer les menus fixes et permettre une alimentation variée, tant sur le plan qualitatif que quantitatif.

La qualité reste importante, indépendamment de la quantité. Choisis des aliments aussi peu transformés que possible, riches en fibres. Réduire la quantité de glucides d'un repas reste une décision distincte, que tu prends avec le médecin. Même si tu réduis la portion d'un repas, le total des glucides de la journée peut rester celui qui te convient, si tu répartis la même quantité sur plusieurs repas plus petits [2].

Au-delà de la quantité, la vitesse à laquelle la glycémie monte après les différents types de glucides compte elle aussi. La quantité reste le facteur le plus important : 50 g de glucides font monter la glycémie nettement plus que 15 g, quel que soit l'aliment [3].

Cette vitesse dépend de la forme de l'aliment et de la composition du reste du repas. Les boissons sucrées et les jus de fruits font monter la glycémie le plus vite, car ils ne contiennent pas de fibres et quittent rapidement l'estomac. Les fibres, les graisses et les protéines du même repas ralentissent la montée glycémique due à une quantité donnée de glucides [4] [11].

L'indice glycémique compare les aliments glucidiques selon la montée de la glycémie qu'ils produisent, pour une même quantité standard de glucides. Un indice bas signifie une montée plus lente et un pic plus faible, ce qui est favorable dans le diabète de type 1 [11].

Dans le comptage des glucides, c'est la quantité totale qui prime et l'indice glycémique reste toujours secondaire. Il peut t'aider à mieux choisir entre des aliments qui semblent par ailleurs comparables et à fixer plus précisément le moment de l'injection [12]. La valeur de l'indice glycémique a été calculée pour un aliment consommé seul. Tu dois garder à l'esprit que cet aliment se comportera différemment dans un repas mixte [4].

Cela dépend du traitement. Bien que cette page fasse partie de la section sur le DT1, la question concerne un très grand nombre de personnes, car la majorité des patients atteints de diabète dans le monde ont un diabète de type 2 [13] [14]. Si tu utilises de l'insuline aux repas, la logique est la même que dans le DT1, et compter les glucides est donc très utile [15].

Si le médecin t'a recommandé des doses fixes d'insuline, c'est la régularité de l'alimentation qui compte davantage. Tu devrais alors consommer des quantités semblables d'un jour à l'autre, à des repas dont l'horaire est souvent fixé lui aussi. Lorsque la dose ajustée au repas est possible, elle est en général préférable à un schéma à doses fixes. Si tu suis un schéma à doses fixes, ne le modifie pas de ta propre initiative : parles-en avec le médecin pour savoir si ce schéma te convient. Si tu n'as pas de traitement par insuline, le comptage des glucides est moins important. Une simple estimation des portions est généralement largement suffisante [5].

Le principe du comptage des glucides s'apprend vite, en une seule séance ou en quelques séances au maximum. Tu apprends quels aliments contiennent des glucides, comment lire l'étiquette nutritionnelle et comment passer des grammes aux portions — par exemple, une tranche de pain de 30 g apporte environ 15 g de glucides, et une pomme de terre moyenne, environ 30 g. Le reste n'est que le temps que tu consacres à ce sujet dans ta vie quotidienne. En réalité, l'essentiel de l'apprentissage vient de la pratique de tous les jours [1].

La précision demande en revanche des mois de pratique, surtout pour les repas préparés à la maison, pour lesquels tu peux utiliser une balance de cuisine [16]. Avec le temps, tu t'en sortiras aussi au restaurant. L'éducation thérapeutique fonctionne mieux quand elle s'étale sur plusieurs mois et se poursuit par des séances de soutien répétées. Les estimations visuelles s'améliorent rapidement au début. À long terme, elles deviennent toutefois de moins en moins précises, parce que l'habitude prend la place de la pesée et que les petites erreurs s'accumulent avec le temps. Recalibrer, c'est revenir de temps en temps à la balance de cuisine pour comparer ton estimation à la mesure [17].

La personne la mieux placée pour t'apprendre le comptage des glucides est un diététicien ayant de l'expérience en diabétologie. Cet apprentissage fait toujours partie des programmes structurés d'éducation thérapeutique proposés dans les centres de référence en diabétologie. Dans ces centres, aux côtés du médecin, interviennent aussi des infirmiers, des psychologues et des éducateurs en diabète [5].

Le médecin qui te prescrit l'insuline fixe et ajuste aussi ton ratio insuline-glucides, y compris par tranches horaires. Les applications, les bases de données sur les aliments et l'estimation à partir de photos sont des aides supplémentaires [18]. Les séances individuelles et les séances de groupe fonctionnent aussi bien les unes que les autres, y compris celles menées en ligne (en mode synchrone ou asynchrone) [19].