Ratio insulina-carbohidratos (ICR)

El ratio insulina-carbohidratos (ICR) responde a la pregunta de cuántos gramos de carbohidratos cubre una unidad de insulina rápida [1]. Por ejemplo, un ratio de 10 significa que una unidad de insulina cubre diez gramos de carbohidratos. Este ratio permite calcular con más exactitud cuánta insulina se necesita para una comida, en función de su tamaño. Así, para 50g de carbohidratos con un ratio ICR de 10, se necesitan 5 unidades de insulina (sin corrección).

El ratio varía mucho de una persona a otra y, en la misma persona, entre los distintos momentos del día [2]. La mayoría de los pacientes necesitan más insulina por la mañana debido a las hormonas de contrarregulación (o de la pubertad si es el caso) [3]. La necesidad de insulina del mediodía es, en general, un 30-50% menor que la de la mañana. El ratio ICR correcto es el que devuelve la glucemia a las dos horas después de la comida al nivel inicial, sin riesgo de hipoglucemia [4].

Se cuentan los carbohidratos totales de la comida (leyendo etiquetas, pesando alimentos, usando tablas nutricionales o aplicaciones) y, después, se dividen entre el ratio insulina-carbohidratos [1]. Por ejemplo, para 60g de carbohidratos con un ratio ICR de 12, se calcula 60 / 12 = 5 unidades. Se redondea a la media unidad más cercana si se usa pluma o a 0,1 unidades si se dispone de una bomba de insulina.

También conviene tener en cuenta la glucemia previa a la comida. Si está por encima del objetivo, se añade una corrección. Si está por debajo del objetivo, se reduce un poco la dosis. Se consideran asimismo factores como la insulina activa, la actividad física planificada, la grasa y las proteínas de la comida (pueden necesitar un bolo extendido en la bomba), el alcohol consumido u otra afección aguda [5]. Con el tiempo se estiman rápidamente las dosis de las comidas, incluso sin cálculos extremadamente detallados.

Conviene empezar por la lectura de las etiquetas. Hay que buscar "carbohidratos totales", no "de los cuales azúcares" [6]. Para alimentos sin etiqueta, se pesa la porción y se usan tablas nutricionales o aplicaciones (MyFitnessPal, Foodvisor, Carbs&Cals). Para alimentos preparados en casa, se calculan los carbohidratos de cada ingrediente y se dividen entre el número de porciones. Más adelante se aprende a estimar visualmente las porciones de los alimentos usados con frecuencia.

También hay que prestar atención a la fibra. Si supera los 5g, se resta la mitad del total de carbohidratos. Para los restaurantes, muchas cadenas publican información nutricional en línea. Conviene aprender equivalencias útiles. Por ejemplo, una rebanada de pan tiene en general 15g de carbohidratos, una taza de leche 12g y una manzana mediana 20-25g. Hay que aceptar que la estimación no será perfecta [7]. Se apunta a una precisión de ±10g para las comidas habituales [8].

Sí, es normal y frecuente que el ratio difiera a lo largo del día [2]. La mayoría de las personas necesitan hasta un 50% más de insulina por gramo de carbohidrato en el desayuno (fenómeno del amanecer, hormonas de contrarregulación) [3]. El ratio ICR puede ser, por ejemplo, de 8 por la mañana, 12 al mediodía y 10 por la noche. Si las comidas son más grandes, algunas personas necesitan ratios diferentes para los carbohidratos simples frente a los complejos [9].

Para identificar los ratios propios, se prueba sistemáticamente la evolución de las glucemias después de una comida. Se toma una comida con carbohidratos conocidos cuando la glucemia de partida está en el objetivo y sin otras variables como deporte o estrés. Se mide la glucemia a una hora y a las dos horas después de la comida durante algunos días [4]. Si están por encima del objetivo, el ratio es demasiado grande. Si aparece hipoglucemia, es demasiado pequeño. Se ajusta en 1-2 puntos y se vuelve a probar durante algunos días.

El ratio es correcto si la glucemia a las dos horas después de la comida vuelve a ±30 mg/dl (1,7 mmol/L) respecto al valor de partida, sin hipoglucemia a las tres horas [4]. Para una prueba más precisa, conviene empezar con la glucemia en el objetivo, tomar una comida con carbohidratos bien calculados, sin grasas ni proteínas excesivas, evitar la actividad física durante las cuatro horas siguientes y no hacer correcciones en ese intervalo [5].

Se prueba cada momento del día por separado, repitiendo la prueba al menos tres veces para confirmarla [10]. Si la glucemia a las dos horas está constantemente por encima de 150 mg/dl (8,3 mmol/L), se reduce el ratio en un punto. Si hay tendencia a la hipoglucemia a las dos horas, se aumenta el ratio. Conviene documentarlo todo en un diario para detectar patrones. No se debe probar en días atípicos (enfermedad, estrés mayor, menstruación).

El ratio puede modificarse con el tiempo por varios motivos, como cambios de peso (la pérdida de peso mejora la sensibilidad a la insulina), el nivel de actividad física (el ejercicio físico regular aumenta la sensibilidad), la edad (la pubertad disminuye la sensibilidad), la duración de la diabetes (pérdida progresiva de las células beta residuales), los medicamentos concomitantes y los cambios hormonales [11].

La estación también puede tener influencia [12]. Algunos pacientes necesitan menos insulina en verano, cuando son más activos. El estrés crónico, la enfermedad o las infecciones disminuyen temporalmente la sensibilidad a la insulina. El embarazo modifica drásticamente la necesidad de insulina. Por eso conviene reevaluar los ratios cada tres meses o cuando se observan patrones consistentes de hiper o hipoglucemias posprandiales. Los ajustes son una parte normal del manejo de la diabetes mellitus.

MyFitnessPal tiene la mayor base de datos de alimentos, incluidos muchos platos tradicionales. Carbs&Cals ofrece fotografías con porciones para la estimación visual. Foodvisor usa IA para el reconocimiento fotográfico [13]. Se fotografía la comida y la aplicación estima los carbohidratos. mySugr y Diabetes:M integran el cálculo de carbohidratos con un diario de diabetes y una calculadora de bolo de insulina.

Para los restaurantes, las aplicaciones de las cadenas de comida rápida tienen información nutricional precisa. Yuka escanea códigos de barras y ofrece información instantánea. FatSecret tiene recetas con cálculo automático por porción. La mayoría de las aplicaciones permiten crear platos y recetas personalizados que se usan con frecuencia [14]. Conviene elegir la aplicación que se ajuste al estilo de cada uno. Algunos prefieren la simplicidad; otros quieren funciones avanzadas.

Lo ideal es pesar los alimentos importantes para mayor precisión, sobre todo al principio, cuando se aprenden las porciones [7]. Después de algunos meses, se podrá estimar visualmente las porciones usadas con frecuencia, con un error aceptable. Hay que pesar siempre los alimentos densos en carbohidratos, como pan, patatas, pasta, arroz y cereales [8]. Para las verduras con pocos carbohidratos (menos del 5%), la estimación visual es suficiente.

Conviene invertir en una báscula digital de cocina. Cuando se come fuera, se usa la experiencia acumulada con anterioridad para estimar los carbohidratos. Algunas personas prefieren tomar porciones estándar que han memorizado. No hay que obsesionarse con obtener una precisión perfecta. Un error de ±10g de carbohidratos es aceptable para la mayoría de las comidas [7].

Se usa como referencia la experiencia de casa con porciones similares [8]. La mayoría de los restaurantes sirven porciones estándar. Una porción de pizza tiene 30-40g, una hamburguesa 30-40g y una ración pequeña de patatas fritas 25-30g. Conviene pedir información nutricional en el restaurante, ya que muchos la tienen disponible. Para los platos complejos, se descomponen mentalmente en ingredientes y se estima cada uno.

Se aplica la regla "mejor más que menos". La infradosificación de insulina lleva a hiperglucemia prolongada; la sobredosificación se corrige más fácilmente, con algunos carbohidratos rápidos. Conviene fotografiar la comida como referencia futura. Hay que tener en cuenta que la comida de restaurante a menudo tiene azúcares adicionales, ocultos en salsas y aderezos [7]. Se mide la glucemia a las dos horas y se ajusta la estimación para la próxima vez que se coma algo similar [4].

Para los platos complejos, se descomponen en los ingredientes principales y se estiman los carbohidratos de cada uno [6]. Para la lasaña, se pueden considerar, por ejemplo, las láminas de pasta + la salsa bechamel + la salsa de tomate + el queso. Se ignoran los ingredientes con carbohidratos despreciables (el queso, la carne). Para las salsas, se pueden considerar 10g de carbohidratos por porción si tienen sabor dulce. Para las cremas, se consideran las verduras, la harina y la leche/nata. La grasa y las proteínas de los platos complejos pueden necesitar a veces insulina adicional [5].

Conviene crear una biblioteca personal de "recetas" en la aplicación, en la sección de platos frecuentes [14]. Cuando se cocina en casa, se calcula una sola vez para toda la bandeja y se divide entre el número de porciones. Para tartas o pasteles, se calculan los carbohidratos totales de la harina, el azúcar y la fruta y se dividen entre el número de porciones. Con el tiempo se desarrolla la intuición para las combinaciones frecuentes y ya no hace falta calcular desde cero cada vez.