L'eccesso di peso e il rischio di diabete di tipo 1

Sì, ma in modo più sfumato che nel diabete di tipo 2. Il diabete di tipo 1 è una malattia autoimmune, in cui il sistema immunitario distrugge le cellule beta del pancreas, e il peso non è la causa di questo attacco. Nonostante ciò, l'eccesso di peso agisce da acceleratore. Può influenzare sia il momento in cui compare l'autoimmunità sia la velocità con cui la malattia progredisce poi verso la forma clinica [1].

Il peso interviene quindi in due momenti diversi. Prima, nel bambino all'inizio del processo autoimmune, con un solo autoanticorpo. Qui l'eccesso di peso può, a certe condizioni, aumentare il rischio di sviluppare due o più autoanticorpi. Nel bambino che ha già più autoanticorpi (stadio 1), l'eccesso di peso affretta il passaggio attraverso gli stadi della malattia. Il bambino passa dallo stadio 1 allo stadio 2 e poi al diabete clinicamente manifesto. Di tutti i fattori che influenzano questa malattia, il peso è tra i pochi che possiamo, almeno in teoria, modificare.

Nel bambino che ha già un solo autoanticorpo insulare, un eccesso di peso oltre l'85° percentile si associa a un rischio aumentato di progredire verso più autoanticorpi insulari. L'85° percentile è la soglia che definisce il sovrappeso nei bambini. La presenza di più autoanticorpi insulari significa autoimmunità insulare confermata. L'associazione compare in assenza dei geni HLA (antigene leucocitario umano) di rischio. Questi dati vengono dalla coorte TrialNet e riguardano bambini di oltre 9 anni con un solo autoanticorpo e senza geni HLA ad alto rischio. In loro l'eccesso di peso aumentava questo rischio di oltre sette volte. È un'entità paragonabile a quella portata dagli stessi geni HLA di rischio.

In pratica, in questi bambini il peso “pesa” quanto la genetica [2]. È però essenziale capire che questo effetto compare solo nei bambini che non portano i geni HLA di rischio. In presenza dei geni HLA di rischio, l'eccesso di peso non aggiunge altro rischio di comparsa dell'autoimmunità. L'eccesso di peso conta di più proprio dove la genetica ti protegge. Quando i geni di rischio mancano, il fattore metabolico prende in un certo senso il testimone.

La spiegazione sta nel modo in cui i fattori di rischio si combinano. I geni HLA di rischio sono un “motore” potente dell'autoimmunità. Quando sono presenti, spingono il rischio così in alto che un fattore più lieve, come l'eccesso di peso, non ha più nulla di significativo da aggiungere. Il rischio raggiunge un tetto.

Al contrario, nei bambini senza geni HLA di rischio questo “motore” genetico manca, e il rischio di fondo è più basso. Qui l'eccesso di peso diventa il fattore che può fare la differenza e far pendere la bilancia verso l'autoimmunità insulare confermata (il passaggio da un solo autoanticorpo a più autoanticorpi). È questa la ragione per cui gli studi osservano l'effetto del peso sulla comparsa dell'autoimmunità proprio nel sottogruppo geneticamente protetto. È un esempio chiaro di interazione tra genetica e metabolismo.

L'ipotesi dell'acceleratore è stata proposta da Terence Wilkin nel 2001 e fornisce il quadro con cui comprendiamo il ruolo del peso nella comparsa del diabete di tipo 1. Descrive tre “acceleratori” che premono, contemporaneamente, sulla stessa cellula beta e la spingono verso la morte (chiamata anche apoptosi). Sono la velocità di apoptosi determinata geneticamente, l'autoimmunità (l'attacco immunitario alla cellula beta) e l'insulino-resistenza, legata all'obesità e alla vita sedentaria.

La novità di questa ipotesi è che l'insulino-resistenza, che di solito associamo al diabete di tipo 2, viene collocata direttamente nel meccanismo con cui compare il diabete di tipo 1. Una volta comparsa l'autoimmunità (2+ autoanticorpi), l'eccesso di peso accelera la perdita delle cellule beta su qualsiasi sfondo genetico e rappresenta un legame comune tra i due tipi di diabete [3].

Il meccanismo è, in sostanza, metabolico. L'eccesso di peso genera insulino-resistenza, cioè uno stato in cui i tessuti rispondono più debolmente all'insulina. Per mantenere normale la glicemia, l'organismo richiede più insulina, e le cellule beta sono costrette a fare “gli straordinari”, aumentando la loro produzione. Il problema è che, nel diabete di tipo 1, queste cellule beta sono già assediate dal sistema immunitario. Una cellula che lavora troppo e allo stesso tempo è sotto attacco cede più in fretta.

Quando le cellule beta sono costrette a secernere di più, espongono sulla loro superficie più frammenti delle proprie proteine (antigeni). Questo le rende più facili da riconoscere per il sistema immunitario. Il risultato netto è un declino funzionale accelerato della massa beta-cellulare e un esordio clinico del diabete più precoce [4]. La destinazione resta la stessa, ma i bambini con eccesso di peso attraversano gli stadi presintomatici più in fretta di quelli di peso normale.

No. L'effetto non è uniforme. Guardando all'intera popolazione dei bambini a rischio, l'associazione tra peso e comparsa dell'autoimmunità può diventare debole o persino statisticamente non significativa. Il segnale forte che stimola la comparsa dell'autoimmunità compare in un sottogruppo specifico. Questo sottogruppo è costituito da bambini di oltre 9 anni, senza geni HLA ad alto rischio [2]. Sono esattamente i bambini in cui, in assenza di un potente motore genetico, il fattore metabolico diventa decisivo. Finora si è parlato della comparsa dell'autoimmunità.

La velocità con cui la malattia passa da uno stadio all'altro è però influenzata dal peso in tutti i bambini. L'indice di massa corporea si calcola dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell'altezza in metri, e la sua unità è il chilogrammo per metro quadrato. Un indice persistentemente elevato si associa a un rischio di progressione dallo stadio 1 allo stadio 3 più alto di circa il 63%. Per ogni chilogrammo per metro quadrato di eccesso di peso cumulativo (cioè sommato su tutti gli anni in cui l'indice è stato sopra la soglia normale per l'età), il rischio aumentava di circa il 6%, indipendentemente dalla presenza o meno dei geni HLA di rischio [1]. La soglia a partire dalla quale il peso diventa rischioso per la progressione è più bassa nei bambini sotto i 12 anni. Nelle bambine l'effetto può comparire ancora prima che un bambino sia ufficialmente considerato sovrappeso. In altre parole, l'effetto dannoso del peso può iniziare prima che l'etichetta di “sovrappeso” si applichi formalmente.

Prima di tutto va garantita l'individuazione precoce del diabete di tipo 1, cioè nello stadio 1. I bambini a rischio (quelli che hanno parenti di primo grado con diabete di tipo 1 o un rischio genetico aumentato) dovrebbero essere testati per la presenza degli autoanticorpi insulari. Quelli con due o più autoanticorpi positivi dovrebbero essere approfonditi per vedere se i loro valori glicemici sono normali o no. Il diabete di tipo 1 può così essere riconosciuto molto prima della comparsa dei sintomi [5]. Segue poi il mantenimento di un peso sano, come misura di supporto, con un beneficio massimo in teoria nei bambini senza geni HLA ad alto rischio.

Nei bambini, “peso sano” non significa dieta dimagrante: limitare da soli l'alimentazione di un bambino può compromettere la crescita e portare a un rapporto difficile con il cibo, quindi qualsiasi cambiamento della dieta va discusso prima con il medico. I bambini con diabete di tipo 1 che si trovano negli stadi presintomatici andrebbero indirizzati a un centro con esperienza nel trattamento del diabete di tipo 1. In un bambino di oltre 8 anni con stadio 2 confermato, è utile discutere in un centro specializzato le terapie che modificano la malattia, come il teplizumab. Il medico di famiglia o il pediatra non decide tutto, ma è chi apre la porta a queste opzioni [6].