La mortalità nel diabete di tipo 1

Sì, il diabete di tipo 1 aumenta il rischio di morte rispetto alla popolazione generale. I pazienti con diabete di tipo 1 hanno un rischio di morte fino a tre volte più alto rispetto alle persone senza diabete. Questo rischio varia molto con l'età, la durata della malattia e la qualità del controllo glicemico. Uno studio finlandese pubblicato nel 2024 ha riportato un rischio di morte superiore dell'84% rispetto alla popolazione generale. L'eccesso di rischio di morte legato al diabete di tipo 1 è massimo nella fascia 30–49 anni [1].

I principali fattori che contribuiscono a questo aumento del rischio di morte sono le malattie cardiovascolari, la malattia renale cronica, la chetoacidosi diabetica e l'ipoglicemia grave. La buona notizia è che la mortalità è diminuita in modo significativo negli ultimi decenni grazie a trattamenti migliori, al monitoraggio continuo del glucosio e alla gestione dei fattori di rischio cardiovascolare [2].

L'aspettativa di vita è una media statistica, non una previsione individuale: indica quanti anni restano in media da vivere a una persona di una data età. Nel diabete di tipo 1 varia molto in base al Paese, all'accesso al trattamento moderno e alla qualità dell'assistenza medica. L'aspettativa di vita stimata per un bambino di 10 anni con diagnosi recente di diabete di tipo 1 varia enormemente, andando da 6 a 66 anni aggiuntivi, a seconda del Paese di residenza [3].

Nei Paesi ad alto reddito, dove l'accesso a insulina, monitoraggio ed educazione terapeutica è buono, l'aspettativa di vita si avvicina a quella della popolazione generale [4]. Nei Paesi a reddito basso e medio, però, l'accesso al trattamento è molto ritardato. Per questo, a livello globale, si stima che circa una persona su 15 con nuova diagnosi di diabete di tipo 1 muoia al momento dell'esordio [3]. Il fattore determinante per migliorare questa situazione è un accesso equo al trattamento moderno della malattia.

I predittori più importanti di mortalità nel diabete di tipo 1 sono:

• la malattia renale cronica, soprattutto in stadio terminale;
• le malattie cardiovascolari;
• i disturbi mentali e del comportamento;
• il piede diabetico;
• un colesterolo LDL elevato, cioè la frazione di colesterolo che si deposita nelle pareti delle arterie;
• valori di HbA1c superiori all'8% (64 mmol/mol) [1] [5].

Inoltre l'ipertensione arteriosa non trattata, il fumo e la vita sedentaria contribuiscono all'aumento del rischio di morte. Anche la rigidità arteriosa (la perdita di elasticità delle pareti delle arterie) è un predittore indipendente di mortalità nel diabete di tipo 1 [6]. Si dice indipendente perché prevede il rischio di morte anche dopo aver tenuto conto degli altri fattori. È essenziale che ogni fattore di rischio venga individuato e trattato precocemente, perché il loro effetto è cumulativo. La combinazione di un controllo glicemico scarso con la malattia renale cronica o con la malattia cardiovascolare moltiplica il rischio.

L'emoglobina glicata (HbA1c) ha un ruolo essenziale nel ridurre la mortalità a lungo termine nel diabete di tipo 1. Un periodo di controllo glicemico intensivo produce benefici che si mantengono per decenni, anche se quel livello di controllo peggiora in seguito. Questo fenomeno si chiama “memoria metabolica” [7]. Nei primi 5–10 anni dopo l'esordio, un'HbA1c più bassa comporta un rischio significativamente minore di complicanze cardiovascolari e renali e di morte. Il beneficio si mantiene anche dopo 30 anni, benché nel frattempo il controllo glicemico si sia allentato.

Un'HbA1c superiore all'8% (64 mmol/mol) si associa a un aumento del 27% del rischio di morte [1]. La linea guida ADA raccomanda un obiettivo di HbA1c inferiore al 7% (53 mmol/mol) per la maggior parte degli adulti con diabete di tipo 1, al di fuori della gravidanza [8]. Per gli adulti anziani ma in buona salute, un obiettivo inferiore al 7,0–7,5% (53–58 mmol/mol) è ragionevole per ridurre complicanze e mortalità. È importante che l'HbA1c venga abbassata senza aumentare la frequenza delle ipoglicemie gravi. Ecco perché contano tanto i sistemi di monitoraggio continuo del glucosio e i microinfusori intelligenti.

L'obesità è un problema sempre più comune nelle persone con diabete di tipo 1 e ha un impatto negativo sulla mortalità. L'obesità nel diabete di tipo 1 ha sia le cause classiche sia quelle legate al trattamento insulinico. L'associazione tra obesità e diabete di tipo 1 viene a volte chiamata “doppio diabete”. Il nome riflette la sovrapposizione tra la carenza di insulina tipica del tipo 1 e l'insulino-resistenza caratteristica del tipo 2 [9].

L'obesità peggiora il controllo glicemico aumentando l'insulino-resistenza, il che aumenta il fabbisogno di insulina e di conseguenza il rischio di ipoglicemia. Inoltre l'obesità accelera la comparsa e la progressione delle complicanze cardiovascolari, che sono la principale causa di morte nel diabete di tipo 1 [10].

Le principali cause di morte nelle persone con diabete di tipo 1 sono:

• le malattie cardiovascolari (infarto miocardico, ictus, insufficienza cardiaca);
• la malattia renale cronica;
• la chetoacidosi diabetica;
• l'ipoglicemia grave;
• il cancro.

Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte. Il peso relativo di ciascuna causa dipende dall'età, dalla durata della malattia e dal contesto socioeconomico [2] [11].

Una causa importante ma spesso sottovalutata è quella dei disturbi mentali e del comportamento, che comprendono depressione, disturbi del comportamento alimentare e rischio di suicidio. I segni che richiedono aiuto immediato e che cosa fare in quel caso sono nell'avvertenza medica. La chetoacidosi diabetica resta una causa di morte prevenibile, con impatto particolare nei Paesi con accesso limitato all'insulina o alla gestione specializzata all'esordio della malattia. L'ipoglicemia grave contribuisce alla mortalità sia direttamente (con aritmie cardiache o danno cerebrale) sia indirettamente (con incidenti) [1].

La chetoacidosi diabetica (DKA) resta una causa importante di mortalità nel diabete di tipo 1, anche se la frequenza dei decessi per DKA è diminuita molto nei Paesi con buoni sistemi sanitari. La DKA si verifica in circa 5 pazienti su 100 ogni anno, con ampie variazioni tra le diverse regioni del mondo. La mortalità intraospedaliera durante un episodio di DKA è di circa lo 0,2% per il diabete di tipo 1 [12].

Un aspetto critico è la mortalità dopo la dimissione. La mortalità nel primo anno dopo un episodio di DKA è 13 volte più alta rispetto a persone della stessa età nella popolazione generale [13]. Questo dimostra che la DKA è un marcatore molto importante di vulnerabilità. Nei Paesi a reddito basso e medio la mortalità per DKA è molto più alta a causa della diagnosi ritardata e dell'accesso limitato al trattamento. Inoltre, il 25–50% dei casi di diabete di tipo 1 viene diagnosticato nel contesto di una DKA che mette in pericolo la vita, in alcuni casi purtroppo con esito fatale [3]. Se compaiono vomito, difficoltà a respirare o sonnolenza, vai subito al pronto soccorso.

La morte per ipoglicemia grave è una complicanza rara ma seria del diabete di tipo 1. Contribuisce a circa il 4–10% di tutti i decessi nei pazienti con diabete di tipo 1 [14]. L'ipoglicemia grave può causare la morte con aritmie cardiache (soprattutto con l'allungamento dell'intervallo QT, un'alterazione dell'elettrocardiogramma che favorisce ritmi pericolosi), convulsioni, edema cerebrale o incidenti (cadute, incidenti stradali). Ipoglicemia grave significa che la persona non riesce più ad aiutarsi da sola e ha bisogno dell'aiuto di qualcun altro per riprendersi. Se si verifica una perdita di coscienza o una convulsione, chiama subito un'ambulanza. Un'ipoglicemia grave ricorrente è un'indicazione assoluta a modificare il regime terapeutico.

Le persone anziane con diabete di tipo 1 hanno un rischio maggiore di ipoglicemia grave. Il monitoraggio continuo del glucosio negli anziani con diabete di tipo 1 ha individuato un gran numero di episodi ipoglicemici, molti dei quali non riconosciuti clinicamente. Due tecnologie hanno ridotto in modo significativo la frequenza dell'ipoglicemia grave e i rischi associati: i sistemi di monitoraggio continuo del glucosio con allarmi e i microinfusori con sospensione predittiva in caso di glicemia bassa. I sistemi ad ansa chiusa proteggono ancora meglio.

La malattia renale cronica (MRC) è uno dei predittori più forti di mortalità nel diabete di tipo 1. La MRC è definita dall'aumento dell'escrezione urinaria di albumina (una proteina che arriva nelle urine quando il filtro del rene si deteriora) e dal calo della velocità di filtrazione glomerulare (quanto sangue filtrano i reni in un minuto). Questa combinazione triplica il rischio di morte [15]. In qualsiasi stadio della MRC, il rischio di morte è molto maggiore rispetto al rischio di arrivare alla dialisi.

La MRC accelera la mortalità attraverso:

• il peggioramento della malattia cardiovascolare (la principale causa di morte);
• gravi disturbi elettrolitici;
• il contributo ad anemia e malnutrizione;
• la riduzione delle opzioni terapeutiche disponibili per qualsiasi malattia.

In tutte le persone con diabete di tipo 1 si raccomanda uno screening annuale dell'escrezione urinaria di albumina e della velocità di filtrazione glomerulare, a partire da 5 anni dopo la diagnosi [8] [15].

La morte improvvisa e inspiegata nel letto (nota in letteratura medica come sindrome “dead-in-bed”) è un'entità clinica rara. Descrive giovani con diabete di tipo 1 trovati morti nel letto, senza una causa evidente di morte all'autopsia. Questa sindrome è stata descritta per la prima volta negli anni Novanta. Il meccanismo esatto non è del tutto chiarito, ma la ricerca suggerisce che un'ipoglicemia notturna grave possa innescare aritmie cardiache fatali, soprattutto in pazienti con neuropatia autonomica cardiaca (danno ai nervi che regolano automaticamente il ritmo del cuore) [16].

L'ipoglicemia allunga l'intervallo QT sull'elettrocardiogramma e abbassa la soglia per le aritmie ventricolari, il che potrebbe spiegare l'arresto cardiaco durante il sonno. La frequenza di questa sindrome è diminuita con l'adozione su larga scala del monitoraggio continuo del glucosio con allarmi di ipoglicemia e dei microinfusori intelligenti.

Sì, ci sono differenze significative di mortalità tra i sessi nel diabete di tipo 1, e le donne sono colpite in modo sproporzionato. Nella popolazione generale, le donne prima della menopausa hanno un rischio cardiovascolare più basso rispetto agli uomini. Nel diabete di tipo 1, benché la mortalità assoluta resti più alta negli uomini, la differenza tra uomini e donne si riduce molto. Le donne con diabete di tipo 1 hanno un eccesso di mortalità per tutte le cause rispetto alle donne della popolazione generale. Questo eccesso è del 40% maggiore rispetto a quello registrato dagli uomini con diabete di tipo 1 rispetto agli uomini della popolazione generale [17].

In altre parole, il diabete di tipo 1 elimina l'effetto protettivo cardiovascolare associato al sesso femminile. Tra le spiegazioni possibili ci sono differenze nella gestione dei fattori di rischio cardiovascolare e varie influenze ormonali.

Sì, la mortalità nel diabete di tipo 1 varia in modo drammatico tra continenti e regioni del mondo. L'aspettativa di vita stimata per un bambino di 10 anni con diagnosi di diabete di tipo 1 va da 6 anni aggiuntivi in alcuni Paesi a basso reddito a 66 anni aggiuntivi nei Paesi ad alto reddito. Questa differenza di 60 anni riflette profonde disuguaglianze nell'accesso a insulina, dispositivi di monitoraggio, educazione terapeutica e sistemi sanitari funzionanti [3].

Nord America, Europa occidentale e Australia (oltre alla Nuova Zelanda) hanno le quote più alte di persone con diabete di tipo 1 che superano i 65 anni. Nell'Europa orientale la mortalità associata al diabete di tipo 1 è più alta che nell'Europa occidentale, ma nettamente più bassa che nell'Africa subsahariana, nelle isole del Pacifico (Oceania) o nei Caraibi.

In Mozambico (Africa), l'aspettativa di vita di un bambino con diabete di tipo 1 di una zona rurale può essere di appena 7 mesi. Nella Repubblica Centrafricana, in Ciad, Guinea-Bissau, Gambia, Niger e Burkina Faso, tutti nell'Africa subsahariana, una percentuale trascurabile di tutte le persone con diabete di tipo 1 arriva ai 60 anni [3].

I risultati migliori al mondo per la sopravvivenza dei pazienti con diabete di tipo 1 si trovano in Finlandia, Svezia, Norvegia, Danimarca, Germania, Italia, Paesi Bassi, Francia, USA, Canada, Australia, Nuova Zelanda e Giappone. Il Giappone spicca con la quota più alta al mondo di pazienti con diabete di tipo 1 oltre i 60 anni. Due cose lo spiegano: un'ottima sopravvivenza e una bassa incidenza nei bambini. Gli Stati Uniti presentano disuguaglianze significative legate a razza, reddito e copertura assicurativa sanitaria [3].

I pazienti afroamericani o ispanici con diabete di tipo 1 hanno un rischio di morte significativamente più alto rispetto ai caucasici. Questa differenza è in gran parte attribuita a disuguaglianze sociali ed economiche, all'accesso limitato a cure di qualità, a differenze nell'aderenza al trattamento e a una maggiore prevalenza di fattori di rischio cardiovascolare tra le minoranze etniche [18].

I giovani afroamericani e i nativi americani con diabete di tipo 1 hanno livelli di HbA1c significativamente più alti rispetto ai caucasici. Un controllo glicemico inadeguato a lungo termine aumenta poi la mortalità attraverso le complicanze cardiovascolari e renali.

No, la mortalità nel diabete di tipo 1 sta calando a livello globale, ma la velocità del calo varia molto tra i diversi Paesi e le diverse popolazioni. Nei pazienti con diabete di tipo 1 la mortalità cala in genere del 2,1–5,8% all'anno. L'eccesso di mortalità del diabete di tipo 1 rispetto alla popolazione generale è diminuito in modo significativo in Danimarca, Scozia e Spagna, ma è rimasto relativamente stabile in Australia, Lettonia e USA [2] [19].

La mortalità cala molto più rapidamente nei Paesi sviluppati rispetto a quelli in via di sviluppo. Il calo della mortalità è uno dei fattori che spingono in alto la prevalenza globale del diabete di tipo 1. La prevalenza è passata da 8,4 milioni nel 2021 a 9,5 milioni nel 2025, con un aumento del 13% [3]. Nei Paesi a basso reddito, però, la mortalità resta inaccettabilmente alta.