📘 Mortalidade diabetes tipo 1: causas e esperança de vida

Sim, a diabetes tipo 1 aumenta o risco de mortalidade em comparação com a população geral. Os pacientes com diabetes tipo 1 têm um risco de morte até três vezes maior em comparação com pessoas sem diabetes, variando significativamente em função da idade, da duração da doença e da qualidade do controlo glicémico. Um estudo finlandês publicado em 2024 reportou um risco de morte 84 % maior em comparação com a população geral. O excesso de risco de morte trazido pela DM1 é mais elevado no grupo etário dos 30 aos 49 anos [1].

Os principais fatores que contribuem para este risco aumentado de morte são as doenças cardiovasculares, a doença renal crónica, a cetoacidose diabética e a hipoglicemia severa. A boa notícia é que a mortalidade diminuiu significativamente nas últimas décadas graças à melhoria do tratamento, à monitorização contínua da glicose e à gestão dos fatores de risco cardiovascular [2].

A esperança de vida significa quantos anos te restam para viver a partir de agora. Na diabetes tipo 1, varia consideravelmente em função do país, do acesso ao tratamento moderno e da qualidade dos cuidados médicos. A esperança de vida estimada para uma criança de 10 anos recém-diagnosticada com DM1 varia enormemente, entre 6 e 66 anos adicionais, dependendo do país em que vive [3]. Nos países de rendimentos elevados, onde o acesso à insulina, à monitorização e à educação terapêutica é bom, a esperança de vida aproxima-se da população geral [4].

No entanto, a nível mundial, estima-se que aproximadamente um em cada 15 recém-diagnosticados com DM1 falecerá no momento do diagnóstico devido ao atraso no acesso ao tratamento, especialmente nos países de rendimentos baixos e médios [3]. O fator determinante para melhorar esta situação é o acesso igualitário ao tratamento moderno da doença.

Os preditores mais importantes da mortalidade na diabetes tipo 1 são a doença renal crónica (especialmente em estadio terminal), as doenças cardiovasculares, as perturbações mentais e do comportamento, o pé diabético, o colesterol LDL elevado e valores de HbA1c superiores a 8 % (64 mmol/mol) [1, 5].

Adicionalmente, a hipertensão arterial não tratada, o tabagismo e o sedentarismo contribuem para o risco aumentado de mortalidade. A rigidez arterial é também um preditor independente da mortalidade na diabetes tipo 1 [6]. É essencial que cada fator de risco seja identificado e tratado precocemente, pois o seu efeito é cumulativo. A combinação de um controlo glicémico deficiente e a doença renal crónica ou cardiovascular multiplica o risco.

A hemoglobina glicada (HbA1c) desempenha um papel essencial na redução da mortalidade a longo prazo na diabetes tipo 1. Um período de controlo glicémico intensivo produz benefícios que se mantêm durante décadas, mesmo que esse nível de controlo se deteriore posteriormente. Este fenómeno é chamado de « memória metabólica » [7]. Um valor de HbA1c mais baixo nos primeiros 5 a 10 anos após o diagnóstico, seguido de um relaxamento do controlo metabólico, confere um risco significativamente menor de complicações cardiovasculares, renais e de morte, mesmo 30 anos depois.

Uma HbA1c superior a 8 % (64 mmol/mol) está associada a um aumento de 27 % do risco de mortalidade [1]. As orientações da ADA recomendam um objetivo de HbA1c inferior a 7 % (53 mmol/mol) para a maioria dos adultos com diabetes tipo 1, fora da gravidez [8]. Para adultos saudáveis mas mais velhos, um objetivo inferior a 7,0-7,5 % (53-58 mmol/mol) é razoável para reduzir as complicações e a mortalidade. É importante que a redução da HbA1c seja alcançada sem aumentar a frequência das hipoglicemias severas, razão pela qual a utilização de sistemas de monitorização contínua da glicose e de bombas de insulina inteligentes é muito importante.

A obesidade é um problema cada vez mais frequente nas pessoas com diabetes tipo 1 e tem um impacto negativo na mortalidade. A obesidade na diabetes tipo 1 tem tanto causas clássicas como fatores relacionados com o tratamento com insulina. A associação da obesidade com a diabetes tipo 1 é por vezes chamada de « diabetes dupla » porque combina o défice de insulina específico do tipo 1 com a resistência à insulina característica do tipo 2 [9].

A obesidade agrava o controlo glicémico ao aumentar a resistência à insulina, o que aumenta as necessidades de insulina e consequentemente o risco de hipoglicemia. Além disso, a obesidade acelera o aparecimento e a progressão das complicações cardiovasculares, que são a principal causa de morte na diabetes tipo 1 [10].

As principais causas de morte nas pessoas com diabetes tipo 1 são as doenças cardiovasculares (enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca), a doença renal crónica, a cetoacidose diabética, a hipoglicemia severa e o cancro. As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte. A proporção relativa de cada causa depende da idade, da duração da doença e do contexto socioeconómico [2, 11].

Uma causa importante mas frequentemente subestimada é representada pelas perturbações mentais e do comportamento, que incluem a depressão, as perturbações alimentares e o risco suicida. A cetoacidose diabética continua a ser uma causa evitável de morte, com impacto especial nos países com acesso limitado à insulina ou ao tratamento especializado no início da doença. A hipoglicemia severa contribui para a mortalidade tanto diretamente (por arritmias cardíacas ou lesões cerebrais) como indiretamente (por acidentes) [1].

A cetoacidose diabética (CAD) continua a ser uma causa importante de mortalidade na diabetes tipo 1, embora a frequência de morte por CAD tenha diminuído significativamente nos países com bons sistemas de saúde. A CAD ocorre em aproximadamente cinco pacientes em cada 100 por ano, com amplas variações segundo as diferentes regiões do mundo. A mortalidade intra-hospitalar durante um episódio de CAD é de aproximadamente 0,2 % para a diabetes tipo 1 [12].

Um aspeto crítico é a mortalidade após a alta. A mortalidade a um ano após um episódio de CAD, ajustada pela idade, é 13 vezes maior do que na população geral [13], o que sugere que a CAD é um marcador de vulnerabilidade muito importante. Nos países de rendimentos baixos e médios, a mortalidade por CAD é muito maior devido ao diagnóstico tardio e ao acesso limitado ao tratamento. Além disso, 25 a 50 % dos casos de diabetes tipo 1 são diagnosticados no contexto de uma CAD ameaçadora da vida, alguns casos terminando infelizmente em morte [3].

A morte por hipoglicemia severa é uma complicação rara mas grave da diabetes tipo 1. Contribui para aproximadamente 4 a 10 % do total de mortes nos pacientes com DM1 [14]. A hipoglicemia severa pode causar morte por arritmias cardíacas (especialmente prolongamento do intervalo QT), convulsões, edema cerebral ou acidentes (quedas, acidentes rodoviários). A repetição das hipoglicemias severas é uma indicação absoluta para modificar o esquema terapêutico.

As pessoas idosas com diabetes tipo 1 apresentam um risco maior de hipoglicemia severa. A monitorização contínua da glicose em adultos idosos com diabetes tipo 1 identificou um grande número de episódios hipoglicémicos, muitos deles não detetados clinicamente. A utilização de sistemas de monitorização contínua da glicose com alarmes e de bombas de insulina com suspensão preditiva em caso de hipoglicemia (ou melhor ainda em circuito fechado) reduziu significativamente a frequência das hipoglicemias severas e os riscos associados.

A doença renal crónica (DRC) é um dos preditores mais potentes da mortalidade na diabetes tipo 1. A DRC, definida pela combinação da taxa de excreção urinária de albumina e da diminuição da taxa de filtração glomerular, triplica o risco de morte [15]. Em qualquer estadio da DRC, o risco de morte é muito maior do que o risco de chegar à diálise.

A DRC acelera a mortalidade ao agravar as doenças cardiovasculares (principal causa de morte), através de distúrbios eletrolíticos severos, contribuindo para a anemia e a malnutrição e reduzindo as opções terapêuticas disponíveis para qualquer doença. Recomenda-se o rastreio anual da excreção urinária de albumina e da taxa de filtração glomerular em todas as pessoas com diabetes tipo 1, a partir de cinco anos após o diagnóstico [8, 15].

O síndrome « dead-in-bed » (morte súbita inexplicável na cama) é uma entidade clínica rara, descrita em pessoas jovens com diabetes tipo 1, que são encontradas falecidas na cama sem uma causa evidente de morte na autópsia. Este síndrome foi descrito pela primeira vez nos anos 90. O mecanismo exato não está completamente elucidado, mas as investigações sugerem que uma hipoglicemia noturna severa pode desencadear arritmias cardíacas fatais, especialmente em pacientes com neuropatia autonómica cardíaca [16].

A hipoglicemia prolonga o intervalo QT no eletrocardiograma e reduz o limiar para arritmias ventriculares, o que poderia explicar uma paragem cardíaca durante o sono. A frequência deste síndrome reduziu-se com a adoção em larga escala da monitorização contínua da glicose com alarmes para hipoglicemia e das bombas de insulina inteligentes.

Sim, existem diferenças significativas de mortalidade entre sexos na diabetes tipo 1, e as mulheres são afetadas de forma desproporcionada. Na população geral, as mulheres em pré-menopausa têm um risco cardiovascular menor em comparação com os homens. Na DM1, embora a mortalidade absoluta permaneça maior nos homens, a diferença entre homens e mulheres diminui consideravelmente. Em comparação com as mulheres da população geral, as pacientes com DM1 apresentam um excesso de mortalidade por todas as causas 40 % maior em comparação com o excesso experimentado pelos homens com DM1 em relação aos homens da população geral [17].

Por outras palavras, a diabetes tipo 1 elimina o efeito protetor cardiovascular associado ao sexo feminino. As possíveis explicações incluem diferenças na gestão dos fatores de risco cardiovascular e diversas influências hormonais.

Sim, a mortalidade na diabetes tipo 1 varia dramaticamente entre continentes e regiões do mundo. A esperança de vida estimada para uma criança de 10 anos diagnosticada com diabetes tipo 1 varia entre 6 anos adicionais em certos países de baixos rendimentos e 66 anos adicionais nos países de rendimentos elevados. Esta diferença de 60 anos reflete as profundas desigualdades no acesso à insulina, dispositivos de monitorização, educação terapêutica e sistemas de saúde funcionais [3].

A América do Norte, a Europa Ocidental e a Austrália (assim como a Nova Zelândia) têm as proporções mais elevadas de pessoas com diabetes tipo 1 que atingem os 65 anos. Na Europa de Leste, a mortalidade associada à DM1 é maior do que na Europa Ocidental, mas significativamente menor do que na África subsaariana, nas ilhas do Pacífico (Oceânia) ou nas Caraíbas.

Em Moçambique (África), a esperança de vida de uma criança com diabetes tipo 1 do meio rural pode ser de apenas 7 meses. Na República Centro-Africana, Chade, Guiné-Bissau, Gâmbia, Níger e Burquina Faso, todos na África subsaariana, uma percentagem ínfima do total de pessoas com diabetes tipo 1 atingem os 60 anos [3].

Os melhores resultados do mundo em termos de sobrevivência de pacientes com diabetes tipo 1 são obtidos na Finlândia, Suécia, Noruega, Dinamarca, Alemanha, Itália, Países Baixos, França, EUA, Canadá, Austrália, Nova Zelândia e Japão. O Japão apresenta como particularidade a maior proporção de pacientes com DM1 com mais de 60 anos no mundo, explicada tanto pela excelente sobrevivência como pela baixa incidência em crianças. Os Estados Unidos têm grandes desigualdades relacionadas com a raça, os rendimentos e a cobertura de seguros de saúde [3].

Os pacientes afro-americanos ou hispânicos com DM1 têm um risco de morte significativamente maior em comparação com os caucasianos. Esta diferença é em grande parte atribuída às desigualdades sociais e económicas, ao acesso limitado a cuidados médicos de qualidade, às diferenças na adesão ao tratamento e à maior prevalência dos fatores de risco cardiovascular entre as minorias étnicas [18].

Os jovens afro-americanos e os nativos americanos com diabetes tipo 1 têm níveis de HbA1c significativamente mais elevados em comparação com os caucasianos, e o controlo glicémico inadequado a longo prazo contribui para a mortalidade aumentada por complicações cardiovasculares e renais.

Não, a mortalidade na diabetes tipo 1 está em declínio a nível mundial, mas o ritmo de declínio varia muito entre os diferentes países e populações. A taxa anual de declínio da mortalidade nos pacientes com DM1 varia geralmente entre -2,1 % e -5,8 %. O excesso de mortalidade trazido pela DM1 em comparação com a população geral diminuiu significativamente na Dinamarca, Escócia e Espanha, mas manteve-se relativamente estável na Austrália, Letónia e EUA [2, 19].

A mortalidade diminui muito mais rapidamente nos países desenvolvidos em comparação com os países em desenvolvimento. A diminuição da mortalidade é um dos fatores que contribuem para o aumento da prevalência global da diabetes tipo 1 (de 8,4 milhões em 2021 para 9,5 milhões em 2025, um aumento de 13 %) [3]. No entanto, nos países de baixos rendimentos, a mortalidade permanece inaceitavelmente elevada.