📘 Fatores nutricionais e o risco de diabetes mellitus tipo 1

No seu conjunto, a alimentação da mãe durante a gravidez não parece ter um efeito significativo sobre o risco de diabetes mellitus tipo 1 na criança. Um nível baixo de vitamina D na mãe, obtido em consequência do estilo de vida, que inclui também a alimentação, pode aumentar o risco de diabetes tipo 1. A correção do nível de vitamina D através de suplementos não altera o risco de diabetes tipo 1 [1].

Por outras palavras, um nível baixo espontâneo de vitamina D na mulher grávida mostra um risco maior de DM tipo 1 na criança, que não se altera se a mulher começar a tomar vitamina D. A razão pela qual a vitamina D estava baixa é a causa do risco maior de DM tipo 1 na criança, não a descida da vitamina D em si. As alterações na alimentação da mulher grávida no que respeita à quantidade de glúten ou ao aporte de ácidos gordos ómega-3 não alteraram significativamente o risco de diabetes tipo 1 na criança [2].

Sim, o peso elevado à nascença (acima dos 4000 g) está associado a um risco ligeiramente aumentado de diabetes tipo 1. O peso à nascença superior a 4 kg foi associado a um risco aumentado de DM tipo 1 de aproximadamente 10%, com um aumento linear de 3% por cada 500 g acrescentados [3].

O peso elevado à nascença deve-se em grande medida ao excesso de insulina na circulação fetal, como resposta ao excesso de nutrientes disponíveis. A sobrecarga das células beta pancreáticas aumenta a sua visibilidade para o sistema imunitário, aumentando assim o risco de desencadeamento da autoimunidade após o nascimento. Deve reter-se que o peso elevado à nascença da criança é um fator modificável através do controlo glicémico adequado durante a gravidez da mãe com diabetes [3].

Sim, é importante. Tanto a introdução demasiado precoce (antes dos 4 meses) como demasiado tardia (depois dos 6 a 7 meses) parece aumentar o risco de diabetes tipo 1 na criança. O intervalo ótimo para a introdução dos cereais é entre os 4 e os 6 meses, idealmente enquanto a criança ainda é amamentada. Esta recomendação coincide com o momento geral recomendado para a diversificação alimentar [4].

Por outras palavras, não importa apenas o que o lactente come, mas também quando começa a comer. No caso da introdução demasiado precoce, o contacto dos cereais com o intestino imaturo, sem a «proteção» do leite materno, poderia aumentar o risco de o sistema imunitário reagir erradamente [4].

Possivelmente, mas as provas não são firmes. A introdução de frutas ou de legumes de raiz (cenoura, batata, aipo) antes dos 4 meses foi associada, em alguns estudos, a um risco maior de autoimunidade, mas este efeito não parece ser permanente e desaparece em geral após a idade dos 3 anos. A autoimunidade que não persiste não aumenta o risco de DM tipo 1 [5].

A explicação provável é o facto de a introdução demasiado precoce de alimentos sólidos apenas acelerar o momento do desencadeamento da autoimunidade, sem alterar o risco global a longo prazo. A recomendação seria que a diversificação alimentar comece entre os 4 e os 6 meses, sem pressa e sem evitar especificamente nenhum alimento saudável [5].

O consumo de açúcar não parece ser responsável pelo desencadeamento da autoimunidade específica da diabetes tipo 1. Uma vez iniciada a autoimunidade, o consumo de açúcar pode acelerar o momento do aparecimento da doença clínica (progressão para o estádio 3). O efeito é mais forte nas crianças com risco genético aumentado [6].

Nos pacientes com autoimunidade específica da DM tipo 1, o açúcar obriga o pâncreas a produzir quantidades maiores de insulina. Esta sobrecarga stressa as células beta e torna-as «mais visíveis» para o sistema imunitário, que as ataca mais depressa. Recomenda-se evitar as bebidas adoçadas com açúcar no primeiro ano de vida e limitá-las posteriormente, independentemente do risco genético [6].

A hipótese de que as proteínas do leite de vaca desencadeiam a diabetes tipo 1 foi testada num grande estudo de prevenção alimentar da doença e não se confirmou. A substituição do leite de vaca por uma fórmula com proteínas hidrolisadas (leite em pó para crianças) não reduziu o risco de diabetes tipo 1 [7].

A introdução mais tardia do leite de vaca integral (depois dos 2 a 3 meses) parece ter um efeito protetor, tal como o aleitamento prolongado. Não é necessário evitar as proteínas do leite de vaca com o objetivo de prevenir a diabetes tipo 1 (não funciona). O aleitamento o mais prolongado possível e o adiamento da introdução do leite de vaca integral são as recomendações atuais [7].

Sim. As crianças que aumentam de peso mais depressa do que a média têm um risco maior tanto de autoimunidade como de progressão para a diabetes clínica. O excesso de peso na primeira infância (2 a 10 anos) pode duplicar o risco de desenvolver diabetes tipo 1 [8].

A explicação é conhecida como «hipótese do acelerador». O excesso de peso leva o pâncreas a produzir mais insulina (para todo o corpo), o que sobrecarrega as células beta e acelera o seu reconhecimento e destruição pelo sistema imunitário. A manutenção de um peso saudável nos primeiros anos de vida é um dos poucos fatores modificáveis demonstradamente benéficos neste caso [8].

O número total de calorias não parece contar diretamente para o desencadeamento da autoimunidade. Estas começam, porém, a contar cada vez mais após o aparecimento dos anticorpos específicos da DM tipo 1. Em geral, conta mais a qualidade das calorias do que a sua quantidade [9].

Indiretamente, porém, o excesso calórico conta porque leva ao aumento de peso, na ausência de um consumo calórico à altura. O aumento rápido de peso acelera a progressão para a diabetes clínica (estádio 3). A cadeia de consequências pressupõe demasiadas calorias para o teu consumo → aumento de peso → resistência à insulina → maior procura de insulina → sobrecarga das células beta → aceleração da sua destruição autoimune (iniciada muito provavelmente por outra causa) [9].

Sim, mas sobretudo para as crianças que já têm autoanticorpos. Os alimentos com índice glicémico elevado (pão branco, arroz branco, batatas fritas, doces, sumos) não parecem desencadear a autoimunidade, mas aceleram significativamente a passagem da autoimunidade para a diabetes clínica (estádio 3) [10].

Os alimentos com índice glicémico elevado provocam picos maiores de glicemia após a refeição e, em consequência, o pâncreas tem de responder com uma quantidade maior de insulina. Esta pressão repetida sobre as células beta torna-as mais vulneráveis ao ataque imunitário, mesmo que este tenha sido desencadeado inicialmente por outra causa. A escolha dos alimentos com índice glicémico baixo (leguminosas, cereais integrais, frutas inteiras em vez de sumos) é uma estratégia de prevenção simples e acessível [10].

Sim. Nas crianças que já têm autoanticorpos, um consumo elevado de açúcar aumenta significativamente o risco de desenvolver diabetes clínica [6].

Deve reter-se que o açúcar não desencadeia a autoimunidade, mas acelera-a uma vez surgida. Em suma, o açúcar não «causa» diabetes tipo 1, mas apressa o seu aparecimento se o processo já começou. A limitação do açúcar adicionado é recomendada para todas as crianças, não apenas para aquelas com risco de desenvolver DM tipo 1 [6].

Não. Embora a diabetes tipo 1 e a doença celíaca partilhem fatores genéticos comuns, evitar o glúten não previne a diabetes. A única ressalva é a introdução dos cereais no lactente na janela ótima de 4 a 6 meses de vida, idealmente enquanto a criança ainda é amamentada [11].

A prevalência da doença celíaca nas crianças com diabetes tipo 1 é, contudo, de 5 a 6% (face a 1% na população geral), o que justifica o rastreio periódico da doença celíaca em todas as crianças com DM tipo 1. Não existem recomendações atuais para evitar o glúten com o objetivo de prevenir a diabetes tipo 1. A dieta sem glúten é necessária apenas se for diagnosticada a doença celíaca [11].

Provavelmente sim, mas apenas na fase de desencadeamento da autoimunidade e sobretudo através das formas marinhas. As crianças com maior aporte de ácidos gordos ómega-3 (de peixe gordo, óleo de peixe, óleo de fígado de bacalhau) parecem ter um risco significativamente menor de desenvolver autoanticorpos. O mecanismo protetor envolve provavelmente a redução da inflamação geral e o equilíbrio da resposta imunitária [12].

Qualquer efeito protetor que os ácidos gordos ómega-3 possam ter desaparece completamente depois de surgida a autoimunidade. Uma vez iniciada a autoimunidade, os ácidos gordos ómega-3 não podem abrandar a progressão para a diabetes clínica. A inclusão regular de peixe gordo (salmão, sardinhas, cavala) na alimentação das crianças é uma boa ideia de qualquer forma [12].

As fibras têm um possível efeito positivo indireto, por intermédio das bactérias do intestino. Quando as fibras chegam ao cólon, as bactérias boas fermentam-nas e produzem ácidos gordos de cadeia curta (acetato e butirato), que têm efeitos anti-inflamatórios e modulam (ajudam) o sistema imunitário [13].

O microbioma das crianças saudáveis (as colónias de bactérias do intestino) contém mais bactérias capazes de produzir estes ácidos gordos do que o das crianças que desenvolvem diabetes tipo 1. Contudo, o simples aumento do aporte de fibras não é garantia de um microbioma favorável. A relação entre fibras, bactérias e imunidade é complexa. Recomenda-se um aporte adequado de fibras para todos os pacientes, mas não especificamente para a prevenção da diabetes tipo 1 [13].

As provas são mistas e por vezes surpreendentes. Alguns estudos sugerem que um aporte alimentar moderado de gorduras saturadas poderia ser mesmo protetor contra a diabetes tipo 1, ao passo que um nível sanguíneo elevado de gorduras saturadas está associado a um risco aumentado [14].

A explicação é que as gorduras saturadas no sangue refletem mais a produção própria do organismo do que o que se come. O seu nível sanguíneo elevado pode, assim, ser um sinal de um metabolismo inadequado, não necessariamente uma consequência direta da dieta. Atualmente, a limitação das gorduras saturadas é recomendada para a prevenção das doenças cardiovasculares, mas não especificamente para a diabetes tipo 1 [14].

Possivelmente. Alguns estudos encontraram uma incidência maior de diabetes tipo 1 nas zonas com nitratos na água potável, e as crianças com diabetes tiveram em média um consumo maior de nitritos nos alimentos (enchidos, carne processada) [15].

A plausibilidade biológica existe. A estreptozotocina, o composto usado em laboratório para induzir diabetes em ratinhos, é um composto N-nitroso semelhante aos da carne processada. Contudo, os estudos realizados em humanos não são ainda suficientes para uma conclusão firme. A limitação do consumo de carne processada permanece uma recomendação geral de saúde [15].

Provavelmente, mas as provas diretas no humano são limitadas. Os estudos em animais (não no humano) mostram claramente que os emulsionantes alimentares (os aditivos que ligam a água e as gorduras nos produtos processados) e os produtos formados a temperaturas elevadas (fritura, grelhados queimados) aumentam o risco de diabetes tipo 1 [16].

Os mecanismos presumidos incluem a alteração das bactérias intestinais, o aumento da permeabilidade intestinal («síndrome do intestino permeável»), a inflamação sistémica e a sobrecarga das células beta. Uma alimentação baseada em alimentos o menos processados possível, preparados a temperaturas moderadas (cozedura, cozedura a vapor, forno a temperatura média), em vez de fritura ou de grelhados, é recomendável não só para a prevenção da diabetes, mas também para a saúde em geral [16].

Não sabemos. Não existem estudos que tenham examinado diretamente se a dieta vegetariana previne a diabetes tipo 1. Os estudos existentes mostram um risco menor de diabetes nos veganos, mas este efeito refere-se principalmente à diabetes tipo 2, não à tipo 1 [17].

Teoricamente, uma dieta vegetariana bem planeada poderia ajudar através da redução da inflamação, da melhoria do microbioma intestinal e da evitação da carne processada. A dieta vegetariana é um modelo alimentar aceite para as pessoas com diabetes, mas sem ser recomendada especificamente para prevenção. Se for escolhida, a dieta deve ser variada e equilibrada, com atenção ao aporte de vitamina B12, ferro e proteínas [17].

Não existem provas de que a dieta mediterrânica previna o aparecimento da diabetes tipo 1, mas existem provas claras de que melhora o controlo glicémico nas crianças e adolescentes que já têm a doença. Uma melhor adesão a este modelo alimentar associa-se a uma hemoglobina glicada (HbA1c) mais baixa e a maior tempo no intervalo-alvo da glicemia [18].

Os princípios da dieta mediterrânica baseiam-se em mais legumes e frutas, cereais integrais, peixe (em especial gordo), azeite extravirgem, nozes e sementes, quantidades moderadas de lacticínios e pouca carne vermelha. A dieta mediterrânica é recomendada para as pessoas com diabetes, sobretudo para a redução do risco cardiovascular [18].

O zinco tem um papel central nas células beta pancreáticas, e um dos autoanticorpos principais da diabetes tipo 1 ataca precisamente o transportador de zinco dessas células (ZnT8). Contudo, não existem estudos que demonstrem que a suplementação com zinco previne a diabetes tipo 1 [19].

A vitamina C, obtida de fontes naturais, é possível que tenha um efeito positivo. As crianças com maior aporte de vitamina C na alimentação têm um risco significativamente menor de autoimunidade e de diabetes tipo 1. A solução prática não são os suplementos, mas o consumo regular de frutas e legumes ricos em vitamina C, tais como pimento, citrinos, kiwi, morangos, couve, salsa fresca [19].

Possivelmente, mas não através de suplementos. Os estudos observacionais mostram que um nível mais elevado de vitamina E no sangue, obtido da alimentação, se associa a um risco reduzido de diabetes tipo 1. O efeito é modesto mas presente [20].

Não se recomenda, porém, a suplementação com vitaminas antioxidantes (E, C, beta-caroteno) devido à falta de provas claras de eficácia e a alguns possíveis problemas relacionados com a segurança a longo prazo (sobretudo no caso do beta-caroteno). A melhor fonte de antioxidantes continua a ser uma alimentação diversificada, rica em frutas, legumes, nozes e sementes [20].