📘 O estresse como fator de risco para a diabetes tipo 1

Um evento estressante major não pode provocar por si só o aparecimento da diabetes mellitus tipo 1. A DM tipo 1 surge quando, sobre uma base de predisposição genética, aparece um processo autoimune que destrói progressivamente as células beta do pâncreas. O estresse intenso é considerado um possível fator desencadeante, ou seja, um elemento que pode acelerar o aparecimento da doença numa pessoa que já tem autoimunidade numa fase avançada. Sem predisposição genética e sem o processo autoimune já iniciado, o estresse por si só não pode criar a doença [1].

Podes pensar no estresse como uma gota que faz transbordar o copo. Se soubeste do diagnóstico após um evento difícil, é natural procurar uma explicação, mas na realidade ninguém tem culpa do aparecimento da DM tipo 1 clínica manifesta (com hiperglicemia). O evento coincidiu provavelmente com um momento em que a doença já estava perto de se manifestar. Esta perspetiva ajuda-te a compreender o diagnóstico sem o sentimento erróneo de culpa e a concentrares-te nos passos úteis que tens de dar daqui para a frente [1].

Quando o estresse se torna crónico, o teu corpo mantém um nível elevado de cortisol e outras substâncias de resposta ao estresse. O equilíbrio hormonal fica perturbado, o que modifica a forma como as células imunitárias comunicam entre si. Surge uma inflamação discreta mas persistente, e a produção de substâncias que mantêm a inflamação (citocinas) torna-se inapropriadamente elevada. Com o tempo, as células que deveriam manter a tolerância imunitária, ou seja, evitar o ataque ao próprio corpo, perdem eficiência [2].

Esta perda de tolerância imunitária é muito importante nas doenças autoimunes, incluindo a DM tipo 1. Um sistema imunitário cansado e desregulado pode reconhecer com maior dificuldade quais as células que são próprias e quais são estranhas. Assim se explica por que o estresse prolongado é considerado um terreno favorável para o desencadeamento ou a progressão da autoimunidade. O descanso, o sono suficiente e o apoio emocional não são simples recomendações para uma vida tranquila, mas têm um papel real no equilíbrio do teu sistema imunitário [2].

Os estudos de seguimento a longo prazo de crianças com risco genético mostram que o estresse intenso durante a gravidez (período fetal) ou nos primeiros anos de vida pode influenciar o risco posterior de DM tipo 1. Neste período, o sistema imunitário e o eixo hormonal do estresse formam-se e calibram-se. Os eventos difíceis vividos pela mãe durante a gravidez ou as experiências difíceis da criança pequena podem deixar marcas na forma como o organismo responderá mais tarde a algumas agressões imunes [3].

Este conceito não significa que uma criança que tenha passado por momentos difíceis vá necessariamente desenvolver DM tipo 1 ou outra doença autoimune. Significa apenas que o ambiente emocional precoce é um dos muitos elementos que contam neste assunto, a par dos genes, das infeções e de outros fatores. Se és pai ou mãe ou te estás a preparar para o ser, um ambiente caloroso e estável já é um investimento real na saúde do teu filho. Não há garantias absolutas, mas o cuidado com o equilíbrio emocional dos mais pequenos tem na realidade um valor muito para além do risco de DM tipo 1 [3].

A DM tipo 1 tem fases bem definidas antes de se tornar visível. Na fase 1, há anticorpos específicos mas a glicemia é normal. Na fase 2, surgem as primeiras alterações da glicemia (mais autoimunidade), sem sintomas. A fase 3 é o momento em que a doença se manifesta clinicamente e requer tratamento com insulina (a autoimunidade pode estar ausente). A transição entre estas fases pode durar anos e depende de vários fatores [4].

O estresse intenso ou prolongado é considerado um fator que pode acelerar este percurso. Mantém uma inflamação de fundo, aumenta a necessidade de insulina e exige um esforço adicional às células beta, que já estão afetadas pela autoimunidade. Num terreno frágil, este esforço adicional pode trazer à superfície mais rapidamente uma doença que de qualquer forma estava prestes a aparecer. A gestão do estresse não para o processo autoimune, mas pode ajudar a reduzir a velocidade de progressão do período de transição para a fase 3 da DM tipo 1 e a reagir rapidamente aos primeiros sinais da doença clínica [4].

As investigações realizadas em grandes coortes de crianças observaram que os eventos difíceis vividos em família, como o divórcio dos pais, conflitos repetidos, a perda de uma pessoa próxima ou doenças graves na família, podem estar associados a um maior risco de DM tipo 1. As crianças são especialmente sensíveis ao ambiente que as rodeia, mesmo quando parece que não compreendem. O seu corpo reage à tensão constante do ambiente através da ativação repetida da resposta ao estresse, e isto pode influenciar o equilíbrio imunitário [5].

É importante compreender que nenhuma família é perfeita e que passar por momentos difíceis não significa que a doença vá aparecer na criança. Falamos de um risco estatístico, não de uma sentença. Se em casa passaram por períodos difíceis, o mais útil é oferecer à criança estabilidade, conversas abertas e, se necessário, apoio psicológico especializado. Estes gestos têm um efeito protetor amplo sobre a saúde física e mental, mesmo que não possam eliminar completamente um risco que também depende dos genes [5].

O estresse escolar habitual, relacionado com exames, trabalhos ou relações com os colegas, não é considerado uma causa de DM tipo 1. Não há evidências de que um exame difícil ou um período agitado na escola possa desencadear a doença por si só. O que se observa nos estudos está mais relacionado com estresse crónico, severo e prolongado, não com a tensão natural em torno de um teste ou exame [1].

Em contrapartida, se já tens DM tipo 1, os períodos com exames podem influenciar visivelmente a tua glicemia. As hormonas do estresse libertadas durante emoções fortes aumentam temporariamente o nível de glicemia, mesmo que comas e durmas normalmente. Isto não significa que tenhas feito algo errado no tratamento, mas simplesmente que o teu organismo reage à pressão. É útil falar com a tua equipa médica sobre como adaptar a monitorização da glicemia e as doses de insulina nos períodos mais intensos, sem te culpares por estas variações naturais [6].

Esta coincidência explica-se por um fenómeno chamado «desmascaramento» da doença. Antes de aparecerem os sintomas, uma boa parte das células beta pancreáticas pode já estar destruída, e a produção de insulina está no limite. Um evento estressante, físico ou emocional, desencadeia a libertação de hormonas que pressionam no sentido do aumento da glicemia, e consequentemente aumenta também a necessidade de insulina. O pâncreas endócrino, enfraquecido, já não consegue fazer face, e a doença torna-se de repente clinicamente visível [1].

Por outras palavras, o estresse não criou a doença, mas trouxe-a à luz antes. Sem esse evento, o diagnóstico teria sido provavelmente estabelecido um pouco mais tarde, quando o processo autoimune tivesse avançado de qualquer forma. Esta ideia é importante para ti e para a tua família, porque te aperceberes de que na realidade ninguém tem culpa do desencadeamento da doença. Não provocaste a doença com uma emoção forte, mas simplesmente a observaste num momento em que o corpo já não conseguiu escondê-la [1].

Por estresse físico entende-se uma grande exigência para o corpo, como uma infeção grave, uma operação, um traumatismo, uma queimadura grave ou uma doença aguda prolongada. Nestas situações, o organismo liberta maciçamente hormonas como o cortisol e a adrenalina para fazer face à agressão. A necessidade de insulina aumenta significativamente, e se as células beta já estiverem afetadas por um processo autoimune em curso, não conseguem cobrir esta procura. Assim se explica por que por vezes a DM tipo 1 já numa fase pré-clínica avançada aparece na sua forma com hiperglicemia e sintomas (fase 3) precisamente durante ou imediatamente após uma doença grave [7].

Algumas infeções virais, para além do efeito de estresse físico geral, podem afetar diretamente as células pancreáticas ou estimular de forma inadequada um sistema imunitário já desregulado. Isto não significa que qualquer gripe ou operação vá provocar a doença. Na imensa maioria dos casos, o estresse físico resolve-se sem consequências para o pâncreas. Quando surge DM tipo 1 neste contexto, trata-se geralmente de uma doença que já se estava a preparar, num terreno genético e imunitário apropriado [8].

Não há evidências claras de que as técnicas de gestão do estresse possam por si só prevenir o aparecimento da DM tipo 1 em pessoas com risco genético ou com anticorpos positivos. O processo autoimune depende de muitos elementos, e o estresse é apenas um deles. No entanto, a redução do estresse continua a ser recomendada, porque apoia o equilíbrio imunitário geral, melhora o sono e fortalece as relações familiares. Tudo isto é benéfico para a saúde, independentemente de se desenvolver ou não a doença [9].

Se estiveres num programa de seguimento de pessoas com risco, técnicas como a respiração consciente, a atividade física regular, o sono suficiente, a terapia cognitivo-comportamental ou o aconselhamento podem ajudar a gerir melhor o período de seguimento. O seu objetivo não é prometeres imunidade face à doença, mas oferecer ferramentas para viver em equilíbrio até à clarificação da situação. Se apesar de tudo a doença aparecer, estes hábitos continuarão a ser valiosos para o controlo da glicemia e para a saúde emocional a longo prazo [9].

Sim, o estresse pode aumentar a glicemia também em pessoas que não têm diabetes. Durante uma emoção forte, uma doença aguda ou uma intervenção cirúrgica, o corpo liberta hormonas como o cortisol, a adrenalina, o glucagão e a hormona de crescimento. Estas pressionam o fígado a produzir mais glicose, que liberta diretamente para o sangue. Ao mesmo tempo, estas hormonas reduzem temporariamente a sensibilidade à insulina. É um mecanismo de defesa antigo, concebido para oferecer combustível rápido quando é necessário reagir (glicose para os músculos) [10].

Este aumento da glicemia é passageiro, com retorno ao normal após a resolução do evento. Por isso, um valor ligeiramente elevado medido num momento de tensão não significa necessariamente diabetes. No entanto, se foram observados episódios repetidos de glicemia elevada em situações de estresse, ou se a hiperglicemia persistir após a resolução do problema agudo, convém realizar investigações adicionais. Assim é possível identificar a tempo qualquer desequilíbrio real da glicemia e tomar medidas antes que a situação se complique [10].