El estrés como factor de riesgo de diabetes tipo 1

Un evento estresante mayor no puede provocar por sí solo la aparición de la diabetes mellitus tipo 1. La DM tipo 1 aparece cuando sobre una base de predisposición genética surge un proceso autoinmune que destruye progresivamente las células beta del páncreas. El estrés intenso se considera un posible factor desencadenante. Es decir, un elemento capaz de acelerar la aparición de la enfermedad en una persona que ya tiene autoinmunidad en una fase avanzada. Sin predisposición genética y sin el proceso autoinmune ya iniciado, el estrés por sí solo no puede crear la enfermedad [1].

Puede pensarse en el estrés como una gota que hace rebosar el vaso. Si se conoció el diagnóstico tras un evento difícil, es natural buscar una explicación. De hecho, nadie tiene la culpa de la aparición de la DM tipo 1 clínica manifiesta (con hiperglucemia). El evento coincidió probablemente con un momento en que la enfermedad ya estaba cerca de manifestarse. Esta perspectiva ayuda a entender el diagnóstico sin el sentimiento erróneo de culpa y a centrarse en los pasos útiles que conviene dar a partir de ahora [1].

Cuando el estrés se vuelve crónico, el cuerpo mantiene un nivel elevado de cortisol y otras sustancias de respuesta al estrés. El equilibrio hormonal se altera, lo que modifica la forma en que se comunican las células inmunitarias entre sí. Aparece una inflamación discreta pero persistente, y la producción de sustancias que mantienen la inflamación (citocinas) se vuelve inapropiadamente elevada. Con el tiempo, las células que deberían mantener la tolerancia inmunitaria, es decir, evitar el ataque al propio cuerpo, pierden eficiencia [2].

Esta pérdida de tolerancia inmunitaria importa mucho en las enfermedades autoinmunes, incluida la DM tipo 1. Un sistema inmunitario agotado y desregulado puede reconocer con mayor dificultad qué células son propias y cuáles son extrañas. Así se explica por qué el estrés prolongado se considera un terreno favorable para el desencadenamiento o la progresión de la autoinmunidad. El descanso, el sueño suficiente y el apoyo emocional no son simples recomendaciones para una vida tranquila, sino que tienen un papel real en el equilibrio del sistema inmunitario [2].

Sí, los datos sugieren una influencia. Los niños con riesgo genético son objeto de estudios de seguimiento a largo plazo. Estos muestran que el estrés intenso durante el embarazo (período fetal) o en los primeros años de vida puede influir en el riesgo posterior de DM tipo 1. En este período, el sistema inmunitario y el eje hormonal del estrés se forman y se calibran. Los eventos difíciles vividos por la madre durante el embarazo o las experiencias difíciles del niño pequeño pueden dejar huella. Esa huella afecta a la forma en que el organismo responderá más tarde a algunas agresiones inmunes [3].

Este concepto no significa que un niño que haya pasado por momentos difíciles vaya a desarrollar necesariamente DM tipo 1 u otra enfermedad autoinmune. Significa solo que el entorno emocional temprano es uno de los muchos elementos que pueden influir en este riesgo, junto con los genes, las infecciones y otros factores. Para quien es padre o se prepara para serlo, un entorno cálido y estable ya es una inversión real en la salud del hijo. No hay garantías absolutas, pero el cuidado del equilibrio emocional de los pequeños tiene en realidad un valor mucho más allá del riesgo de DM tipo 1 [3].

La DM tipo 1 tiene etapas bien definidas antes de hacerse visible. En la etapa 1, hay anticuerpos específicos pero la glucemia es normal. En la etapa 2, aparecen las primeras alteraciones de la glucemia y los anticuerpos siguen presentes, sin síntomas. La etapa 3 es el momento en que la enfermedad se manifiesta clínicamente y requiere tratamiento con insulina. La transición entre estas etapas puede durar años y depende de varios factores [4].

El estrés intenso o prolongado se considera un factor que puede acelerar este camino. Mantiene una inflamación de fondo, aumenta la necesidad de insulina y exige un esfuerzo adicional a las células beta, que ya están afectadas por la autoinmunidad. En un terreno frágil, este esfuerzo adicional puede sacar a la superficie más rápidamente una enfermedad que de todas formas estaba a punto de aparecer. El manejo del estrés no detiene el proceso autoinmune ni previene la enfermedad. Sin embargo, puede ayudar a sobrellevar mejor este período. Es posible reaccionar rápidamente a los primeros signos de la enfermedad clínica: sed intensa, micciones frecuentes y pérdida de peso involuntaria [4].

Las investigaciones realizadas en grandes cohortes de niños han analizado los eventos difíciles vividos en familia. Se trata del divorcio de los padres, conflictos repetidos, la pérdida de una persona cercana o enfermedades graves en la familia. Estos eventos pueden estar asociados con un mayor riesgo de DM tipo 1. Los niños son especialmente sensibles al ambiente que les rodea, incluso cuando parece que no entienden. Su cuerpo reacciona a la tensión constante del entorno mediante la activación repetida de la respuesta al estrés, y esto puede influir en el equilibrio inmunitario [5].

Es importante entender que ninguna familia es perfecta y que pasar por momentos difíciles no significa que la enfermedad vaya a aparecer en el niño. Se trata de un riesgo estadístico, no de una sentencia. Cuando en casa se han atravesado períodos difíciles, lo más útil es ofrecer al niño constancia, conversaciones abiertas y, si es necesario, apoyo psicológico especializado. Estos gestos tienen un efecto protector amplio sobre la salud física y mental, aunque no puedan eliminar completamente un riesgo que también depende de los genes [5].

El estrés escolar habitual, relacionado con exámenes, tareas o relaciones con los compañeros, no se considera una causa de DM tipo 1. No hay pruebas de que un examen difícil o un período agitado en la escuela pueda desencadenar la enfermedad por sí mismo. Lo que se observa en los estudios está más relacionado con estrés crónico, severo y prolongado, no con la tensión natural alrededor de una prueba o un examen [1].

En cambio, en quien ya tiene DM tipo 1, los períodos con exámenes pueden influir visiblemente en la glucemia. Las hormonas del estrés liberadas durante emociones fuertes aumentan temporalmente el nivel de glucemia, aunque se coma y se duerma con normalidad. Esto no significa que se haya hecho algo mal en el tratamiento, sino simplemente que el organismo reacciona a la presión. Es útil hablar con el equipo médico sobre cómo adaptar la monitorización de la glucemia y las dosis de insulina en los períodos intensos, sin culparse por estas variaciones naturales [6].

Esta coincidencia se explica por un fenómeno llamado desenmascaramiento de la enfermedad. Antes de que aparezcan los síntomas, una buena parte de las células beta pancreáticas puede estar ya destruida, y la producción de insulina está al límite. Un evento estresante, físico o emocional, desencadena la liberación de hormonas que presionan al alza la glucemia, y en consecuencia aumenta también la necesidad de insulina. El páncreas endocrino, es decir, la parte que produce insulina, ya está debilitado y no puede hacer frente, de modo que la enfermedad se vuelve de repente clínicamente visible [1].

En otras palabras, el estrés no creó la enfermedad, sino que la sacó a la luz antes. Sin ese evento, el diagnóstico probablemente se habría establecido un poco más tarde, cuando el proceso autoinmune hubiera avanzado de todos modos. Esta idea es importante para el paciente y para su familia. La enfermedad no se ha provocado con una emoción fuerte, sino que simplemente se ha observado en un momento en que el cuerpo ya no pudo ocultarla, como muestra la figura siguiente [1].

Por estrés físico se entiende una gran exigencia para el cuerpo, como una infección grave, una operación, un traumatismo, una quemadura grave o una enfermedad aguda prolongada. En estas situaciones, el organismo libera masivamente hormonas como el cortisol y la adrenalina para hacer frente a la agresión. La necesidad de insulina aumenta significativamente, y si las células beta ya están afectadas por un proceso autoinmune en curso, no pueden cubrir esta demanda. A veces la DM tipo 1 se encuentra ya en una etapa preclínica avanzada. Así se explica por qué la enfermedad aparece en su forma con hiperglucemia y síntomas (etapa 3) precisamente durante o inmediatamente después de una enfermedad grave [7].

Algunas infecciones virales, además del efecto de estrés físico general, pueden afectar directamente a las células pancreáticas o estimular de manera inadecuada un sistema inmunitario ya desregulado. Esto no significa que cualquier gripe u operación vaya a provocar la enfermedad. En la inmensa mayoría de los casos, el estrés físico se resuelve sin consecuencias para el páncreas. Cuando aparece DM tipo 1 en este contexto, se trata generalmente de una enfermedad que ya se estaba preparando, sobre un terreno genético e inmunitario apropiado [8]. Si durante una enfermedad aguda o inmediatamente después aparecen sed intensa, micciones frecuentes y pérdida de peso, hay que solicitar una consulta médica el mismo día. Si aparecen vómitos, respiración dificultosa o somnolencia, hay que acudir de inmediato al servicio de urgencias.

No hay pruebas claras de que las técnicas de manejo del estrés prevengan por sí solas la DM tipo 1 en personas con riesgo genético o con anticuerpos positivos. El proceso autoinmune depende de muchos elementos, y el estrés es solo uno de ellos. Sin embargo, la reducción del estrés sigue siendo recomendada, porque apoya el equilibrio inmunitario general, mejora el sueño y refuerza las relaciones familiares. Todo esto es beneficioso para la salud, independientemente de si se desarrolla o no la enfermedad [9].

En un programa de seguimiento de personas con riesgo, varias técnicas pueden ayudar. Se trata de la respiración consciente, la actividad física regular, el sueño suficiente, la terapia cognitivo-conductual o el asesoramiento. Ayudan a gestionar mejor el período de seguimiento. Su objetivo no es prometer inmunidad frente a la enfermedad, sino ofrecer herramientas para vivir en equilibrio hasta la aclaración de la situación. Si a pesar de todo la enfermedad aparece, estos hábitos seguirán siendo valiosos para el control de la glucemia y para la salud emocional a largo plazo [9].

Sí, el estrés puede aumentar la glucemia también en personas que no tienen diabetes. Durante una emoción fuerte, una enfermedad aguda o una intervención quirúrgica, el cuerpo libera hormonas como el cortisol, la adrenalina, el glucagón y la hormona de crecimiento. Estas presionan al hígado para que produzca más glucosa, que libera directamente en la sangre. Al mismo tiempo, estas hormonas reducen temporalmente la sensibilidad a la insulina. Es un mecanismo de defensa antiguo, diseñado para ofrecer combustible rápido cuando se necesita reaccionar (glucosa para los músculos) [10].

Este aumento de la glucemia es pasajero, con retorno a la normalidad tras la resolución del evento. Por eso, un valor ligeramente elevado medido en un momento de tensión no significa necesariamente diabetes. Sin embargo, si se han observado episodios repetidos de glucemia elevada en situaciones de estrés, o si la hiperglucemia persiste tras la resolución del problema agudo, conviene realizar investigaciones adicionales. Así se puede identificar a tiempo cualquier desequilibrio real de la glucemia y tomar medidas antes de que la situación se complique [10].