Mortalidad en la diabetes tipo 1

Sí, la diabetes tipo 1 aumenta el riesgo de mortalidad en comparación con la población general. Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen un riesgo de muerte hasta tres veces mayor que las personas sin diabetes. El riesgo varía significativamente según la edad, la duración de la enfermedad y la calidad del control glucémico. Un estudio finlandés publicado en 2024 documentó un riesgo de muerte un 84% mayor en comparación con la población general. El exceso de riesgo de muerte aportado por la diabetes tipo 1 es más elevado en el grupo de edad de 30 a 49 años [1].

Los principales factores que contribuyen a este riesgo elevado de muerte son las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad renal crónica, la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia grave. La buena noticia es que la mortalidad ha disminuido significativamente en las últimas décadas. Han contribuido la mejora del tratamiento, la monitorización continua de la glucosa y la gestión de los factores de riesgo cardiovascular [2].

La esperanza de vida es una media estadística, no una predicción individual: indica cuántos años le quedan por vivir, por término medio, a una persona de una determinada edad. En la diabetes tipo 1 varía considerablemente según el país, el acceso al tratamiento moderno y la calidad de la atención médica. La esperanza de vida estimada para un niño de 10 años recién diagnosticado con diabetes tipo 1 varía enormemente. Se sitúa entre 6 y 66 años adicionales, según el país en el que vive [3]. En los países de ingresos altos, el acceso a la insulina, a la monitorización y a la educación terapéutica es bueno.

Allí la esperanza de vida se acerca a la de la población general [4]. Sin embargo, en los países de ingresos bajos y medios el acceso al tratamiento se retrasa mucho. Por eso, a nivel mundial se estima que aproximadamente una de cada 15 personas recién diagnosticadas de diabetes tipo 1 fallecerá en el momento del debut [3]. El factor determinante para mejorar esta situación es el acceso igualitario al tratamiento moderno de la enfermedad.

Los predictores más importantes de la mortalidad en la diabetes tipo 1 son:

• la enfermedad renal crónica, sobre todo en estadio terminal;
• las enfermedades cardiovasculares;
• los trastornos mentales y del comportamiento;
• el pie diabético;
• el colesterol LDL elevado, es decir, la fracción de colesterol que se deposita en las paredes de las arterias;
• valores de HbA1c superiores al 8% (64 mmol/mol) [1] [5].

Además, la hipertensión arterial no tratada, el tabaquismo y el sedentarismo contribuyen al riesgo elevado de mortalidad. La rigidez arterial (la pérdida de elasticidad de las paredes arteriales) es también un predictor independiente de la mortalidad en la diabetes tipo 1 [6]. Se llama independiente porque predice el riesgo de muerte incluso después de tener en cuenta los demás factores. Es esencial que cada factor de riesgo sea identificado y tratado precozmente, ya que su efecto es acumulativo. La combinación de un control glucémico deficiente y la enfermedad renal crónica o cardiovascular multiplica el riesgo.

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) desempeña un papel esencial en la reducción de la mortalidad a largo plazo en la diabetes tipo 1. Un período de control glucémico intensivo produce beneficios que se mantienen durante décadas, incluso si ese nivel de control se deteriora posteriormente. Este fenómeno se denomina «memoria metabólica» [7]. En los primeros 5 a 10 años desde el debut, un valor de HbA1c más bajo confiere un riesgo significativamente menor de complicaciones cardiovasculares, renales y de muerte. El beneficio se mantiene también después de 30 años, aunque entre tanto el control glucémico se haya relajado.

Una HbA1c superior al 8% (64 mmol/mol) se asocia con un aumento del 27% del riesgo de mortalidad [1]. La guía de la ADA recomienda un objetivo de HbA1c inferior al 7% (53 mmol/mol) para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1, fuera del embarazo [8]. Para adultos sanos pero mayores, un objetivo inferior al 7,0-7,5% (53-58 mmol/mol) es razonable para reducir las complicaciones y la mortalidad. Es importante que la reducción de la HbA1c se logre sin aumentar la frecuencia de las hipoglucemias graves. Por eso resultan muy útiles los sistemas de monitorización continua de glucosa y las bombas de insulina inteligentes.

La obesidad es un problema cada vez más frecuente en las personas con diabetes tipo 1 y tiene un impacto negativo en la mortalidad. La obesidad en la diabetes tipo 1 tiene tanto causas clásicas como otras relacionadas con el tratamiento con insulina. La asociación de la obesidad con la diabetes tipo 1 se denomina a veces «diabetes doble». Combina el déficit de insulina propio del tipo 1 con la resistencia a la insulina característica del tipo 2 [9].

La obesidad agrava el control glucémico al aumentar la resistencia a la insulina, lo que incrementa las necesidades de insulina y, consecutivamente, el riesgo de hipoglucemia. Además, la obesidad acelera la aparición y progresión de las complicaciones cardiovasculares, que son la principal causa de muerte en la diabetes tipo 1 [10].

Las principales causas de muerte en las personas con diabetes tipo 1 son:

• las enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca);
• la enfermedad renal crónica;
• la cetoacidosis diabética;
• la hipoglucemia grave;
• el cáncer.

Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte. La proporción relativa de cada causa depende de la edad, la duración de la enfermedad y el contexto socioeconómico [2] [11].

Una causa importante pero a menudo subestimada está representada por los trastornos mentales y del comportamiento, que incluyen la depresión, los trastornos alimentarios y el riesgo suicida. Las señales que requieren ayuda inmediata y qué hacer en ese caso están en el aviso médico. La cetoacidosis diabética sigue siendo una causa prevenible de muerte. El impacto es mayor en los países con acceso limitado a la insulina o al manejo especializado al inicio de la enfermedad. La hipoglucemia grave contribuye a la mortalidad tanto directamente (por arritmias cardíacas o lesiones cerebrales) como indirectamente (por accidentes) [1].

La cetoacidosis diabética (CAD) sigue siendo una causa importante de mortalidad en la diabetes tipo 1. No obstante, la frecuencia de muerte por CAD ha disminuido significativamente en los países con buenos sistemas de salud. La CAD aparece en aproximadamente 5 de cada 100 pacientes cada año, con amplias variaciones según las distintas regiones del mundo. La mortalidad intrahospitalaria durante un episodio de CAD es de aproximadamente el 0,2% en la diabetes tipo 1 [12].

Un aspecto crítico es la mortalidad tras el alta. La mortalidad en el primer año tras un episodio de CAD es 13 veces mayor que en personas de la misma edad de la población general [13]. Esto muestra que la CAD es un marcador de vulnerabilidad muy importante. En los países de ingresos bajos y medios, la mortalidad por CAD es mucho mayor debido al diagnóstico tardío y al acceso limitado al tratamiento. Además, entre el 25 y el 50% de los casos de diabetes tipo 1 se diagnostican en el contexto de una CAD potencialmente mortal. Algunos de estos casos terminan lamentablemente en muerte [3]. Si aparecen vómitos, respiración dificultosa o somnolencia, hay que acudir de inmediato al servicio de urgencias.

La muerte por hipoglucemia grave es una complicación rara, pero grave, de la diabetes tipo 1. Contribuye a aproximadamente el 4-10% del total de muertes en los pacientes con diabetes tipo 1 [14]. La hipoglucemia grave puede causar la muerte por arritmias cardíacas (sobre todo por la prolongación del intervalo QT, una alteración del electrocardiograma que favorece los ritmos peligrosos), convulsiones, edema cerebral o accidentes (caídas, accidentes de tráfico). La hipoglucemia grave significa que la persona ya no puede ayudarse sola y necesita la ayuda de otra persona para recuperarse. Si aparecen pérdida de conciencia o una crisis convulsiva, hay que llamar de inmediato al servicio de urgencias. La repetición de las hipoglucemias graves es una indicación absoluta para modificar el esquema terapéutico.

Las personas mayores con diabetes tipo 1 presentan un riesgo más alto de hipoglucemia grave. La monitorización continua de la glucosa en los adultos mayores con diabetes tipo 1 ha identificado un gran número de episodios hipoglucémicos, muchos de ellos no percibidos clínicamente. Los sistemas de monitorización continua de la glucosa con alarmas han reducido significativamente la frecuencia de las hipoglucemias graves y los riesgos asociados. El mismo efecto tienen las bombas de insulina con suspensión predictiva ante la hipoglucemia, o mejor aún con bucle cerrado.

La enfermedad renal crónica (ERC) es uno de los predictores más potentes de la mortalidad en la diabetes tipo 1. La ERC se define por el aumento de la eliminación urinaria de albúmina (una proteína que aparece en la orina cuando el filtro del riñón se deteriora) y por la disminución de la tasa de filtración glomerular (la cantidad de sangre que los riñones filtran en un minuto). Esta combinación triplica el riesgo de muerte [15]. En cualquier estadio de la ERC, el riesgo de muerte es mucho mayor en comparación con el riesgo de llegar a la diálisis.

La ERC acelera la mortalidad mediante:

• el agravamiento de las enfermedades cardiovasculares (la principal causa de muerte);
• los trastornos electrolíticos graves;
• la contribución a la anemia y la malnutrición;
• la reducción de las opciones terapéuticas disponibles para cualquier enfermedad.

En todas las personas con diabetes tipo 1 se recomienda el cribado anual de la eliminación urinaria de albúmina y de la tasa de filtración glomerular. El cribado comienza a los 5 años desde el diagnóstico [8] [15].

La muerte súbita, inexplicable, en la cama (llamada en la literatura médica síndrome «dead-in-bed») es una entidad clínica rara, descrita en personas jóvenes con diabetes tipo 1. Las personas afectadas son encontradas fallecidas en la cama, sin una causa evidente de muerte en la autopsia. Este síndrome fue descrito por primera vez en los años noventa. El mecanismo exacto no está del todo esclarecido. Las investigaciones sugieren que una hipoglucemia nocturna grave puede desencadenar arritmias cardíacas fatales, sobre todo en los pacientes con neuropatía autonómica cardíaca (la afectación de los nervios que regulan automáticamente el ritmo del corazón) [16].

La hipoglucemia prolonga el intervalo QT en el electrocardiograma y reduce el umbral para las arritmias ventriculares, lo que podría explicar una parada cardíaca durante el sueño. La frecuencia de este síndrome se ha reducido con el uso generalizado de la monitorización continua de la glucosa con alarmas de hipoglucemia. También han contribuido las bombas de insulina inteligentes.

Sí, existen diferencias significativas de mortalidad entre sexos en la diabetes tipo 1, y las mujeres se ven afectadas de forma desproporcionada. En la población general, las mujeres premenopáusicas tienen un riesgo cardiovascular menor en comparación con los hombres. En la diabetes tipo 1, aunque la mortalidad absoluta sigue siendo mayor en los hombres, la diferencia entre hombres y mujeres disminuye mucho. Las mujeres con diabetes tipo 1 presentan un exceso de mortalidad por cualquier causa frente a las mujeres de la población general. Ese exceso es un 40% mayor que el registrado por los hombres con diabetes tipo 1 frente a los hombres de la población general [17].

En otras palabras, la diabetes tipo 1 elimina el efecto protector cardiovascular asociado al sexo femenino. Las posibles explicaciones incluyen diferencias en el manejo de los factores de riesgo cardiovascular y diversas influencias hormonales.

Sí, la mortalidad en la diabetes tipo 1 varía dramáticamente entre continentes y regiones del mundo. La esperanza de vida estimada para un niño de 10 años diagnosticado con diabetes tipo 1 difiere mucho de una región a otra. Es de 6 años adicionales en ciertos países de ingresos bajos y de 66 años adicionales en los países de ingresos altos. Esta diferencia de 60 años refleja las profundas desigualdades en el acceso a la insulina, los dispositivos de monitorización, la educación terapéutica y los sistemas de salud funcionales [3].

América del Norte, Europa Occidental y Australia tienen las mayores proporciones de personas con diabetes tipo 1 que alcanzan una edad superior a los 65 años. Nueva Zelanda también forma parte de este grupo. En Europa del Este la mortalidad asociada a la diabetes tipo 1 es mayor que en Europa Occidental. Sin embargo, sigue siendo significativamente menor que en África subsahariana, las islas del Pacífico (Oceanía) o el Caribe.

En Mozambique (África), la esperanza de vida de un niño con diabetes tipo 1 del medio rural puede ser de solo 7 meses. En la República Centroafricana, Chad, Guinea-Bisáu, Gambia, Níger y Burkina Faso, todos en África subsahariana, un porcentaje ínfimo del total de personas con diabetes tipo 1 llega a la edad de 60 años [3].

Los mejores resultados del mundo en cuanto a la supervivencia de los pacientes con diabetes tipo 1 los tienen Finlandia, Suecia, Noruega, Dinamarca, Alemania, Italia, Países Bajos, Francia, EE. UU., Canadá, Australia, Nueva Zelanda y Japón. Japón tiene la mayor proporción mundial de pacientes con diabetes tipo 1 mayores de 60 años. Esta particularidad se explica tanto por la excelente supervivencia como por la baja incidencia en niños. Estados Unidos tiene grandes desigualdades relacionadas con la raza, los ingresos y la cobertura de los seguros de salud [3].

Los pacientes con diabetes tipo 1 afroamericanos o hispanos tienen un riesgo de muerte significativamente mayor en comparación con los caucásicos. Esta diferencia se atribuye en gran parte a las desigualdades sociales y económicas, así como al acceso limitado a una atención médica de calidad. También contribuyen las diferencias en la adherencia al tratamiento y la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular entre las minorías étnicas [18].

Los jóvenes afroamericanos y los nativos americanos con diabetes tipo 1 tienen niveles de HbA1c significativamente más altos que los caucásicos. El control glucémico inadecuado a largo plazo contribuye al aumento de la mortalidad por complicaciones cardiovasculares y renales.

No, la mortalidad en la diabetes tipo 1 está en descenso a nivel mundial, pero el ritmo de descenso varía mucho entre los distintos países y poblaciones. En los pacientes con diabetes tipo 1, la mortalidad desciende en general entre un 2,1% y un 5,8% al año. El exceso de mortalidad aportado por la diabetes tipo 1 en comparación con la población general ha disminuido significativamente en Dinamarca, Escocia y España. En cambio, se ha mantenido relativamente estable en Australia, Letonia y EE. UU. [2] [19].

La mortalidad disminuye mucho más rápidamente en los países desarrollados en comparación con los países en desarrollo. El descenso de la mortalidad es uno de los factores que contribuyen al aumento de la prevalencia global de la diabetes tipo 1. La prevalencia ha pasado de 8,4 millones en 2021 a 9,5 millones en 2025, es decir, un aumento del 13% [3]. Sin embargo, en los países de ingresos bajos, la mortalidad sigue siendo inaceptablemente alta.