Mortalidad en la diabetes tipo 1

Sí, la diabetes tipo 1 aumenta el riesgo de mortalidad en comparación con la población general. Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen un riesgo de muerte hasta tres veces mayor en comparación con las personas sin diabetes, variando significativamente según la edad, la duración de la enfermedad y la calidad del control glucémico. Un estudio finlandés publicado en 2024 documentó un riesgo de muerte un 84% mayor en comparación con la población general. El exceso de riesgo de muerte aportado por la diabetes tipo 1 es más elevado en el grupo de edad de 30 a 49 años [1].

Los principales factores que contribuyen a este riesgo elevado de muerte son las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad renal crónica, la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia grave. La buena noticia es que la mortalidad ha disminuido significativamente en las últimas décadas gracias a la mejora del tratamiento, la monitorización continua de la glucosa y la gestión de los factores de riesgo cardiovascular [2].

La esperanza de vida significa cuántos años quedan por vivir a partir de ahora. En la diabetes tipo 1 varía considerablemente según el país, el acceso al tratamiento moderno y la calidad de la atención médica. La esperanza de vida estimada para un niño de 10 años recién diagnosticado con diabetes tipo 1 varía enormemente, entre 6 y 66 años adicionales, dependiendo del país en el que vive [3]. En los países de ingresos altos, donde el acceso a la insulina, la monitorización y la educación terapéutica es bueno, la esperanza de vida se acerca a la de la población general [4].

Sin embargo, a nivel mundial se estima que aproximadamente uno de cada 15 recién diagnosticados con diabetes tipo 1 fallecerá en el momento del debut debido al retraso en el acceso al tratamiento, especialmente en los países de ingresos bajos y medios [3]. El factor determinante para mejorar esta situación es el acceso igualitario al tratamiento moderno de la enfermedad.

Los predictores más importantes de la mortalidad en la diabetes tipo 1 son la enfermedad renal crónica (especialmente en estadio terminal), las enfermedades cardiovasculares, los trastornos mentales y del comportamiento, el pie diabético, el colesterol LDL elevado y valores de HbA1c superiores al 8% (64 mmol/mol) [1, 5].

Además, la hipertensión arterial no tratada, el tabaquismo y el sedentarismo contribuyen al riesgo elevado de mortalidad. La rigidez arterial es también un predictor independiente de la mortalidad en la diabetes tipo 1 [6]. Es esencial que cada factor de riesgo sea identificado y tratado precozmente, ya que su efecto es acumulativo. La combinación de un control glucémico deficiente y la enfermedad renal crónica o cardiovascular multiplica el riesgo.

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) desempeña un papel esencial en la reducción de la mortalidad a largo plazo en la diabetes tipo 1. Un período de control glucémico intensivo produce beneficios que se mantienen durante décadas, incluso si ese nivel de control se deteriora posteriormente. Este fenómeno se denomina «memoria metabólica» [7]. Un valor de HbA1c más bajo en los primeros 5 a 10 años desde el debut, seguido de una relajación del control metabólico, confiere un riesgo significativamente menor de complicaciones cardiovasculares, renales y de muerte, incluso 30 años después.

Una HbA1c superior al 8% (64 mmol/mol) se asocia con un aumento del 27% del riesgo de mortalidad [1]. La guía de la ADA recomienda un objetivo de HbA1c inferior al 7% (53 mmol/mol) para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1, fuera del embarazo [8]. Para adultos sanos pero mayores, un objetivo inferior al 7,0-7,5% (53-58 mmol/mol) es razonable para reducir las complicaciones y la mortalidad. Es importante que la reducción de la HbA1c se logre sin aumentar la frecuencia de las hipoglucemias graves, razón por la cual el uso de sistemas de monitorización continua de glucosa y de bombas de insulina inteligentes es muy importante.

La obesidad es un problema cada vez más frecuente en las personas con diabetes tipo 1 y tiene un impacto negativo en la mortalidad. La obesidad en la diabetes tipo 1 tiene tanto causas clásicas como factores relacionados con el tratamiento con insulina. La asociación de la obesidad con la diabetes tipo 1 se denomina a veces «diabetes doble» porque combina el déficit de insulina específico del tipo 1 con la resistencia a la insulina característica del tipo 2 [9].

La obesidad agrava el control glucémico al aumentar la resistencia a la insulina, lo que incrementa las necesidades de insulina y, consecutivamente, el riesgo de hipoglucemia. Además, la obesidad acelera la aparición y progresión de las complicaciones cardiovasculares, que son la principal causa de muerte en la diabetes tipo 1 [10].

Las principales causas de muerte en las personas con diabetes tipo 1 son las enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca), la enfermedad renal crónica, la cetoacidosis diabética, la hipoglucemia grave y el cáncer. Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte. La proporción relativa de cada causa depende de la edad, la duración de la enfermedad y el contexto socioeconómico [2, 11].

Una causa importante pero a menudo subestimada está representada por los trastornos mentales y del comportamiento, que incluyen la depresión, los trastornos alimentarios y el riesgo suicida. La cetoacidosis diabética sigue siendo una causa prevenible de muerte, con impacto especial en los países con acceso limitado a la insulina o al manejo especializado al inicio de la enfermedad. La hipoglucemia grave contribuye a la mortalidad tanto directamente (por arritmias cardíacas o lesiones cerebrales) como indirectamente (por accidentes) [1].

La cetoacidosis diabética (CAD) sigue siendo una causa importante de mortalidad en la diabetes tipo 1, aunque la frecuencia de muerte por CAD ha disminuido significativamente en los países con buenos sistemas de salud. La CAD aparece en aproximadamente cinco de cada 100 pacientes cada año, con amplias variaciones según las distintas regiones del mundo. La mortalidad intrahospitalaria durante un episodio de CAD es de aproximadamente el 0,2% en la diabetes tipo 1 [12].

Un aspecto crítico es la mortalidad tras el alta. La mortalidad a un año después de un episodio de CAD, ajustada por edad, es 13 veces mayor que en la población general, lo que sugiere que la CAD es un marcador de vulnerabilidad muy importante [13]. En los países de ingresos bajos y medios, la mortalidad por CAD es mucho mayor debido al diagnóstico tardío y al acceso limitado al tratamiento. Además, entre el 25 y el 50% de los casos de diabetes tipo 1 se diagnostican en el contexto de una CAD potencialmente mortal, en algunos casos lamentablemente con resultado de muerte [3].

La muerte por hipoglucemia grave es una complicación rara, pero grave, de la diabetes tipo 1. Contribuye a aproximadamente el 4-10% del total de muertes en los pacientes con diabetes tipo 1 [14]. La hipoglucemia grave puede causar la muerte por arritmias cardíacas (en especial la prolongación del intervalo QT), convulsiones, edema cerebral o accidentes (caídas, accidentes de tráfico). La repetición de las hipoglucemias graves es una indicación absoluta para modificar el esquema terapéutico.

Las personas mayores con diabetes tipo 1 presentan un riesgo más alto de hipoglucemia grave. La monitorización continua de la glucosa en los adultos mayores con diabetes tipo 1 ha identificado un gran número de episodios hipoglucémicos, muchos de ellos no percibidos clínicamente. El uso de sistemas de monitorización continua de la glucosa con alarmas y de bombas de insulina con suspensión predictiva ante la hipoglucemia (o mejor aún, con bucle cerrado) ha reducido significativamente la frecuencia de las hipoglucemias graves y los riesgos asociados a ellas.

La enfermedad renal crónica (ERC) es uno de los predictores más potentes de la mortalidad en la diabetes tipo 1. La ERC, definida por la combinación de la tasa de eliminación urinaria de albúmina y la disminución de la tasa de filtración glomerular, triplica el riesgo de muerte [15]. En cualquier estadio de la ERC, el riesgo de muerte es mucho mayor en comparación con el riesgo de llegar a la diálisis.

La ERC acelera la mortalidad al agravar las enfermedades cardiovasculares (la principal causa de muerte), mediante trastornos electrolíticos severos, contribuyendo a la anemia y la malnutrición y reduciendo las opciones terapéuticas disponibles para cualquier enfermedad. Se recomienda el cribado anual de la eliminación urinaria de albúmina y de la tasa de filtración glomerular en todas las personas con diabetes tipo 1, a partir de los cinco años desde el diagnóstico [8, 15].

El síndrome «dead-in-bed» (muerte súbita, inexplicable, en la cama) es una entidad clínica rara, descrita en personas jóvenes con diabetes tipo 1 que son encontradas fallecidas en la cama, sin una causa evidente de muerte en la autopsia. Este síndrome fue descrito por primera vez en los años noventa. El mecanismo exacto no está del todo esclarecido, pero las investigaciones sugieren que una hipoglucemia nocturna grave puede desencadenar arritmias cardíacas fatales, en especial en los pacientes con neuropatía autonómica cardíaca [16].

La hipoglucemia prolonga el intervalo QT en el electrocardiograma y reduce el umbral para las arritmias ventriculares, lo que podría explicar una parada cardíaca durante el sueño. La frecuencia de este síndrome se ha reducido con la adopción a gran escala de la monitorización continua de la glucosa con alarmas para la hipoglucemia y de las bombas de insulina inteligentes.

Sí, existen diferencias significativas de mortalidad entre sexos en la diabetes tipo 1, y las mujeres se ven afectadas de forma desproporcionada. En la población general, las mujeres premenopáusicas tienen un riesgo cardiovascular menor en comparación con los hombres. En la diabetes tipo 1, aunque la mortalidad absoluta sigue siendo mayor en los hombres, la diferencia entre hombres y mujeres disminuye mucho. En comparación con las mujeres de la población general, las pacientes con diabetes tipo 1 llegan a tener un exceso de mortalidad por cualquier causa un 40% mayor en comparación con el que experimentan los hombres con diabetes tipo 1 frente a los de la población general [17].

En otras palabras, la diabetes tipo 1 elimina el efecto protector cardiovascular asociado al sexo femenino. Las posibles explicaciones incluyen diferencias en el manejo de los factores de riesgo cardiovascular y diversas influencias hormonales.

Sí, la mortalidad en la diabetes tipo 1 varía dramáticamente entre continentes y regiones del mundo. La esperanza de vida estimada para un niño de 10 años diagnosticado con diabetes tipo 1 varía entre 6 años adicionales en ciertos países de ingresos bajos y 66 años adicionales en los países de ingresos altos. Esta diferencia de 60 años refleja las profundas desigualdades en el acceso a la insulina, los dispositivos de monitorización, la educación terapéutica y los sistemas de salud funcionales [3].

América del Norte, Europa Occidental y Australia (pero también Nueva Zelanda) tienen las mayores proporciones de personas con diabetes tipo 1 que alcanzan la edad de más de 65 años. En Europa del Este la mortalidad asociada a la diabetes tipo 1 es mayor que en Europa Occidental, pero significativamente menor que en África subsahariana, las islas del Pacífico (Oceanía) o el Caribe.

En Mozambique (África), la esperanza de vida de un niño con diabetes tipo 1 del medio rural puede ser de solo 7 meses. En la República Centroafricana, Chad, Guinea-Bisáu, Gambia, Níger y Burkina Faso, todos en África subsahariana, un porcentaje ínfimo del total de personas con diabetes tipo 1 llega a la edad de 60 años [3].

Los mejores resultados del mundo en cuanto a la supervivencia de los pacientes con diabetes tipo 1 los tienen Finlandia, Suecia, Noruega, Dinamarca, Alemania, Italia, Países Bajos, Francia, EE. UU., Canadá, Australia, Nueva Zelanda y Japón. Japón presenta como particularidad la mayor proporción del total de pacientes con diabetes tipo 1 mayores de 60 años del mundo, explicada tanto por la excelente supervivencia como por la baja incidencia en niños. Estados Unidos tiene grandes desigualdades relacionadas con la raza, los ingresos y la cobertura de los seguros de salud [3].

Los pacientes con diabetes tipo 1 afroamericanos o hispanos tienen un riesgo de muerte significativamente mayor en comparación con los caucásicos. Esta diferencia se atribuye en gran parte a las desigualdades sociales y económicas, el acceso limitado a atención médica de calidad, las diferencias en la adherencia al tratamiento y la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular entre las minorías étnicas [18].

Los jóvenes afroamericanos y los nativos americanos con diabetes tipo 1 tienen niveles de HbA1c significativamente más altos en comparación con los caucásicos, y el control glucémico inadecuado a largo plazo contribuye a la mortalidad aumentada por complicaciones cardiovasculares y renales.

No, la mortalidad en la diabetes tipo 1 está en descenso a nivel mundial, pero el ritmo de descenso varía mucho entre los distintos países y poblaciones. La tasa anual de descenso de la mortalidad en los pacientes con diabetes tipo 1 varía en general entre -2,1% y -5,8%. El exceso de mortalidad aportado por la diabetes tipo 1 en comparación con la población general ha disminuido significativamente en Dinamarca, Escocia y España, pero se ha mantenido relativamente estable en Australia, Letonia y EE. UU. [2, 19].

La mortalidad disminuye mucho más rápidamente en los países desarrollados en comparación con los países en desarrollo. El descenso de la mortalidad es uno de los factores que contribuyen al aumento de la prevalencia global de la diabetes tipo 1 (de 8,4 millones en 2021 a 9,5 millones en 2025, un aumento del 13%) [3]. Sin embargo, en los países de ingresos bajos, la mortalidad sigue siendo inaceptablemente alta.