📘 Mortalitatea în diabetul de tip 1: cauze și speranță

Da, diabetul zaharat de tip 1 crește riscul de mortalitate comparativ cu populația generală. Pacienții cu diabet zaharat tip 1 au un risc de deces de până la de trei ori mai mare comparativ cu persoanele fără diabet, variind semnificativ în funcție de vârstă, durata bolii și calitatea controlului glicemic. Un studiu finlandez publicat în 2024 a raportat un risc de deces cu 84% mai mare comparativ cu populația generală. Riscul de deces suplimentar adus de DZ tip 1 este cel mai crescut la grupa de vârstă 30–49 de ani [1].

Principalii factori care contribuie la acest risc crescut de deces sunt bolile cardiovasculare, boala cronică de rinichi, cetoacidoza diabetică și hipoglicemia severă. Vestea bună este că mortalitatea a scăzut semnificativ în ultimele decenii datorită îmbunătățirii tratamentului, monitorizării continue a glicemiei și gestionarea factorilor de risc cardiovascular [2].

Speranța de viață înseamnă câți ani ți-au mai rămas de trăit de acum inainte. În diabetul zaharat de tip 1, ea variază considerabil în funcție de țară, accesul la tratament modern și calitatea îngrijirii medicale. Speranța de viață estimată pentru un copil de 10 ani nou diagnosticat cu DZ tip 1 variază enorm, fiind între 6 și 66 de ani suplimentari, în funcție de țara în care trăiește [3]. În țările cu venituri ridicate, unde accesul la insulină, monitorizare și educație terapeutică este bun, speranța de viață se apropie de cea a populației generale [4].

Cu toate acestea, la nivel global, se estimează că aproximativ unul din 15 nou descoperiți cu DZ tip 1 va deceda la momentul debutului din cauza întârzierii accesului la tratament, în special în țările cu venituri mici și medii [3]. Factorul determinant pentru ameliorarea acestei situații este accesul egal la tratamentul modern al bolii.

Cei mai importanți predictori ai mortalității în diabetul de tip 1 sunt boala renală cronică (mai ales în stadiu terminal), bolile cardiovasculare, tulburările mentale și de comportament, piciorul diabetic, LDL colesterol crescut și valori ale HbA1c peste 8% (64 mmol/mol) [1, 5].

Suplimentar, mai contribuie la riscul crescut de mortalitate hipertensiunea arterială netratată, fumatul și sedentarismul. Rigiditatea arterială este de asemenea un predictor independent al mortalității în diabetul zaharat de tip 1 [6]. Esențial este ca fiecare factor de risc să fie identificat și tratat precoce, deoarece efectul lor este cumulativ. Combinația dintre controlul glicemic slab și boala renală cronică sau cardiovasculară multiplică riscul.

Hemoglobina glicată (HbA1c) are un rol esențial în reducerea mortalității pe termen lung în diabetul zaharat de tip 1. O perioadă de control glicemic intensiv produce beneficii care se mențin decenii întregi, chiar dacă acel nivel de control se deteriorează ulterior. Acest fenomen este numit „memorie metabolică" [7]. O valoare a HbA1c mai mică în primii 5-10 ani de la debut, urmat apoi de o relaxare a controlului metabolic conferă un risc semnificativ mai mic de complicații cardiovasculare, renale și de deces, chiar și la 30 de ani în viitor.

O HbA1c peste 8% (64 mmol/mol) se asociază cu o creștere de 27% a riscului de mortalitate [1]. Ghidul ADA recomandă o țintă pentru HbA1c de sub 7% (53 mmol/mol) pentru majoritatea adulților cu diabet zaharat tip 1, în afara sarcinii [8]. Pentru adulții sănătoși, dar mai în vârstă, o țintă sub 7,0–7,5% (53–58 mmol/mol) este rezonabilă pentru a reduce complicațiile și mortalitatea. Important este că reducerea HbA1c trebuie realizată fără creșterea frecvenței hipoglicemiilor severe, motiv pentru care utilizarea sistemelor de monitorizare continuă a glicemiei și a pompelor de insulină inteligente este foarte importantă.

Obezitatea este o problemă din ce în ce mai frecventă la persoanele cu diabet zaharat de tip 1 și are un impact negativ asupra mortalității. Obezitatea în diabetul zaharat de tip 1 are atât cauzele clasice, cât și factori legați de tratamentul cu insulină. Asocierea obezității cu diabetul zaharat de tip 1 este denumită uneori „diabet dublu” deoarece combină deficitul de insulină specific tipului 1 cu rezistența la insulină caracteristică tipului 2 [9].

Obezitatea agravează controlul glicemic prin creșterea rezistenței la insulină, ceea ce crește necesarul de insulină și consecutiv riscul de hipoglicemie. De asemenea, obezitatea accelerează apariția și progresia complicațiilor cardiovasculare, care sunt principala cauză de deces în diabetul zaharat tip 1 [10].

Principalele cauze de deces la persoanele cu diabet zaharat tip 1 sunt bolile cardiovasculare (infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, insuficiența cardiacă), boala cronică de rinichi, cetoacidoza diabetică, hipoglicemia severă și cancerul. Bolile cardiovasculare reprezintă cauza principală de deces. Proporția relativă a fiecărei cauze depinde de vârstă, durata bolii și contextul socio-economic [2, 11].

O cauză importantă dar adesea subestimată este reprezentată de tulburările mentale și de comportament, care includ depresia, tulburările de alimentație și riscul suicidar. Cetoacidoza diabetică rămâne o cauză prevenibilă de deces, cu impact în special în țările cu acces limitat la insulină sau management specializat la debutul bolii. Hipoglicemia severă contribuie la mortalitate atât direct (prin aritmii cardiace sau leziuni cerebrale) cât și indirect (prin accidente) [1].

Cetoacidoza diabetică (CAD) rămâne o cauză importantă de mortalitate în diabetul zaharat de tip 1, deși frecvența decesului prin CAD a scăzut semnificativ în țările cu sisteme bune de sănătate. CAD apare la aproximativ cinci pacienți din 100, în fiecare an, cu largi variații în funcție de diversele regiuni ale lumii. Mortalitatea intraspitalicească în timpul unui episod de CAD este de aproximativ 0,2% pentru diabetul zaharat tip 1 [12].

Un aspect critic este mortalitatea după externare. Mortalitatea la un an după un episod de CAD, corectată pentru vârstă este de 13 ori mai mare decât în populația generală [13], ceea ce sugerează că CAD este un marker de vulnerabilitate foarte important. În țările cu venituri mici și medii, mortalitatea prin CAD este mult mai mare din cauza diagnosticului întârziat și accesului limitat la tratament. De asemenea, 25–50% din cazurile de diabet zaharat tip 1 sunt diagnosticate în context de CAD amenințătoare de viață, în unele cazuri soldate din păcate cu deces [3].

Decesul prin hipoglicemie severă este o complicație rară, dar gravă a diabetului zaharat de tip 1. El contribuie la aproximativ 4–10% din totalul deceselor la pacienții cu DZ tip 1 [14]. Hipoglicemia severă poate provoca deces prin aritmii cardiace (în special alungirea intervalului QT), convulsii, edem cerebral sau accidente (căderi, accidente rutiere). Repetarea hipoglicemiilor severe este o indicație absolută pentru modificarea schemei terapeutice.

Persoanele în vârstă cu diabet zaharat de tip 1 prezintă un risc mai mare de hipoglicemie severă. Monitorizarea continuă a glicemiei la adulții în vârstă cu diabet de tip 1 și a identificat un număr mare de episoade hipoglicemice, multe dintre ele nesesizate clinic. Utilizarea sistemelor de monitorizare continuă a glicemiei cu alarme și a pompelor de insulină cu oprire predictivă la hipoglicemie (sau mai bine cu buclă închisă) a redus semnificativ frecvența hipoglicemiilor severe și riscurile asociate acestora.

Boala cronică de rinichi (BCR) este unul dintre cei mai puternici predictori ai mortalității în diabetul zaharat de tip 1. BCR definită prin combinația ratei eliminării urinare de albumină și scăderea ratei de filtrare glomerulară triplează riscul de deces [15]. În orice stadiu al BCR, riscul de deces este mult mai mare comparativ cu riscul de a ajunge la dializă.

BCR accelerează mortalitatea prin agravarea bolilor cardiovasculare (principala cauză de deces), prin tulburări electrolitice severe, contribuind la anemie și malnutriție și reducerea opțiunilor terapeutice disponibile pentru orice boală. Se recomandă screeningul anual al eliminării urinare de albumină și al ratei de filtrare glomerulare la toate persoanele cu diabet zaharat de tip 1, începând de la cinci ani de la diagnostic [8, 15].

Sindromul „dead-in-bed” (moartea subită, inexplicabilă, în pat) este o entitate clinică rară, descrisă la persoane tinere cu diabet zaharat de tip 1, care sunt găsite decedate în pat, fără o cauză evidentă de deces la autopsie. Acest sindrom a fost descris pentru prima dată în anii '90. Mecanismul exact nu este pe deplin elucidat, dar cercetările sugerează că o hipoglicemie nocturnă severă poate declanșa aritmii cardiace fatale, în special la pacienții cu neuropatie autonomă cardiacă [16].

Hipoglicemia prelungește intervalul QT pe electrocardiogramă și reduce pragul pentru aritmii ventriculare, ceea ce ar putea explica un stop cardiac în timpul somnului. Frecvența acestui sindrom s-a redus odată cu adoptarea pe scară largă a monitorizării continue a glicemiei cu alarme pentru hipoglicemie și a pompelor de insulină inteligente.

Da, există diferențe semnificative de mortalitate între sexe în diabetul zaharat de tip 1, iar femeile sunt afectate disproporționat. În populația generală, femeile în premenopauză au un risc cardiovascular mai mic comparativ cu bărbații. În DZ tip 1, deși mortalitatea absolută rămâne mai mare la bărbați, diferența dintre bărbați și femei scade foarte mult. Comparativ cu femeile din populația generală, pacientele cu DZ tip 1 ajung să aibă un exces de mortalitate de orice cauză cu 40% mai mare comparativ cu ce experimentează bărbații cu DZ tip 1 față de cei din populația generală [17].

Cu alte cuvinte, diabetul zaharat de tip 1 elimină efectul protector cardiovascular asociat sexului feminin. Posibilele explicații includ diferențe în managementul factorilor de risc cardiovascular și diverse influențe hormonale.

Da, mortalitatea în diabetul zaharat de tip 1 variază dramatic între continente și regiuni ale lumii. Speranța de viață estimată pentru un copil de 10 ani diagnosticat cu diabet zaharat tip 1 variază între 6 ani suplimentari în anumite țări cu venituri mici și 66 de ani suplimentari în țările cu venituri ridicate. Această diferență de 60 de ani reflectă inegalitățile profunde în accesul la insulină, dispozitive de monitorizare, educație terapeutică și sisteme de sănătate funcționale [3].

America de nord, Europa de vest și Australia (dar și Noua Zeelandă) au cele mai ridicate proporții de persoane cu diabet zaharat tip 1 care ating vârsta de peste 65 de ani. În Europa de Est mortalitatea asociată DZ tip 1 este mai mare decât în Europa de Vest, dar semnificativ mai mică decât în Africa subsahariană, insulele Pacificului (Oceania) sau Caraibe.

în Mozambique (Africa), speranța de viață a unui copil cu diabet zaharat de tip 1 din mediul rural poate fi de doar 7 luni. În Republica Centrafricană, Ciad, Guinea-Bissau, Gambia, Niger și Burkina Faso, toate în Africa subsahariană, un procent infim din totalul persoanelor cu diabet zaharat tip 1 ajung la vârsta de 60 de ani [3].

Cele mai bune rezultate din lume în privința supraviețuirii pacienților cu diabet zaharat de tip 1 le au Finlanda, Suedia, Norvegia, Danemarca, Germania, Italia, Olanda, Franța, SUA, Canada, Australia, Noua Zeelandă și Japonia. Japonia prezintă ca particularitate cea mai mare proporție din totalul pacienților cu DZ tip 1 peste 60 de ani din lume, explicată atât de supraviețuirea excelentă, cât și de incidența scăzută la copii. Statele Unite au inegalități mari legate de rasă, venituri și acoperirea asigurărilor de sănătate [3].

Pacienții cu DZ tip 1 afro-americani sau hispanici au un risc de deces semnificativ mai mare comparativ cu cei caucazieni. Această diferență este în mare parte atribuită inegalităților sociale și economice, accesului limitat la îngrijire medicală de calitate, diferențelor în aderența la tratament și prevalenței mai mari a factorilor de risc cardiovascular în rândul minorităților etnice [18].

Tinerii afro-americani și cei nativi americani cu diabet zaharat de tip 1 au niveluri de HbA1c semnificativ mai mari comparativ cu cei caucazieni, iar controlul glicemic inadecvat pe termen lung contribuie la mortalitatea crescută prin complicații cardiovasculare și renale.

Nu, mortalitatea în diabetul zaharat de tip 1 este în scădere la nivel global, dar ritmul de scădere variază foarte mult între diversele țări și populații. Rata anuală de declin a mortalității la pacienții cu DZ tip 1 variază în general între -2,1% și -5,8%. Excesul de mortalitate adus de DZ tip 1 comparativ cu populația generală a scăzut semnificativ în Danemarca, Scoția și Spania, dar a rămas relativ stabil în Australia, Letonia și SUA [2, 19].

Mortalitatea scade mult mai rapid în țările dezvoltate comparativ cu cele în curs de dezvoltare. Scăderea mortalității este unul dintre factorii care contribuie la creșterea prevalenței globale a diabetului zaharat tip 1 (de la 8,4 milioane în 2021 la 9,5 milioane în 2025, o creștere de 13%) [3]. Cu toate acestea, în țările cu venituri mici, mortalitatea rămâne inacceptabil de mare.