Mortalitatea în diabetul de tip 1

Da, diabetul zaharat de tip 1 crește riscul de mortalitate comparativ cu populația generală. Pacienții cu diabet zaharat tip 1 au un risc de deces de până la trei ori mai mare comparativ cu persoanele fără diabet. Riscul variază semnificativ în funcție de vârstă, durata bolii și calitatea controlului glicemic. Un studiu finlandez publicat în 2024 a raportat un risc de deces cu 84% mai mare comparativ cu populația generală. Riscul de deces suplimentar adus de DZ tip 1 este cel mai crescut la grupa de vârstă 30–49 de ani [1].

Principalii factori care contribuie la acest risc crescut de deces sunt bolile cardiovasculare, boala cronică de rinichi, cetoacidoza diabetică și hipoglicemia severă. Vestea bună este că mortalitatea a scăzut semnificativ în ultimele decenii datorită îmbunătățirii tratamentului, monitorizării continue a glicemiei și gestionării factorilor de risc cardiovascular [2].

Speranța de viață este o medie statistică, nu o predicție individuală: arată câți ani mai are de trăit de acum înainte, în medie, o persoană de o anumită vârstă. În diabetul zaharat de tip 1, ea variază considerabil în funcție de țară, accesul la tratament modern și calitatea îngrijirii medicale. Speranța de viață estimată pentru un copil de 10 ani nou diagnosticat cu DZ tip 1 variază enorm. Ea este între 6 și 66 de ani suplimentari, în funcție de țara în care trăiește [3].

În țările cu venituri ridicate, unde accesul la insulină, monitorizare și educație terapeutică este bun, speranța de viață se apropie de cea a populației generale [4]. Cu toate acestea, în țările cu venituri mici și medii accesul la tratament întârzie mult. De aceea, la nivel global, se estimează că aproximativ una din 15 persoane nou diagnosticate cu DZ tip 1 va deceda la momentul debutului [3]. Factorul determinant pentru ameliorarea acestei situații este accesul egal la tratamentul modern al bolii.

Cei mai importanți predictori ai mortalității în diabetul de tip 1 sunt:

• boala renală cronică, mai ales în stadiu terminal.
• bolile cardiovasculare.
• tulburările mentale și de comportament.
• piciorul diabetic.
• colesterolul LDL crescut, adică fracțiunea de colesterol care se depune în pereții arterelor.
• valori ale HbA1c peste 8% (64 mmol/mol) [1] [5].

Suplimentar, mai contribuie la riscul crescut de mortalitate hipertensiunea arterială netratată, fumatul și sedentarismul. Rigiditatea arterială (pierderea elasticității pereților arteriali) este de asemenea un predictor independent al mortalității în diabetul zaharat de tip 1 [6]. Se numește independent pentru că prezice riscul de deces chiar și după ce se ține cont de ceilalți factori. Esențial este ca fiecare factor de risc să fie identificat și tratat precoce, deoarece efectul lor este cumulativ. Combinația dintre controlul glicemic slab și boala renală cronică sau cardiovasculară multiplică riscul.

Hemoglobina glicată (HbA1c) are un rol esențial în reducerea mortalității pe termen lung în diabetul zaharat de tip 1. O perioadă de control glicemic intensiv produce beneficii care se mențin decenii întregi, chiar dacă acel nivel de control se deteriorează ulterior. Acest fenomen este numit „memorie metabolică” [7]. În primii 5-10 ani de la debut, o HbA1c mai mică conferă un risc semnificativ mai mic de complicații cardiovasculare, renale și de deces. Beneficiul se menține și după 30 de ani, chiar dacă între timp controlul glicemic s-a relaxat.

O HbA1c peste 8% (64 mmol/mol) se asociază cu o creștere de 27% a riscului de mortalitate [1]. Ghidul ADA recomandă o țintă pentru HbA1c de sub 7% (53 mmol/mol) pentru majoritatea adulților cu diabet zaharat tip 1, în afara sarcinii [8]. Pentru adulții sănătoși, dar mai în vârstă, o țintă sub 7,0–7,5% (53–58 mmol/mol) este rezonabilă pentru a reduce complicațiile și mortalitatea. Important este că reducerea HbA1c trebuie realizată fără creșterea frecvenței hipoglicemiilor severe. De aceea sunt foarte utile sistemele de monitorizare continuă a glicemiei și pompele de insulină inteligente.

Obezitatea este o problemă din ce în ce mai frecventă la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și are un impact negativ asupra mortalității. Obezitatea în diabetul zaharat de tip 1 are atât cauzele clasice, cât și pe cele legate de tratamentul cu insulină. Asocierea obezității cu diabetul zaharat de tip 1 este denumită uneori „diabet dublu” deoarece combină deficitul de insulină specific tipului 1 cu rezistența la insulină caracteristică tipului 2 [9].

Obezitatea agravează controlul glicemic prin creșterea rezistenței la insulină, ceea ce crește necesarul de insulină și consecutiv riscul de hipoglicemie. De asemenea, obezitatea accelerează apariția și progresia complicațiilor cardiovasculare, care sunt principala cauză de deces în diabetul zaharat tip 1 [10].

Principalele cauze de deces la pacienții cu diabet zaharat tip 1 sunt:

• bolile cardiovasculare (infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, insuficiența cardiacă).
• boala cronică de rinichi.
• cetoacidoza diabetică.
• hipoglicemia severă.
• cancerul.

Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de deces. Proporția relativă a fiecărei cauze depinde de vârstă, durata bolii și contextul socio-economic [2] [11].

O cauză importantă dar adesea subestimată este reprezentată de tulburările mentale și de comportament, care includ depresia, tulburările de alimentație și riscul suicidar. Semnele care cer ajutor imediat și ce faci atunci sunt în avizul medical. Cetoacidoza diabetică rămâne o cauză prevenibilă de deces, cu impact în special în țările cu acces limitat la insulină sau management specializat la debutul bolii. Hipoglicemia severă contribuie la mortalitate atât direct (prin aritmii cardiace sau leziuni cerebrale) cât și indirect (prin accidente) [1].

Cetoacidoza diabetică (CAD) rămâne o cauză importantă de mortalitate în diabetul zaharat de tip 1. Totuși, frecvența decesului prin CAD a scăzut semnificativ în țările cu sisteme bune de sănătate. CAD apare la aproximativ 5 pacienți din 100, în fiecare an, cu largi variații în funcție de diversele regiuni ale lumii. Mortalitatea intraspitalicească în timpul unui episod de CAD este de aproximativ 0,2% pentru diabetul zaharat tip 1 [12].

Un aspect critic este mortalitatea după externare. Mortalitatea în primul an după un episod de CAD este de 13 ori mai mare comparativ cu persoane de aceeași vârstă din populația generală [13]. Aceasta arată că CAD este un marker de vulnerabilitate foarte important. În țările cu venituri mici și medii, mortalitatea prin CAD este mult mai mare din cauza diagnosticului întârziat și accesului limitat la tratament. De asemenea, 25–50% din cazurile de diabet zaharat tip 1 sunt diagnosticate în context de CAD amenințătoare de viață, în unele cazuri soldate din păcate cu deces [3]. Dacă apar vărsături, respirație grea sau somnolență, mergi de urgență la camera de gardă.

Decesul prin hipoglicemie severă este o complicație rară, dar gravă a diabetului zaharat de tip 1. El contribuie la aproximativ 4–10% din totalul deceselor la pacienții cu DZ tip 1 [14]. Hipoglicemia severă poate provoca deces prin aritmii cardiace (mai ales prin alungirea intervalului QT, o modificare a electrocardiogramei care favorizează ritmurile periculoase), convulsii, edem cerebral sau accidente (căderi, accidente rutiere). Hipoglicemia severă înseamnă că persoana nu se mai poate ajuta singură și are nevoie de ajutorul altcuiva ca să își revină. Dacă apare pierderea cunoștinței sau o criză convulsivă, se cheamă imediat ambulanța. Repetarea hipoglicemiilor severe este o indicație absolută pentru modificarea schemei terapeutice.

Persoanele în vârstă cu diabet zaharat de tip 1 prezintă un risc mai mare de hipoglicemie severă. Monitorizarea continuă a glicemiei la adulții în vârstă cu diabet de tip 1 a identificat un număr mare de episoade hipoglicemice, multe dintre ele nesesizate clinic. Sistemele de monitorizare continuă a glicemiei cu alarme au redus semnificativ frecvența hipoglicemiilor severe și riscurile asociate acestora. Același efect îl au pompele de insulină cu oprire predictivă la hipoglicemie, sau mai bine cu buclă închisă.

Boala cronică de rinichi (BCR) este unul dintre cei mai puternici predictori ai mortalității în diabetul zaharat de tip 1. BCR este definită prin creșterea eliminării urinare de albumină (o proteină care ajunge în urină când filtrul rinichiului se deteriorează) și prin scăderea ratei de filtrare glomerulară (cât sânge filtrează rinichii într-un minut). Această combinație triplează riscul de deces [15]. În orice stadiu al BCR, riscul de deces este mult mai mare comparativ cu riscul de a ajunge la dializă.

BCR accelerează mortalitatea prin:

• agravarea bolilor cardiovasculare (principala cauză de deces).
• tulburări electrolitice severe.
• contribuția la anemie și malnutriție.
• reducerea opțiunilor terapeutice disponibile pentru orice boală.

La toate pacienții cu diabet zaharat de tip 1 se recomandă screeningul anual al eliminării urinare de albumină și al ratei de filtrare glomerulare. Screeningul începe de la cinci ani de la diagnostic [8] [15].

Moartea subită, inexplicabilă, în pat (numită în literatura medicală sindromul „dead-in-bed”) este o entitate clinică rară, descrisă la persoane tinere cu diabet zaharat de tip 1. Persoanele afectate sunt găsite decedate în pat, fără o cauză evidentă de deces la autopsie. Acest sindrom a fost descris pentru prima dată în anii 1990. Mecanismul exact nu este pe deplin elucidat. Cercetările sugerează că o hipoglicemie nocturnă severă poate declanșa aritmii cardiace fatale, în special la pacienții cu neuropatie autonomă cardiacă (afectarea nervilor care reglează automat ritmul inimii) [16].

Hipoglicemia prelungește intervalul QT pe electrocardiogramă și reduce pragul pentru aritmii ventriculare, ceea ce ar putea explica un stop cardiac în timpul somnului. Frecvența acestui sindrom s-a redus odată cu adoptarea pe scară largă a monitorizării continue a glicemiei cu alarme pentru hipoglicemie și a pompelor de insulină inteligente.

Da, există diferențe semnificative de mortalitate între sexe în diabetul zaharat de tip 1, iar femeile sunt afectate disproporționat. În populația generală, femeile în premenopauză au un risc cardiovascular mai mic comparativ cu bărbații. În DZ tip 1, deși mortalitatea absolută rămâne mai mare la bărbați, diferența dintre bărbați și femei scade foarte mult. Femeile cu DZ tip 1 au un exces de mortalitate de orice cauză față de femeile din populația generală. Acest exces este cu 40% mai mare comparativ cu excesul înregistrat de bărbații cu DZ tip 1 față de bărbații din populația generală [17].

Cu alte cuvinte, diabetul zaharat de tip 1 elimină efectul protector cardiovascular asociat sexului feminin. Posibilele explicații includ diferențe în managementul factorilor de risc cardiovascular și diverse influențe hormonale.

Da, mortalitatea în diabetul zaharat de tip 1 variază dramatic între continente și regiuni ale lumii. Speranța de viață estimată pentru un copil de 10 ani diagnosticat cu diabet zaharat tip 1 diferă mult de la o regiune la alta. Ea este de 6 ani suplimentari în anumite țări cu venituri mici și de 66 de ani suplimentari în țările cu venituri ridicate. Această diferență de 60 de ani reflectă inegalitățile profunde în accesul la insulină, dispozitive de monitorizare, educație terapeutică și sisteme de sănătate funcționale [3].

America de nord, Europa de vest și Australia au cele mai ridicate proporții de pacienți cu diabet zaharat tip 1 care ating vârsta de peste 65 de ani. Noua Zeelandă se află și ea în acest grup. În Europa de Est mortalitatea asociată DZ tip 1 este mai mare comparativ cu Europa de Vest. Ea rămâne însă semnificativ mai mică comparativ cu Africa subsahariană, insulele Pacificului (Oceania) sau Caraibe.

În Mozambic (Africa), speranța de viață a unui copil cu diabet zaharat de tip 1 din mediul rural poate fi de doar 7 luni. În Republica Centrafricană, Ciad, Guinea-Bissau, Gambia, Niger și Burkina Faso, toate în Africa subsahariană, un procent infim din totalul pacienților cu diabet zaharat tip 1 ajunge la vârsta de 60 de ani [3].

Cele mai bune rezultate din lume în privința supraviețuirii pacienților cu diabet zaharat de tip 1 le au Finlanda, Suedia, Norvegia, Danemarca, Germania, Italia, Olanda, Franța, SUA, Canada, Australia, Noua Zeelandă și Japonia. Japonia are cea mai mare proporție din totalul pacienților cu DZ tip 1 peste 60 de ani din lume. Această particularitate se explică atât prin supraviețuirea excelentă, cât și prin incidența scăzută la copii. Statele Unite au inegalități mari legate de rasă, venituri și acoperirea asigurărilor de sănătate [3].

Pacienții cu DZ tip 1 afro-americani sau hispanici au un risc de deces semnificativ mai mare comparativ cu cei caucazieni. Această diferență este atribuită în mare parte inegalităților sociale și economice, dar și accesului limitat la îngrijire medicală de calitate. Mai contribuie diferențele în aderența la tratament și prevalența mai mare a factorilor de risc cardiovascular în rândul minorităților etnice [18].

Tinerii afro-americani și cei nativi americani cu diabet zaharat de tip 1 au niveluri de HbA1c semnificativ mai mari comparativ cu cei caucazieni. Controlul glicemic inadecvat pe termen lung contribuie la mortalitatea crescută prin complicații cardiovasculare și renale.

Nu, mortalitatea în diabetul zaharat de tip 1 este în scădere la nivel global, dar ritmul de scădere variază foarte mult între diversele țări și populații. La pacienții cu DZ tip 1, mortalitatea scade în general cu 2,1–5,8% pe an. Excesul de mortalitate adus de DZ tip 1 comparativ cu populația generală a scăzut semnificativ în Danemarca, Scoția și Spania. El a rămas însă relativ stabil în Australia, Letonia și SUA [2] [19].

Mortalitatea scade mult mai rapid în țările dezvoltate comparativ cu cele în curs de dezvoltare. Scăderea mortalității este unul dintre factorii care contribuie la creșterea prevalenței globale a diabetului zaharat tip 1. Prevalența a crescut de la 8,4 milioane în 2021 la 9,5 milioane în 2025, adică o creștere de 13% [3]. Cu toate acestea, în țările cu venituri mici, mortalitatea rămâne inacceptabil de mare.