Excesul ponderal și riscul de diabet de tip 1

Da, însă într-un mod mai nuanțat comparativ cu diabetul de tip 2. Diabetul de tip 1 este o boală autoimună, în care sistemul imun distruge celulele beta din pancreas, iar greutatea nu este cauza acestei agresiuni. Cu toate acestea, excesul ponderal acționează ca un accelerator. Ea poate influența atât momentul în care apare autoimunitatea, cât și viteza cu care boala progresează ulterior spre forma clinică [1].

Greutatea intervine astfel în două momente diferite. Întâi, la copilul aflat la începutul procesului autoimun (cu un singur autoanticorp), unde excesul ponderal poate crește în unele condiții riscul de a dezvolta doi sau mai mulți autoanticorpi. La copilul care are deja autoanticorpi multipli (stadiul 1), excesul ponderal grăbește trecerea prin stadiile bolii, de la stadiul 1 la stadiul 2 și apoi la diabetul clinic manifest. Dintre toți factorii care influențează această boală, greutatea este printre puținii pe care îi putem, cel puțin teoretic, modifica.

La copilul care are deja un singur autoanticorp insular, excesul ponderal peste percentila 85 se asociază cu un risc crescut de a progresa spre autoanticorpi insulari multipli. Percentila 85 este pragul care definește supraponderalitatea la copil. Autoanticorpii insulari multipli înseamnă autoimunitate insulară confirmată. Asocierea apare în absența genelor HLA (antigenul leucocitar uman) de risc. Aceste date provin din cohorta TrialNet și privesc copiii de peste 9 ani cu un singur autoanticorp și fără gene HLA de risc înalt. La ei, excesul ponderal a crescut acest risc de peste șapte ori. Este o amplitudine comparabilă cu cea adusă de înseși genele de risc HLA.

Practic, la acești copii greutatea „cântărește” cât genetica [2]. Este esențial însă să înțelegi că acest efect apare numai la copiii care nu poartă gene HLA de risc. În prezența genelor HLA de risc, excesul ponderal nu adaugă un risc suplimentar de apariție a autoimunității. Excesul ponderal contează cel mai mult exact acolo unde genetica te protejează. Când genele de risc lipsesc, factorul metabolic preia, într-un fel, ștafeta.

Explicația ține de felul în care se combină factorii de risc. Genele HLA de risc sunt un „motor” puternic al autoimunității. Când sunt prezente, ele împing riscul atât de sus, încât un factor mai blând, cum este excesul ponderal, nu mai are ce să adauge în mod semnificativ. Riscul este plafonat.

În schimb, la copiii fără gene HLA de risc, acest „motor” genetic lipsește, iar riscul de fond este mai mic. Aici, excesul ponderal devine factorul care poate face diferența și care poate înclina balanța spre apariția autoimunității insulare confirmate (trecerea de la un singur autoanticorp la autoanticorpi multipli). Acesta este motivul pentru care studiile observă efectul greutății asupra apariției autoimunității tocmai în subgrupul protejat genetic. Acesta este un exemplu clar de interacțiune între genetică și metabolism.

Ipoteza acceleratorului a fost propusă de Terence Wilkin în 2001 și oferă cadrul prin care înțelegem rolul greutății în apariția diabetului de tip 1. Ea descrie trei „acceleratoare” care apasă, simultan, pe aceeași celulă beta și o împing spre moarte (numită și apoptoză). Acestea sunt rata de apoptoză determinată genetic, autoimunitatea (agresiunea imună asupra celulei beta) și insulinorezistența, legată de obezitate și de sedentarism.

Noutatea acestei ipoteze este că insulinorezistența, pe care o asociem de regulă cu diabetul de tip 2, este plasată direct în mecanismul de apariție a diabetului de tip 1. Odată apărută autoimunitatea (2+ autoanticorpi), excesul ponderal accelerează pierderea celulelor beta pe orice fundal genetic și reprezintă o verigă comună între cele două tipuri de diabet [3].

Mecanismul este, în esență, metabolic. Excesul ponderal generează insulinorezistență, adică o stare în care țesuturile răspund mai slab la insulină. Pentru a menține glicemia normală, organismul cere mai multă insulină, iar celulele beta sunt nevoite să lucreze „peste program”, crescându-și producția. Problema este că, în diabetul de tip 1, aceste celule beta sunt deja sub asediul sistemului imun. O celulă suprasolicitată și, în același timp, atacată cedează mai repede.

Atunci când celulele beta sunt nevoite să secrete mai mult, expun la suprafață mai multe fragmente din propriile proteine (antigene). Devin astfel mai ușor de recunoscut de sistemul imun. Rezultatul net este un declin funcțional accelerat al masei celulelor beta și un debut clinic mai precoce al diabetului [4]. Destinația rămâne aceeași, dar copiii cu exces ponderal parcurg stadiile presimptomatice mai repede comparativ cu cei cu greutate normală.

Nu. Efectul nu este uniform. Privită pe întreaga populație de copii cu risc asocierea dintre greutate și apariția autoimunității poate deveni slabă sau chiar nesemnificativă statistic. Semnalul puternic de stimulare a apariției autoimunității apare într-un subgrup anume. Acest subgrup este format din copiii de peste 9 ani, fără gene HLA de risc înalt [2]. Sunt exact copiii la care, în absența unui motor genetic puternic, factorul metabolic devine determinant. Până acum a fost vorba despre apariția autoimunității.

Viteza cu care boala trece de la un stadiu la altul este însă influențată de greutate la toți copiii. Indicele de masă corporală se calculează împărțind greutatea în kilograme la pătratul înălțimii în metri, iar unitatea lui este kilogramul pe metru pătrat. Un indice persistent crescut se asociază cu un risc de progresie de la stadiul 1 la stadiul 3 mai mare cu aproximativ 63%. Pentru fiecare kilogram pe metru pătrat de exces ponderal cumulativ (adică însumat pe toți anii în care indicele a depășit pragul normal pentru vârstă), riscul a crescut cu circa 6%, independent de prezența sau nu a genelor HLA de risc [1]. Pragul de la care greutatea devine riscantă pentru progresie este mai jos la copiii sub 12 ani. La fete, efectul poate apărea încă înainte ca un copil să fie oficial considerat supraponderal. Cu alte cuvinte, efectul nociv al greutății poate începe înainte ca eticheta de „supraponderal” să se aplice formal.

În primul rând trebuie asigurată depistarea precoce a diabetului de tip 1, adică în stadiul 1. Copiii cu risc (au rude de gradul I cu diabet de tip 1 sau risc genetic crescut) trebuie testați pentru prezența autoanticorpilor insulari. Cei cu doi sau mai mulți autoanticorpi pozitivi trebuie investigați suplimentar pentru a vedea dacă au glicemii normale sau nu. Diabetul de tip 1 poate fi astfel recunoscut cu mult înainte de apariția simptomelor [5]. Urmează apoi menținerea unei greutăți sănătoase, ca măsură adjuvantă, cu un beneficiu maxim teoretic la copiii fără gene HLA de risc înalt.

La copil, „greutate sănătoasă” nu înseamnă dietă de slăbire: restricțiile alimentare ținute pe cont propriu pot afecta creșterea și pot duce la o relație problematică cu mâncarea, așa că orice schimbare a alimentației se discută întâi cu medicul. Copiii cu DZ tip 1 aflați în stadii presimptomatice trebuie trimiși la un centru cu experiență în tratamentul diabetului de tip 1. La un copil de peste 8 ani cu stadiul 2 confirmat este utilă discuția, într-un centru specializat, despre terapiile care modifică evoluția bolii, cum ar fi teplizumab. Medicul de familie sau pediatrul nu decide totul, dar este cel care deschide ușa către aceste opțiuni [6].