Le surpoids et le risque de diabète de type 1

Oui, mais d'une manière plus nuancée que dans le diabète de type 2. Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune, dans laquelle le système immunitaire détruit les cellules bêta du pancréas, et le poids n'est pas la cause de cette agression. Cependant, le surpoids agit comme un accélérateur. Il peut influencer à la fois le moment où apparaît l'auto-immunité et la vitesse à laquelle la maladie progresse ensuite vers la forme clinique [1].

Le poids intervient ainsi à deux moments différents. D'abord, chez l'enfant qui se trouve au début du processus auto-immun (avec un seul auto-anticorps), où le surpoids peut, dans certaines conditions, augmenter le risque de développer deux auto-anticorps ou plus. Chez l'enfant qui présente déjà des auto-anticorps multiples (stade 1), le surpoids accélère le passage à travers les stades de la maladie, du stade 1 au stade 2, puis au diabète cliniquement manifeste. Parmi tous les facteurs qui influencent cette maladie, le poids est le seul que nous puissions, au moins en théorie, modifier.

Chez l'enfant qui présente déjà un seul auto-anticorps insulaire, un surpoids au-delà du 85e percentile (la définition du surpoids chez l'enfant) s'associe à un risque accru de progresser vers des auto-anticorps insulaires multiples, c'est-à-dire vers l'auto-immunité insulaire confirmée (en l'absence de gènes HLA de risque). Les données issues de la cohorte TrialNet ont montré que, chez les enfants de plus de 9 ans porteurs d'un seul auto-anticorps et sans gènes HLA à haut risque, le surpoids a multiplié ce risque par plus de sept. C'est une amplitude comparable à celle apportée par les gènes de risque HLA eux-mêmes. Concrètement, chez ces enfants, le poids « pèse » autant que la génétique [2].

Il est toutefois essentiel de comprendre que cet effet n'apparaît que chez les enfants qui ne portent pas de gènes HLA de risque. En présence de gènes HLA de risque, le surpoids n'ajoute pas de risque supplémentaire d'apparition de l'auto-immunité. Le surpoids compte le plus précisément là où la génétique te protège. Lorsque les gènes de risque sont absents, le facteur métabolique prend, en quelque sorte, le relais.

L'explication tient à la façon dont se combinent les facteurs de risque. Les gènes HLA de risque sont un « moteur » puissant de l'auto-immunité. Lorsqu'ils sont présents, ils poussent le risque si haut qu'un facteur plus modéré, comme le surpoids, n'a plus grand-chose à y ajouter de façon significative. Le risque est plafonné [3].

En revanche, chez les enfants sans gènes HLA de risque, ce « moteur » génétique fait défaut et le risque de fond est plus faible. Ici, le surpoids devient le facteur qui peut faire la différence et qui peut faire pencher la balance vers l'apparition de l'auto-immunité insulaire confirmée (le passage d'un seul auto-anticorps à des auto-anticorps multiples). C'est la raison pour laquelle les études observent l'effet du poids sur l'apparition de l'auto-immunité justement dans le sous-groupe protégé génétiquement. C'est un exemple clair d'interaction entre la génétique et le métabolisme.

L'hypothèse de l'accélérateur a été proposée par Terence Wilkin en 2001 et offre le cadre par lequel nous comprenons le rôle du poids dans l'apparition du diabète de type 1. Elle décrit trois « accélérateurs » qui appuient simultanément sur la même cellule bêta et la poussent vers la mort (appelée aussi apoptose) : le taux d'apoptose déterminé génétiquement, l'auto-immunité (l'agression immunitaire contre la cellule bêta) et l'insulinorésistance, liée à l'obésité et à la sédentarité.

L'idée serait que l'insulinorésistance, que nous associons habituellement au diabète de type 2, est placée directement dans le mécanisme d'apparition du diabète de type 1. Une fois l'auto-immunité apparue (2 auto-anticorps ou plus), le surpoids accélère la perte des cellules bêta sur tout fond génétique et représente un maillon commun entre les deux types de diabète [4].

Le mécanisme est, par essence, métabolique. Le surpoids génère une insulinorésistance, c'est-à-dire un état dans lequel les tissus répondent plus faiblement à l'insuline. Pour maintenir une glycémie normale, l'organisme réclame plus d'insuline, et les cellules bêta sont contraintes de travailler « en heures supplémentaires », en augmentant leur production.

Le problème est que, dans le diabète de type 1, ces cellules bêta sont déjà assiégées par le système immunitaire. Une cellule surchargée et, en même temps, attaquée cède plus vite. Lorsque les cellules bêta sont contraintes de sécréter davantage, elles font plus de bruit dans ce processus et sont ainsi plus irritantes pour le système immunitaire, qui les entend mieux. Le résultat net est un déclin fonctionnel accéléré de la masse bêta-cellulaire et un début clinique plus précoce du diabète [5]. La même destination, mais avec une évolution à travers les stades présymptomatiques à des vitesses différentes.

Non. L'effet n'est pas uniforme. Considérée sur l'ensemble de la population d'enfants à risque, l'association entre le poids et l'apparition de l'auto-immunité peut devenir faible, voire statistiquement non significative. Le signal puissant de stimulation de l'apparition de l'auto-immunité apparaît dans un sous-groupe précis. Ce sous-groupe est constitué des enfants de plus de 9 ans, sans gènes HLA à haut risque, précisément ceux chez qui, en l'absence d'un moteur génétique puissant, le facteur métabolique devient déterminant [2].

Un indice de masse corporelle durablement élevé s'associe à un risque de progression du stade 1 au stade 3 plus élevé d'environ 63 %, et pour chaque kilogramme par mètre carré de surpoids cumulé, le risque a augmenté d'environ 6 %, indépendamment de la présence ou non de gènes HLA de risque [1]. Le seuil à partir duquel le poids devient risqué pour la progression est plus bas chez les enfants de moins de 12 ans, et chez les filles l'effet peut apparaître avant même qu'un enfant soit officiellement considéré comme en surpoids. Autrement dit, l'effet nocif du poids peut commencer avant que l'étiquette de « surpoids » ne s'applique formellement.

Il faut avant tout assurer la détection précoce du diabète de type 1, c'est-à-dire au stade 1. Les enfants à risque (qui ont des apparentés au premier degré atteints de diabète de type 1 ou un risque génétique accru) doivent être testés pour la présence d'auto-anticorps insulaires. Ceux qui présentent deux auto-anticorps ou plus positifs doivent faire l'objet d'investigations complémentaires afin de déterminer s'ils ont des glycémies normales ou non. Le diabète de type 1 peut ainsi être reconnu bien avant l'apparition des symptômes [6].

Vient ensuite le maintien d'un poids sain, comme mesure adjuvante, avec un bénéfice théorique maximal chez les enfants sans gènes HLA à haut risque. Ces enfants atteints de DT1 se trouvant à des stades présymptomatiques doivent être adressés à un centre ayant l'expérience du traitement du diabète de type 1. Chez un enfant de plus de 8 ans avec un stade 2 confirmé, il est utile de discuter, dans un centre spécialisé, des thérapies qui modifient l'évolution de la maladie, comme le téplizumab. Le médecin de famille ou le pédiatre ne décide pas de tout, mais il est celui qui ouvre la porte vers ces options [7].