📘 Mortalité diabète type 1 : causes et espérance de vie

Oui, le diabète de type 1 augmente le risque de mortalité par rapport à la population générale. Les patients atteints de diabète de type 1 ont un risque de décès jusqu'à trois fois plus élevé par rapport aux personnes sans diabète, variant significativement en fonction de l'âge, de la durée de la maladie et de la qualité du contrôle glycémique. Une étude finlandaise publiée en 2024 a rapporté un risque de décès 84 % plus élevé par rapport à la population générale. L'excès de risque de décès lié au DT1 est le plus élevé dans le groupe d'âge 30-49 ans [1].

Les principaux facteurs contribuant à ce risque accru de décès sont les maladies cardiovasculaires, la maladie rénale chronique, l'acidocétose diabétique et l'hypoglycémie sévère. La bonne nouvelle est que la mortalité a diminué de manière significative au cours des dernières décennies grâce à l'amélioration du traitement, à la surveillance continue du glucose et à la gestion des facteurs de risque cardiovasculaire [2].

L'espérance de vie signifie combien d'années il vous reste à vivre à partir de maintenant. Dans le diabète de type 1, elle varie considérablement en fonction du pays, de l'accès au traitement moderne et de la qualité des soins médicaux. L'espérance de vie estimée pour un enfant de 10 ans nouvellement diagnostiqué avec un DT1 varie énormément, allant de 6 à 66 années supplémentaires, selon le pays dans lequel il vit [3]. Dans les pays à revenus élevés, où l'accès à l'insuline, à la surveillance et à l'éducation thérapeutique est bon, l'espérance de vie se rapproche de celle de la population générale [4].

Cependant, au niveau mondial, on estime qu'environ un nouveau diagnostiqué sur 15 atteint de DT1 décédera au moment du diagnostic en raison du retard d'accès au traitement, en particulier dans les pays à revenus faibles et intermédiaires [3]. Le facteur déterminant pour améliorer cette situation est l'accès égal au traitement moderne de la maladie.

Les prédicteurs les plus importants de la mortalité dans le diabète de type 1 sont la maladie rénale chronique (surtout au stade terminal), les maladies cardiovasculaires, les troubles mentaux et du comportement, le pied diabétique, le cholestérol LDL élevé et des valeurs d'HbA1c supérieures à 8 % (64 mmol/mol) [1, 5].

De plus, l'hypertension artérielle non traitée, le tabagisme et la sédentarité contribuent au risque accru de mortalité. La rigidité artérielle est également un prédicteur indépendant de la mortalité dans le diabète de type 1 [6]. Il est essentiel que chaque facteur de risque soit identifié et traité précocement, car leur effet est cumulatif. La combinaison d'un mauvais contrôle glycémique et de la maladie rénale chronique ou cardiovasculaire multiplie le risque.

L'hémoglobine glyquée (HbA1c) joue un rôle essentiel dans la réduction de la mortalité à long terme dans le diabète de type 1. Une période de contrôle glycémique intensif produit des bénéfices qui se maintiennent pendant des décennies, même si ce niveau de contrôle se détériore par la suite. Ce phénomène est appelé « mémoire métabolique » [7]. Une valeur d'HbA1c plus basse dans les 5 à 10 premières années après le diagnostic, suivie d'un relâchement du contrôle métabolique, confère un risque significativement moindre de complications cardiovasculaires, rénales et de décès, même 30 ans plus tard.

Une HbA1c supérieure à 8 % (64 mmol/mol) est associée à une augmentation de 27 % du risque de mortalité [1]. Les recommandations de l'ADA préconisent une cible d'HbA1c inférieure à 7 % (53 mmol/mol) pour la majorité des adultes atteints de diabète de type 1, en dehors de la grossesse [8]. Pour les adultes en bonne santé mais plus âgés, une cible inférieure à 7,0-7,5 % (53-58 mmol/mol) est raisonnable pour réduire les complications et la mortalité. Il est important que la réduction de l'HbA1c soit réalisée sans augmenter la fréquence des hypoglycémies sévères, raison pour laquelle l'utilisation des systèmes de surveillance continue du glucose et des pompes à insuline intelligentes est très importante.

L'obésité est un problème de plus en plus fréquent chez les personnes atteintes de diabète de type 1 et a un impact négatif sur la mortalité. L'obésité dans le diabète de type 1 a à la fois des causes classiques et des facteurs liés au traitement par insuline. L'association de l'obésité avec le diabète de type 1 est parfois appelée « double diabète » car elle combine le déficit en insuline spécifique au type 1 avec la résistance à l'insuline caractéristique du type 2 [9].

L'obésité aggrave le contrôle glycémique en augmentant la résistance à l'insuline, ce qui accroît les besoins en insuline et par conséquent le risque d'hypoglycémie. De plus, l'obésité accélère l'apparition et la progression des complications cardiovasculaires, qui sont la principale cause de décès dans le diabète de type 1 [10].

Les principales causes de décès chez les personnes atteintes de diabète de type 1 sont les maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque), la maladie rénale chronique, l'acidocétose diabétique, l'hypoglycémie sévère et le cancer. Les maladies cardiovasculaires représentent la principale cause de décès. La proportion relative de chaque cause dépend de l'âge, de la durée de la maladie et du contexte socio-économique [2, 11].

Une cause importante mais souvent sous-estimée est représentée par les troubles mentaux et du comportement, qui incluent la dépression, les troubles alimentaires et le risque suicidaire. L'acidocétose diabétique reste une cause évitable de décès, avec un impact particulier dans les pays où l'accès à l'insuline ou à la prise en charge spécialisée au début de la maladie est limité. L'hypoglycémie sévère contribue à la mortalité directement (par arythmies cardiaques ou lésions cérébrales) et indirectement (par accidents) [1].

L'acidocétose diabétique (ACD) reste une cause importante de mortalité dans le diabète de type 1, bien que la fréquence des décès par ACD ait diminué de manière significative dans les pays disposant de bons systèmes de santé. L'ACD survient chez environ cinq patients sur 100 chaque année, avec de larges variations selon les différentes régions du monde. La mortalité hospitalière lors d'un épisode d'ACD est d'environ 0,2 % pour le diabète de type 1 [12].

Un aspect critique est la mortalité après la sortie de l'hôpital. La mortalité à un an après un épisode d'ACD, ajustée pour l'âge, est 13 fois plus élevée que dans la population générale [13], ce qui suggère que l'ACD est un marqueur de vulnérabilité très important. Dans les pays à revenus faibles et intermédiaires, la mortalité par ACD est beaucoup plus élevée en raison du diagnostic tardif et de l'accès limité au traitement. De plus, 25 à 50 % des cas de diabète de type 1 sont diagnostiqués dans le contexte d'une ACD menaçant le pronostic vital, certains cas se soldant malheureusement par un décès [3].

Le décès par hypoglycémie sévère est une complication rare mais grave du diabète de type 1. Elle contribue à environ 4 à 10 % du total des décès chez les patients atteints de DT1 [14]. L'hypoglycémie sévère peut provoquer le décès par arythmies cardiaques (en particulier l'allongement de l'intervalle QT), convulsions, œdème cérébral ou accidents (chutes, accidents de la route). La répétition des hypoglycémies sévères est une indication absolue pour modifier le schéma thérapeutique.

Les personnes âgées atteintes de diabète de type 1 présentent un risque plus élevé d'hypoglycémie sévère. La surveillance continue du glucose chez les adultes âgés atteints de diabète de type 1 a identifié un grand nombre d'épisodes hypoglycémiques, dont beaucoup n'étaient pas détectés cliniquement. L'utilisation de systèmes de surveillance continue du glucose avec alarmes et de pompes à insuline avec arrêt prédictif en cas d'hypoglycémie (ou mieux encore en boucle fermée) a significativement réduit la fréquence des hypoglycémies sévères et les risques associés.

La maladie rénale chronique (MRC) est l'un des plus puissants prédicteurs de la mortalité dans le diabète de type 1. La MRC, définie par la combinaison du taux d'excrétion urinaire d'albumine et de la diminution du débit de filtration glomérulaire, triple le risque de décès [15]. À tout stade de la MRC, le risque de décès est beaucoup plus élevé que le risque d'arriver à la dialyse.

La MRC accélère la mortalité en aggravant les maladies cardiovasculaires (principale cause de décès), par des troubles électrolytiques sévères, en contribuant à l'anémie et à la malnutrition et en réduisant les options thérapeutiques disponibles pour toute maladie. Le dépistage annuel de l'excrétion urinaire d'albumine et du débit de filtration glomérulaire est recommandé pour toutes les personnes atteintes de diabète de type 1, à partir de cinq ans après le diagnostic [8, 15].

Le syndrome « dead-in-bed » (mort subite inexpliquée dans le lit) est une entité clinique rare, décrite chez des personnes jeunes atteintes de diabète de type 1, trouvées décédées dans leur lit sans cause évidente de décès à l'autopsie. Ce syndrome a été décrit pour la première fois dans les années 90. Le mécanisme exact n'est pas entièrement élucidé, mais les recherches suggèrent qu'une hypoglycémie nocturne sévère peut déclencher des arythmies cardiaques fatales, en particulier chez les patients atteints de neuropathie autonome cardiaque [16].

L'hypoglycémie prolonge l'intervalle QT sur l'électrocardiogramme et abaisse le seuil des arythmies ventriculaires, ce qui pourrait expliquer un arrêt cardiaque pendant le sommeil. La fréquence de ce syndrome a diminué avec l'adoption à grande échelle de la surveillance continue du glucose avec alarmes pour l'hypoglycémie et des pompes à insuline intelligentes.

Oui, il existe des différences significatives de mortalité entre les sexes dans le diabète de type 1, et les femmes sont affectées de manière disproportionnée. Dans la population générale, les femmes en préménopause ont un risque cardiovasculaire plus faible que les hommes. Dans le DT1, bien que la mortalité absolue reste plus élevée chez les hommes, la différence entre hommes et femmes diminue considérablement. Par rapport aux femmes de la population générale, les patientes atteintes de DT1 présentent un excès de mortalité toutes causes confondues 40 % plus élevé que l'excès observé chez les hommes atteints de DT1 par rapport aux hommes de la population générale [17].

En d'autres termes, le diabète de type 1 élimine l'effet protecteur cardiovasculaire associé au sexe féminin. Les explications possibles incluent des différences dans la gestion des facteurs de risque cardiovasculaire et diverses influences hormonales.

Oui, la mortalité dans le diabète de type 1 varie de manière spectaculaire entre les continents et les régions du monde. L'espérance de vie estimée pour un enfant de 10 ans diagnostiqué avec un diabète de type 1 varie entre 6 années supplémentaires dans certains pays à faibles revenus et 66 années supplémentaires dans les pays à revenus élevés. Cette différence de 60 ans reflète les profondes inégalités d'accès à l'insuline, aux dispositifs de surveillance, à l'éducation thérapeutique et aux systèmes de santé fonctionnels [3].

L'Amérique du Nord, l'Europe de l'Ouest et l'Australie (ainsi que la Nouvelle-Zélande) ont les proportions les plus élevées de personnes atteintes de diabète de type 1 atteignant l'âge de plus de 65 ans. En Europe de l'Est, la mortalité associée au DT1 est plus élevée qu'en Europe de l'Ouest, mais significativement plus faible qu'en Afrique subsaharienne, dans les îles du Pacifique (Océanie) ou les Caraïbes.

Au Mozambique (Afrique), l'espérance de vie d'un enfant atteint de diabète de type 1 en milieu rural peut être de seulement 7 mois. En République centrafricaine, au Tchad, en Guinée-Bissau, en Gambie, au Niger et au Burkina Faso, tous en Afrique subsaharienne, un pourcentage infime du total des personnes atteintes de diabète de type 1 atteignent l'âge de 60 ans [3].

Les meilleurs résultats au monde en termes de survie des patients atteints de diabète de type 1 sont obtenus en Finlande, Suède, Norvège, Danemark, Allemagne, Italie, Pays-Bas, France, États-Unis, Canada, Australie, Nouvelle-Zélande et Japon. Le Japon présente la particularité d'avoir la plus grande proportion de patients atteints de DT1 âgés de plus de 60 ans au monde, expliquée à la fois par l'excellente survie et la faible incidence chez les enfants. Les États-Unis présentent de grandes inégalités liées à la race, aux revenus et à la couverture d'assurance maladie [3].

Les patients afro-américains ou hispaniques atteints de DT1 ont un risque de décès significativement plus élevé par rapport aux patients caucasiens. Cette différence est en grande partie attribuée aux inégalités sociales et économiques, à l'accès limité à des soins médicaux de qualité, aux différences d'adhésion au traitement et à la prévalence plus élevée des facteurs de risque cardiovasculaire parmi les minorités ethniques [18].

Les jeunes afro-américains et amérindiens atteints de diabète de type 1 ont des niveaux d'HbA1c significativement plus élevés que les caucasiens, et le contrôle glycémique inadéquat à long terme contribue à la mortalité accrue par complications cardiovasculaires et rénales.

Non, la mortalité dans le diabète de type 1 est en baisse au niveau mondial, mais le rythme de baisse varie considérablement entre les différents pays et populations. Le taux annuel de déclin de la mortalité chez les patients atteints de DT1 varie généralement entre -2,1 % et -5,8 %. L'excès de mortalité lié au DT1 par rapport à la population générale a diminué de manière significative au Danemark, en Écosse et en Espagne, mais est resté relativement stable en Australie, en Lettonie et aux États-Unis [2, 19].

La mortalité diminue beaucoup plus rapidement dans les pays développés par rapport aux pays en développement. La baisse de la mortalité est l'un des facteurs contribuant à l'augmentation de la prévalence mondiale du diabète de type 1 (de 8,4 millions en 2021 à 9,5 millions en 2025, soit une augmentation de 13 %) [3]. Cependant, dans les pays à faibles revenus, la mortalité reste inacceptablement élevée.