El exceso de peso y el riesgo de diabetes tipo 1

Sí, aunque de un modo más matizado que en la diabetes tipo 2. La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune, en la que el sistema inmunitario destruye las células beta del páncreas, y el peso no es la causa de esta agresión. Sin embargo, el exceso de peso actúa como un acelerador. Puede influir tanto en el momento en que aparece la autoinmunidad como en la velocidad con la que la enfermedad progresa después hacia la forma clínica [1].

El peso interviene, así, en dos momentos diferentes. Primero, en el niño que está al inicio del proceso autoinmune, con un único autoanticuerpo. Ahí, el exceso de peso puede aumentar en algunas condiciones el riesgo de desarrollar dos o más autoanticuerpos. En el niño que ya tiene autoanticuerpos múltiples (estadio 1), el exceso de peso acelera el paso por los estadios de la enfermedad. La progresión va del estadio 1 al estadio 2 y luego a la diabetes clínicamente manifiesta. De todos los factores que influyen en esta enfermedad, el peso es uno de los pocos que podemos, al menos teóricamente, modificar.

En el niño con un único autoanticuerpo insular, el exceso de peso por encima del percentil 85 se asocia con un riesgo aumentado de progresar hacia autoanticuerpos insulares múltiples. El percentil 85 es el umbral que define el sobrepeso en el niño. Los autoanticuerpos insulares múltiples significan autoinmunidad insular confirmada. Esta asociación aparece en ausencia de genes HLA (antígeno leucocitario humano) de riesgo. Los datos proceden de la cohorte TrialNet y se refieren a los niños mayores de 9 años con un único autoanticuerpo y sin genes HLA de alto riesgo. En ellos, el exceso de peso aumentó este riesgo más de siete veces. Es una magnitud comparable a la aportada por los propios genes de riesgo HLA.

En la práctica, en estos niños el peso «pesa» tanto como la genética [2]. Es esencial, sin embargo, comprender que este efecto aparece solo en los niños que no portan genes HLA de riesgo. En presencia de genes HLA de riesgo, el exceso de peso no añade un riesgo adicional de aparición de la autoinmunidad. El exceso de peso importa más justo allí donde la genética te protege. Cuando los genes de riesgo faltan, el factor metabólico toma, en cierto modo, el relevo.

La explicación tiene que ver con la forma en que se combinan los factores de riesgo. Los genes HLA de riesgo son un «motor» potente de la autoinmunidad. Cuando están presentes, empujan el riesgo tan arriba que un factor más leve, como es el exceso de peso, ya no tiene nada que añadir de manera significativa. El riesgo está topado.

En cambio, en los niños sin genes HLA de riesgo, este «motor» genético falta, y el riesgo de fondo es menor. Aquí, el exceso de peso se convierte en el factor que puede marcar la diferencia. Puede inclinar la balanza hacia la autoinmunidad insular confirmada, es decir, hacia el paso de un único autoanticuerpo a autoanticuerpos múltiples. Por eso los estudios observan el efecto del peso sobre la aparición de la autoinmunidad precisamente en el subgrupo protegido genéticamente. Este es un ejemplo claro de interacción entre la genética y el metabolismo.

La hipótesis del acelerador fue propuesta por Terence Wilkin en 2001. Ofrece el marco a través del cual comprendemos el papel del peso en la aparición de la diabetes tipo 1. Describe tres «aceleradores» que presionan, simultáneamente, sobre la misma célula beta y la empujan hacia la muerte (llamada también apoptosis). Estos son la tasa de apoptosis determinada genéticamente, la autoinmunidad (la agresión inmune sobre la célula beta) y la insulinorresistencia, ligada a la obesidad y al sedentarismo.

La novedad de esta hipótesis es que la insulinorresistencia, que asociamos por regla general con la diabetes tipo 2, se sitúa directamente en el mecanismo de aparición de la diabetes tipo 1. Una vez aparecida la autoinmunidad (2+ autoanticuerpos), el exceso de peso acelera la pérdida de células beta sobre cualquier fondo genético. Es, por tanto, un eslabón común entre los dos tipos de diabetes [3].

El mecanismo es, en esencia, metabólico. El exceso de peso genera insulinorresistencia, es decir, un estado en el que los tejidos responden más débilmente a la insulina. Para mantener la glucemia normal, el organismo pide más insulina, y las células beta se ven obligadas a trabajar «horas extra», aumentando su producción. El problema es que, en la diabetes tipo 1, estas células beta ya están bajo el asedio del sistema inmunitario. Una célula sobrecargada y, al mismo tiempo, atacada cede más rápido.

Cuando las células beta se ven obligadas a secretar más, exponen en su superficie más fragmentos de sus propias proteínas (antígenos). De este modo, resultan más fáciles de reconocer para el sistema inmunitario. El resultado neto es un declive funcional acelerado de la masa de células beta y un debut clínico más precoz de la diabetes [4]. El destino sigue siendo el mismo, pero los niños con exceso de peso recorren los estadios presintomáticos más deprisa que aquellos con peso normal.

No. El efecto no es uniforme. Considerada en toda la población de niños con riesgo, la asociación entre el peso y la aparición de la autoinmunidad puede volverse débil o incluso estadísticamente no significativa. La señal potente de estímulo de la aparición de la autoinmunidad aparece en un subgrupo concreto. Este subgrupo está formado por los niños mayores de 9 años, sin genes HLA de alto riesgo [2]. Son exactamente aquellos en quienes, en ausencia de un motor genético potente, el factor metabólico se vuelve determinante. Hasta aquí se ha hablado de la aparición de la autoinmunidad.

La velocidad con la que la enfermedad pasa de un estadio a otro, sin embargo, está influida por el peso en todos los niños. El índice de masa corporal se calcula dividiendo el peso en kilogramos entre el cuadrado de la estatura en metros, y su unidad es el kilogramo por metro cuadrado. Un índice persistentemente elevado se asocia con un riesgo de progresión del estadio 1 al estadio 3 mayor en aproximadamente un 63%. Por cada kilogramo por metro cuadrado de exceso de peso acumulado (es decir, sumado a lo largo de todos los años en los que el índice superó el umbral normal para la edad), el riesgo aumentó alrededor de un 6%, independientemente de la presencia o no de los genes HLA de riesgo [1]. El umbral a partir del cual el peso se vuelve arriesgado para la progresión es más bajo en los niños menores de 12 años. En las niñas, el efecto puede aparecer incluso antes de que un niño sea considerado oficialmente con sobrepeso. En otras palabras, el efecto nocivo del peso puede comenzar antes de que la etiqueta de «sobrepeso» se aplique formalmente.

En primer lugar, debe garantizarse la detección precoz de la diabetes tipo 1, es decir, en el estadio 1. Los niños con riesgo (familiares de primer grado con diabetes tipo 1 o riesgo genético elevado) deben someterse a pruebas para detectar los autoanticuerpos insulares. Aquellos con dos o más autoanticuerpos positivos deben ser investigados adicionalmente para ver si tienen glucemias normales o no. La diabetes tipo 1 puede así reconocerse mucho antes de la aparición de los síntomas [5]. Sigue después el mantenimiento de un peso saludable, como medida adyuvante, con un beneficio máximo teórico en los niños sin genes HLA de alto riesgo.

En el niño, «peso saludable» no significa dieta de adelgazamiento: las restricciones alimentarias seguidas por cuenta propia pueden afectar al crecimiento y llevar a una relación problemática con la comida, de modo que cualquier cambio de la alimentación se comenta primero con el médico. Los niños con diabetes tipo 1 en estadios presintomáticos deben ser remitidos a un centro con experiencia en el tratamiento de la diabetes tipo 1. En un niño mayor de 8 años con estadio 2 confirmado es útil una consulta en un centro especializado. Allí se pueden discutir las terapias que modifican la evolución de la enfermedad, como el teplizumab. El médico de familia o el pediatra no lo decide todo, pero es quien abre la puerta a estas opciones [6].