📘 Hemoglobina glicată (HbA1c)

Hemoglobina glicată (HbA1c) arată cât zahăr s-a "lipit" de hemoglobina din globulele tale roșii în ultimele trei luni [1]. Este ca o "cutie neagră" care înregistrează nonstop toate glicemiile tale, nu doar cele pe care le măsori și tu. Cu cât glicemia a fost mai mare și mai mult timp, cu atât mai multă hemoglobină devine glicată ireversibil.

Valoarea HbA1c se exprimă în procente (%) sau mmol/mol. La persoanele fără diabet este sub 5,7% (39 mmol/mol) [2]. Pentru tine, cu diabet de tip 1, ținta este sub 7% (53 mmol/mol), individualizată (mai sus sau mai jos) de către medic în funcție de vârstă și alte condiții [3]. HbA1c de 7% (53 mmol/mol) corespunde unei medii glicemice de aproximativ 154 mg/dl (8,6 mmol/L) [4]. Fiecare 1% (11 mmol/mol) în plus la HbA1c înseamnă circa 30 mg/dl (1,7 mmol/L) în plus la media glicemiilor.

Ghidurile recomandă testarea HbA1c la fiecare trei luni dacă nu e deja în țintă sau dacă ai făcut modificări de tratament [3]. Odată ce ai un tratament stabil și ești la țintă, poți reduce la două teste pe an. Majoritatea diabetologilor preferă să recomande testarea trimestrială pentru o urmărire optimă în orice condiții.

Nu are sens să testezi mai des de trei luni. Globulele roșii trăiesc în general trei luni și e nevoie de acest timp pentru ca glicarea lor să poată reflecta schimbările în evoluția glicemiilor [1]. În situații speciale (modificări majore de tratament, pregătire pentru intervenții chirurgicale), medicul poate cere teste mai frecvente. Costul este rezonabil și este de obicei compensat prin asigurarea de sănătate.

Ținta standard pentru majoritatea adulților cu diabet de tip 1 este HbA1c sub 7% (53 mmol/mol) [3]. Acest prag oferă în general cel mai bun echilibru între prevenirea complicațiilor și riscul de hipoglicemie. Pentru copii și adolescenți, ținta este tot sub 7% (53 mmol/mol), cu excepția copiilor foarte mici unde uneori ar putea fi sub 7,5% (58 mmol/mol), dacă există risc semnificativ de hipoglicemie, cu posibil impact asupra dezvoltării cerebrale [5].

Ținta ta personală poate diferi. Ea poate fi sub 6,5% (48 mmol/mol) dacă ești tânăr, fără complicații și fără un risc semnificativ de hipoglicemie (apropiere de normal) [5]. O țintă mai relaxată, de sub 8% (64 mmol/mol) poate fi recomandată dacă ai hipoglicemii severe frecvente, vârstă mai înaintată sau complicații avansate [3]. În sarcină nu te poți baza pe valorile HbA1c pentru evaluarea controlului metabolic. Discută cu medicul tău ținta individualizată.

HbA1c reflectă media generală pe trei luni, în timp ce glicemiile zilnice sunt instantanee ale momentului [1]. Atenție! Poți avea HbA1c bună, dar variabilitate glicemică foarte mare, dacă sari de la 40 (2,2 mmol/L) la 300 mg/dl (16,7 mmol/L) și înapoi adesea. Sau poți avea glicemii aparent bune când testezi, dar HbA1c mare din cauza hiperglicemiilor pe care nu le prinzi (de ex. noaptea sau între testele cu glucometrul).

HbA1c este influențată mai mult de glicemiile din ultima lună (50% din valoare) față de cele de acum trei luni (10%) [1]. HbA1c nu detectează hipoglicemiile. Scade puțin de la ele, dar poți avea HbA1c excelent cu multe hipoglicemii periculoase [7]. De aceea, interpretarea necesită mai mult context. HbA1c este un fel de medie generală, iar glicemiile zilnice ca notele tale individuale.

O mulțime de condiții pot afecta HbA1c, independent de glicemie [8]. Anemia feriprivă crește fals rezultatul HbA1c, iar anemia hemolitică îl scade. Hemoglobinopatiile (talasemie, siclemie) interferează cu măsurarea, dând în general valori fals scăzute. Insuficiența renală cronică crește HbA1c prin uremie, dar dializa îl scade.

Transfuziile de sânge modifică radical rezultatul (scădere falsă) [8]. Sarcina, turnoverul rapid al eritrocitelor la copiii foarte mici și unele variante genetice de hemoglobină dau de asemenea valori fals scăzute [2]. Discută cu medicul tău dacă ai astfel de condiții pentru a folosi alternative de evaluare a controlului metabolic.

Da, paradoxul HbA1c! Poți avea HbA1c 7% (53 mmol/mol), atât cu glicemii stabile 90-150 mg/dl (5-8,3 mmol/L), cât și cu variabilitate extremă 40-300 mg/dl (2,2-16,7 mmol/L). Media poate fi aceeași, dar riscul de complicații diferă major. Variabilitatea glicemică mare se asociază cu risc cardiovascular crescut, pentru aceeași HbA1c [9].

De aceea, ghidurile moderne atrag atenția asupra evaluării timpului în țintă 70-180 mg/dl (3,9-10 mmol/L) măsurat de un senzor de glicemie, suplimentar față de HbA1c [6]. Ținta este în general >70% timp în interval, sub 4% timp petrecut sub 70 mg/dl (3,9 mmol/L) și sub 25% peste 180 mg/dl (10 mmol/L). Coeficientul de variație sub 36% indică o variabilitate glicemică acceptabilă [6]. HbA1c rămâne importantă, dar după cum observi nu spune toată povestea.

Formula simplă pentru estimarea mediei glicemice este: Media (mg/dl) = 28,7 × HbA1c(%) - 46,7 [4]. Astfel, glicemia medie în funcție de HbA1c este aproximativ HbA1c 6% (42 mmol/mol) => 126 mg/dl (7 mmol/L); 7% (53 mmol/mol) => 154 mg/dl (8,6 mmol/L); 8% (64 mmol/mol) => 183 mg/dl (10,2 mmol/L); 9% (75 mmol/mol) => 212 mg/dl (11,8 mmol/L); 10% (86 mmol/mol) => 240 mg/dl (13,3 mmol/L).

Reține că aceasta este media generală 24/7, incluzând perioadele când nu testezi (noaptea sau între mese). Nu este media aritmetică a testelor tale. Media testelor cu glucometrul subestimează realitatea de obicei cu 30 mg/dl (1,7 mmol/L), pentru că ratezi vârfurile [4]. Pentru acuratețe maximă, senzorul de glicemie oferă media reală calculată din mii de măsurători [6].

Ținta sub 7% (53 mmol/mol) vine din studiul clasic DCCT (făcut în 1993!) care a demonstrat că menținerea HbA1c sub 7% (53 mmol/mol) reduce cu 35-76% riscul de complicații cronice microvasculare (retinopatie, nefropatie, neuropatie) [10]. Beneficiul persistă și după câteva decenii după relaxarea controlului metabolic ca urmare a terminării studiului ("memorie metabolică"). Pacienții din grupul intensiv au mai puține complicații și după 30 ani de la momentul intervenției [10].

Fiecare reducere de 1% (11 mmol/mol) a HbA1c scade riscul de complicații cu aproximativ 30% [10]. Diferența între 9% (75 mmol/mol) și 7% (53 mmol/mol) înseamnă reducerea riscului la jumătate! Sub 7% (53 mmol/mol), beneficiul suplimentar există dar este mai mic, iar riscul de hipoglicemie crește foarte mult în absența unui senzor de glicemie [7]. De aceea 7% (53 mmol/mol) oferă cel mai bun raport risc-beneficiu pentru majoritatea pacienților.

Da, HbA1c foarte scăzută, sub 6% (42 mmol/mol) la un pacient cu tratament cu risc de hipoglicemie (sulfonilureice sau insulină) poate indica hipoglicemii frecvente, unele posibil nesesizate [7]. Studiul ACCORD a arătat un risc cardiovascular crescut la țintirea agresivă sub 6% (42 mmol/mol) la pacienți cu diabet de tip 2 cu astfel de tratament [11]. Pentru persoanele cu diabet de tip 1, HbA1c sub 6,5% (48 mmol/mol) în absența utilizării unui senzor de glicemie se asociază cu o creștere de aproximativ 30% a riscului de hipoglicemie severă [7].

Există și unele excepții. În luna de miere sau aproape de debutul formei LADA a diabetului de tip 1 poți avea HbA1c aproape normală în siguranță datorită producției reziduale bune de insulină. Cu tehnologie modernă (senzori, pompe avansate cu buclă închisă), unii pacienți ating HbA1c sub 6,5% (48 mmol/mol) fără hipoglicemii semnificative [5]. Evaluarea individuală cu medicul tău este esențială.