📘 Debutul și diagnosticul diabetului de tip 1

Primele semne, numite și semne clasice sunt "cei 4 P": poliurie (urinezi foarte mult și des), polidipsie (sete extremă pe care nu ți-o poți potoli), polifagie (foame excesivă) și pierdere în greutate inexplicabilă [1]. Te trezești de mai multe ori pe noapte să urinezi și bei foarte multă apă pe zi. Paradoxal, deși mănânci mai mult ca de obicei, slăbești câteva kilograme și nu te poți îngrășa orice ai face.

Alte semne de alarmă includ oboseală extremă (parcă ai fi alergat prin parc), vedere încețoșată (glicemia mare modifică refracția cristalinului), infecții recurente (ciupercă, furuncul), respirație cu miros de fructe (cetone) și iritabilitate inexplicabilă [1]. La copii, reapariția urinatului în pat după ce au învățat să se controleze este un semnal de alarmă ce trebuie verificat [2].

Ai slăbit pentru că celulele tale nu pot folosi glucoza din sânge fără suficientă insulină, deși ai glicemia foarte mare [1]. Este ca și cum ai muri de sete în mijlocul oceanului. Există apă, dar nu o poți accesa pentru că e prea sărată. Corpul tău, disperat după energie, începe să dizolve și să ardă din grăsime și mușchi. De aici și pierderea rapidă în greutate.

În plus, când glicemia depășește 180 mg/dl (10 mmol/L), rinichii elimină glucoza prin urină, pierzând astfel calorii valoroase [3]. Pierzi și multă apă odată cu glucoza (diureză osmotică), ceea ce duce la deshidratare și implicit scădere în greutate. Practic, deși mănânci mult, corpul tău rămâne într-o stare de continuă înfometare.

Cetoacidoza diabetică la debut înseamnă că organismul tău, lipsit fiind de suficientă insulină, a început să ardă masiv grăsimi pentru energie [4]. La un moment dat, când nivelul insulinei în sânge scade sub un prag individual se deblochează producția hepatică de corpi cetonici. Cetonele sunt acizi care scad pH-ul sângelui, punându-ți viața în pericol. Până la jumătate din copiii nou diagnosticați prezintă un grad de cetoacidoză [5].

Simptomele cetoacidozei includ greață, vărsături, dureri abdominale difuze, respirație profundă și ceva mai rapidă (respirație Kussmaul), confuzie și în cazuri severe, rare, comă [6]. Mirosul de acetonă în respirație este caracteristic, dar uneori greu de sesizat. Cetoacidoza însoțită de vărsături necesită spitalizare imediată pentru rehidratare intravenoasă, insulină și corectarea dezechilibrelor electrolitice. Cu tratament prompt, recuperarea este completă în 24-48 de ore.

Trebuie să începi insulina imediat după diagnostic, în aceeași zi sau maximum a doua zi [7]. Fiecare zi de întârziere înseamnă deteriorarea celulelor beta rămase și risc de cetoacidoză. Nu există perioadă de "acomodare" sau alternative temporare. Insulina este vitală pentru supraviețuire, ca oxigenul pentru plămâni.

În cazul unei cetoacidoze severe vei începe cu insulină administrată intravenos, la spital [6]. Dacă debutul este fără cetoacidoză poți începe cu injecții subcutanate făcute acasă, dar cu o supraveghere medicală zilnică sau de la distanță. Dozele inițiale sunt calculate prudent (de ex. 0,5 unități/kg în total) și ajustate rapid bazat pe răspunsul glicemic [8].

Diagnosticul de diabet de tip 1 se pune pe asocierea unui tablou clinic sugestiv cu glicemii în zona de diabet [9]. Sugestiv pentru diabetul de tip 1 sunt valori mai mici pentru vârstă, greutate și timpul de instalare al simptomelor. Suplimentar există o evoluție accelerată a creșterii glicemiilor, a scăderii în greutate, a creșterii consumului de apă și a volumului de urină pe 24 de ore.

Pentru a diferenția diabetul de tipul 1 de alte forme, se pot testa autoanticorpii (GAD, IA-2, IAA, ZnT8) și eventual peptidul C (scăzut în tip 1) [9]. În cazul unui tablou clinic tipic, mai ales la copii, diagnosticul se pune fără testarea autoanticorpilor (dacă sunt negativi nu schimbă diagnosticul). Corpii cetonici prezenți în urină sau sânge susțin diagnosticul de diabet de tip 1 [4]. Testarea genetică nu are indicație de obicei în stadiul 3 al bolii.

Da, erorile de diagnostic sunt posibile, în special la adulți [10]. Adolescenții cu exces ponderal semnificativ, cu diabet de tip 2 pot fi etichetați greșit ca tip 1. Se poate însă și invers. Aproximativ 10% din adulții tineri, diagnosticați inițial cu tip 2 au de fapt tip 1 cu evoluție lentă (LADA) [11]. Diabetul monogenic (MODY) este frecvent confundat cu cel de tip 1 la tineri (vezi incărcarea familială mare cu diabet sugestivă pentru MODY) [12].

Indicii pentru diagnostic greșit includ: răspuns neașteptat de bun la tratament, lipsa tendinței la cetoacidoză în absența insulinei, peptid C normal după un an, istoric familial puternic de diabet [10]. Dacă ai dubii, poți testa autoanticorpii și peptidul C. Un al doilea consult la un centru specializat (cu aceste rezultate) te-ar putea ajuta.

Setea extremă și urinarea frecventă sunt cauzate de glicemia foarte mare care depășește capacitatea rinichilor de opri glucoza să scape în urină [3]. În mod normal, rinichii rețin toată glucoza în organism, dar peste 180 mg/dl (10 mmol/L) începe să "scape" câte puțin în urină. Glucoza în urină trage apă după ea prin osmoză, vezica urinară se umple mai repede și poți ajunge la 5-6 litri de urină pe zi, uneori chiar mai mult [3].

Această pierdere masivă de apă duce la deshidratare și creșterea concetrației (osmolarității) sanguine, care stimulează centrul setei din creier. De sete bei foarte multă apă, dar nu reușești să compensezi pierderile. Este un cerc vicios. Cu cât bei mai mult, cu atât urinezi mai mult. Când începi tratamentul cu insulină se oprește pierderea de glucoză și nu mai urinezi mult. La scurt timp trece și setea.

Absolut normal! Diagnosticul de diabet de tip 1 este un șoc major, care schimbă fundamental viața ta [13]. Treci prin etapele clasice ale unei traume: negare ("nu se poate, e o greșeală"), furie ("de ce eu?"), negociere ("poate dispare dacă..."), depresie și în final acceptare [14]. Acest proces durează săptămâni până la luni. Depinde foarte mult de tine.

Sentimentele de copleșire, frică, tristețe și chiar panică sunt universale. Multe persoane descriu senzația că "viața s-a terminat" [13]. Important de știut că aceste sentimente sunt temporare. Cu timpul vei învăța să gestionezi diabetul și să ai o viață normală, împlinită. Ia în considerare consilierea psihologică specializată în primele luni [15].

Diagnosticul de diabet se pune pe loc dacă ai o glicemie aleatorie peste 200 mg/dl (11,1 mmol/L) cu simptome clasice [9]. Pentru glicemia à jeun peste 126 mg/dl (7 mmol/L) SAU glicemie peste 200 mg/dl (11,1 mmol/L) la 2 ore în testul de toleranță SAU HbA1c peste 6,5% (48 mmol/mol) este nevoie de reconfirmare în altă zi sau prezența a două dintre ele simultan. HbA1c poate fi sub 6,5% (48 mmol/mol) în cazul unui debut abrupt și foarte recent.

Important este că în diabetul tip 1, spre deosebire de tip 2, evoluția de la glicemie normală la valori foarte mari este rapidă (săptămâni) [1]. Nu există o zonă "gri" (de prediabet) prelungită. Odată ce glicemia începe să crească, deteriorarea este accelerată. De aceea, mulți sunt diagnosticați în urgență cu valori glicemice extreme și cetoacidoză [5].

Internarea depinde de severitatea debutului [16]. Dacă ai cetoacidoză cu vărsături, internarea este obligatorie. Ai nevoie de rehidratare intravenoasă, insulină în perfuzie, monitorizare intensivă și corectarea dezechilibrelor [6]. Cetoacidoza severă netratată poate fi fatală într-un timp foarte scurt (ore-zile).

Fără cetoacidoză, poți fi tratat foarte bine și în ambulatoriu, dacă ai acces la educație diabetologică, ești stabil clinic și poți învăța rapid elementele de bază ale insulinoterapiei [16]. Totuși, mulți medici preferă internare scurtă (1-2 zile) pentru stabilizare, educație intensivă și observarea răspunsului la insulină. Pentru copii, internarea inițială este frecvent recomandată deoarece accesul la educație în ambulatoriu este limitat [2].