📘 Inicio y diagnóstico de la diabetes tipo 1

Los primeros signos, también llamados signos clásicos, son "las 4 P": poliuria (orinas mucho y frecuentemente), polidipsia (sed extrema que no puedes calmar), polifagia (hambre excesiva) y pérdida de peso inexplicable [1]. Te despiertas varias veces por la noche para orinar y bebes mucha agua durante el día. Paradójicamente, aunque comes más de lo habitual, pierdes varios kilos y no puedes engordar hagas lo que hagas.

Otros signos de alarma incluyen fatiga extrema (como si hubieras corrido por el parque), visión borrosa (la glucemia alta modifica la refracción del cristalino), infecciones recurrentes (hongos, forúnculos), respiración con olor a frutas (cetonas) e irritabilidad inexplicable [1]. En los niños, la reaparición de la micción en la cama después de haber aprendido a controlarse es una señal de alarma que debe verificarse [2].

Perdiste peso porque tus células no pueden utilizar la glucosa de la sangre sin suficiente insulina, aunque tengas la glucemia muy alta [1]. Es como si murieras de sed en medio del océano. Hay agua, pero no puedes acceder a ella porque es demasiado salada. Tu cuerpo, desesperado por energía, comienza a disolver y quemar grasa y músculo. De ahí la pérdida rápida de peso.

Además, cuando la glucemia supera los 180 mg/dl (10 mmol/L), los riñones eliminan la glucosa por la orina, perdiendo así calorías valiosas [3]. También pierdes mucha agua junto con la glucosa (diuresis osmótica), lo que lleva a la deshidratación e implícitamente a la pérdida de peso. En la práctica, aunque comes mucho, tu cuerpo permanece en un estado de continua inanición.

La cetoacidosis diabética al inicio significa que tu organismo, al carecer de suficiente insulina, ha comenzado a quemar masivamente grasas para obtener energía [4]. En un momento dado, cuando el nivel de insulina en la sangre cae por debajo de un umbral individual, se desbloquea la producción hepática de cuerpos cetónicos. Las cetonas son ácidos que reducen el pH de la sangre, poniendo en peligro tu vida. Hasta la mitad de los niños recién diagnosticados presentan algún grado de cetoacidosis [5].

Los síntomas de la cetoacidosis incluyen náuseas, vómitos, dolores abdominales difusos, respiración profunda y algo más rápida (respiración de Kussmaul), confusión y en casos graves, raros, coma [6]. El olor a acetona en el aliento es característico, pero a veces difícil de percibir. La cetoacidosis acompañada de vómitos requiere hospitalización inmediata para rehidratación intravenosa, insulina y corrección de los desequilibrios electrolíticos. Con tratamiento rápido, la recuperación es completa en 24-48 horas.

Debes comenzar la insulina inmediatamente después del diagnóstico, el mismo día o como máximo al día siguiente [7]. Cada día de retraso significa deterioro de las células beta restantes y riesgo de cetoacidosis. No hay período de "adaptación" o alternativas temporales. La insulina es vital para la supervivencia, como el oxígeno para los pulmones.

En caso de cetoacidosis grave, comenzarás con insulina administrada por vía intravenosa, en el hospital [6]. Si el inicio es sin cetoacidosis, puedes comenzar con inyecciones subcutáneas realizadas en casa, pero con supervisión médica diaria o a distancia. Las dosis iniciales se calculan con prudencia (por ejemplo, 0,5 unidades/kg en total) y se ajustan rápidamente según la respuesta glucémica [8].

El diagnóstico de diabetes tipo 1 se establece por la asociación de un cuadro clínico sugestivo con glucemias en la zona de diabetes [9]. Sugestivo para la diabetes tipo 1 son valores menores para la edad, peso y tiempo de instalación de los síntomas. Adicionalmente existe una evolución acelerada del aumento de las glucemias, de la pérdida de peso, del aumento del consumo de agua y del volumen de orina en 24 horas.

Para diferenciar la diabetes tipo 1 de otras formas, se pueden evaluar los autoanticuerpos (GAD, IA-2, IAA, ZnT8) y eventualmente el péptido C (bajo en tipo 1) [9]. En el caso de un cuadro clínico típico, especialmente en niños, el diagnóstico se establece sin evaluar los autoanticuerpos (si son negativos no cambian el diagnóstico). Los cuerpos cetónicos presentes en la orina o en la sangre apoyan el diagnóstico de diabetes tipo 1 [4]. La evaluación genética no tiene indicación generalmente en la etapa 3 de la enfermedad.

Sí, los errores de diagnóstico son posibles, especialmente en adultos [10]. Los adolescentes con exceso de peso significativo, con diabetes tipo 2 pueden ser etiquetados erróneamente como tipo 1. Sin embargo, puede ocurrir lo contrario. Aproximadamente el 10% de los adultos jóvenes, diagnosticados inicialmente con tipo 2, tienen de hecho tipo 1 de evolución lenta (LADA) [11]. La diabetes monogénica (MODY) se confunde frecuentemente con la tipo 1 en jóvenes (ver la gran carga familiar de diabetes sugestiva de MODY) [12].

Los indicios de diagnóstico erróneo incluyen: respuesta inesperadamente buena al tratamiento, falta de tendencia a la cetoacidosis en ausencia de insulina, péptido C normal después de un año, antecedentes familiares fuertes de diabetes [10]. Si tienes dudas, puedes evaluar los autoanticuerpos y el péptido C. Una segunda consulta en un centro especializado (con estos resultados) podría ayudarte.

La sed extrema y la micción frecuente son causadas por la glucemia muy alta que supera la capacidad de los riñones para evitar que la glucosa se escape a la orina [3]. Normalmente, los riñones retienen toda la glucosa en el organismo, pero por encima de 180 mg/dl (10 mmol/L) comienza a "escapar" un poco en la orina. La glucosa en la orina arrastra agua por ósmosis, la vejiga se llena más rápido y puedes llegar a 5-6 litros de orina al día, a veces incluso más [3].

Esta pérdida masiva de agua conduce a la deshidratación y al aumento de la concentración (osmolaridad) sanguínea, que estimula el centro de la sed en el cerebro. Por la sed bebes mucha agua, pero no logras compensar las pérdidas. Es un círculo vicioso. Cuanto más bebes, más orinas. Cuando comienzas el tratamiento con insulina se detiene la pérdida de glucosa y ya no orinas tanto. Al poco tiempo la sed también desaparece.

¡Absolutamente normal! El diagnóstico de diabetes tipo 1 es un shock importante que cambia fundamentalmente tu vida [13]. Pasas por las etapas clásicas de un trauma: negación ("no puede ser, es un error"), ira ("¿por qué yo?"), negociación ("tal vez desaparezca si..."), depresión y finalmente aceptación [14]. Este proceso dura semanas hasta meses. Depende mucho de ti.

Los sentimientos de abrumación, miedo, tristeza e incluso pánico son universales. Muchas personas describen la sensación de que "la vida ha terminado" [13]. Es importante saber que estos sentimientos son temporales. Con el tiempo aprenderás a manejar la diabetes y a tener una vida normal y plena. Considera la consejería psicológica especializada en los primeros meses [15].

El diagnóstico de diabetes se establece en el momento si tienes una glucemia aleatoria superior a 200 mg/dl (11,1 mmol/L) con síntomas clásicos [9]. Para glucemia en ayunas superior a 126 mg/dl (7 mmol/L) O glucemia superior a 200 mg/dl (11,1 mmol/L) a las 2 horas en la prueba de tolerancia O HbA1c superior al 6,5% (48 mmol/mol) es necesaria una reconfirmación en otro día o la presencia de dos de ellos simultáneamente. La HbA1c puede estar por debajo del 6,5% (48 mmol/mol) en caso de un inicio abrupto y muy reciente.

Es importante que en la diabetes tipo 1, a diferencia de la tipo 2, la evolución de glucemia normal a valores muy altos es rápida (semanas) [1]. No existe una zona "gris" (de prediabetes) prolongada. Una vez que la glucemia comienza a aumentar, el deterioro es acelerado. Por eso, muchos son diagnosticados en urgencias con valores glucémicos extremos y cetoacidosis [5].

La hospitalización depende de la gravedad del inicio [16]. Si tienes cetoacidosis con vómitos, la hospitalización es obligatoria. Necesitas rehidratación intravenosa, insulina en perfusión, monitoreo intensivo y corrección de los desequilibrios [6]. La cetoacidosis grave no tratada puede ser fatal en muy poco tiempo (horas-días).

Sin cetoacidosis, puedes ser tratado muy bien de forma ambulatoria, si tienes acceso a educación diabetológica, estás clínicamente estable y puedes aprender rápidamente los elementos básicos de la insulinoterapia [16]. Sin embargo, muchos médicos prefieren una hospitalización breve (1-2 días) para estabilización, educación intensiva y observación de la respuesta a la insulina. Para los niños, la hospitalización inicial se recomienda frecuentemente porque el acceso a la educación ambulatoria es limitado [2].