📘 Início e diagnóstico da diabetes tipo 1

Os primeiros sinais, também chamados de sinais clássicos, são os "4 Ps": poliúria (urinar muito e frequentemente), polidipsia (sede extrema que não consegues saciar), polifagia (fome excessiva) e perda de peso inexplicável [1]. Acordas várias vezes durante a noite para urinar e bebes muita água por dia. Paradoxalmente, embora comas mais do que o habitual, emagreces alguns quilos e não consegues engordar façaças o que fizeres.

Outros sinais de alarme incluem fadiga extrema (como se tivesses corrido pelo parque), visão turva (a glicemia elevada modifica a refração do cristalino), infeções recorrentes (fungos, furúnculos), respiração com cheiro a frutas (cetonas) e irritabilidade inexplicável [1]. Nas crianças, o reaparecimento de urinar na cama depois de terem aprendido a controlar-se é um sinal de alarme que deve ser verificado [2].

Emagreceste porque as tuas células não conseguem usar a glucose do sangue sem insulina suficiente, embora tenhas a glicemia muito elevada [1]. É como se morresses de sede no meio do oceano. Existe água, mas não a consegues usar porque é demasiado salgada. O teu corpo, desesperado por energia, começa a dissolver e queimar gordura e músculo. Daí a perda rápida de peso.

Além disso, quando a glicemia ultrapassa 180 mg/dl (10 mmol/L), os rins eliminam a glucose pela urina, perdendo assim calorias valiosas [3]. Perdes também muita água juntamente com a glucose (diurese osmótica), o que leva à desidratação e implicitamente à perda de peso. Na prática, embora comas muito, o teu corpo permanece num estado de contínua inanição.

A cetoacidose diabética no início significa que o teu organismo, privado de insulina suficiente, começou a queimar massivamente gorduras para energia [4]. Num determinado momento, quando o nível de insulina no sangue desce abaixo de um limiar individual, desbloqueia-se a produção hepática de corpos cetónicos. As cetonas são ácidos que baixam o pH do sangue, colocando a tua vida em perigo. Até metade das crianças recém-diagnosticadas apresenta algum grau de cetoacidose [5].

Os sintomas da cetoacidose incluem náuseas, vómitos, dores abdominais difusas, respiração profunda e um pouco mais rápida (respiração de Kussmaul), confusão e, em casos raros e graves, coma [6]. O cheiro a acetona na respiração é característico, mas por vezes difícil de detetar. A cetoacidose acompanhada de vómitos requer hospitalização imediata para reidratação intravenosa, insulina e correção dos desequilíbrios eletrolíticos. Com tratamento rápido, a recuperação é completa em 24-48 horas.

Deves começar a insulina imediatamente após o diagnóstico, no mesmo dia ou no máximo no dia seguinte [7]. Cada dia de atraso significa deterioração das células beta remanescentes e risco de cetoacidose. Não existe período de "acomodação" ou alternativas temporárias. A insulina é vital para a sobrevivência, como o oxigénio para os pulmões.

No caso de uma cetoacidose grave, começarás com insulina administrada intravenosamente, no hospital [6]. Se o início for sem cetoacidose, podes começar com injeções subcutâneas feitas em casa, mas com supervisão médica diária ou à distância. As doses iniciais são calculadas com prudência (por ex. 0,5 unidades/kg no total) e ajustadas rapidamente com base na resposta glicémica [8].

O diagnóstico de diabetes tipo 1 é feito pela associação de um quadro clínico sugestivo com glicemias na zona de diabetes [9]. Sugestivo para diabetes tipo 1 são valores mais baixos para a idade, peso e tempo de instalação dos sintomas. Adicionalmente existe uma evolução acelerada do aumento das glicemias, da perda de peso, do aumento do consumo de água e do volume de urina em 24 horas.

Para diferenciar a diabetes tipo 1 de outras formas, podem ser testados os autoanticorpos (GAD, IA-2, IAA, ZnT8) e eventualmente o péptido C (baixo no tipo 1) [9]. No caso de um quadro clínico típico, especialmente em crianças, o diagnóstico é feito sem testar os autoanticorpos (se forem negativos não muda o diagnóstico). Os corpos cetónicos presentes na urina ou no sangue apoiam o diagnóstico de diabetes tipo 1 [4]. O teste genético não tem indicação habitualmente no estágio 3 da doença.

Sim, os erros de diagnóstico são possíveis, especialmente em adultos [10]. Adolescentes com excesso de peso significativo, com diabetes tipo 2, podem ser rotulados erradamente como tipo 1. Mas também pode acontecer o contrário. Aproximadamente 10% dos adultos jovens, diagnosticados inicialmente com tipo 2, têm na verdade tipo 1 com evolução lenta (LADA) [11]. A diabetes monogénica (MODY) é frequentemente confundida com a de tipo 1 em jovens (veja-se a grande carga familiar de diabetes sugestiva de MODY) [12].

Indícios de diagnóstico errado incluem: resposta inesperadamente boa ao tratamento, ausência de tendência para cetoacidose na ausência de insulina, péptido C normal após um ano, historial familiar forte de diabetes [10]. Se tiveres dúvidas, podes testar os autoanticorpos e o péptido C. Uma segunda consulta num centro especializado (com estes resultados) poderia ajudar-te.

A sede extrema e a micção frequente são causadas pela glicemia muito elevada que ultrapassa a capacidade dos rins de impedir que a glucose escape para a urina [3]. Normalmente, os rins retêm toda a glucose no organismo, mas acima de 180 mg/dl (10 mmol/L) começa a "escapar" um pouco para a urina. A glucose na urina puxa água atrás de si por osmose, a bexiga enche-se mais rapidamente e podes chegar mesmo a dez litros de urina por dia [3].

Esta perda maciça de água leva à desidratação e ao aumento da concentração (osmolaridade) sanguínea, que estimula o centro da sede no cérebro. Com sede bebes muita água, mas não consegues compensar as perdas. É um círculo vicioso. Quanto mais bebes, mais urinas. Quando começas o tratamento com insulina, para a perda de glucose e já não urinas tanto. Pouco tempo depois passa também a sede.

Absolutamente normal! O diagnóstico de diabetes tipo 1 é um choque major, que muda fundamentalmente a tua vida [13]. Passas pelas etapas clássicas de um trauma: negação ("não pode ser, é um erro"), raiva ("porquê eu?"), negociação ("talvez desapareça se..."), depressão e, por fim, aceitação [14]. Este processo dura semanas até meses. Depende muito de ti.

Sentimentos de sobrecarga, medo, tristeza e até pânico são universais. Muitas pessoas descrevem a sensação de que "a vida acabou" [13]. Importante saber que estes sentimentos são temporários. Com o tempo aprenderás a gerir a diabetes e a ter uma vida normal, gratificante. Considera aconselhamento psicológico especializado nos primeiros meses [15].

O diagnóstico de diabetes é feito imediatamente se tiveres uma glicemia aleatória acima de 200 mg/dl (11,1 mmol/L) com sintomas clássicos [9]. Para glicemia em jejum acima de 126 mg/dl (7 mmol/L) OU glicemia acima de 200 mg/dl (11,1 mmol/L) às 2 horas no teste de tolerância OU HbA1c acima de 6,5% (48 mmol/mol) é necessária reconfirmação noutro dia ou a presença de dois deles simultaneamente. A HbA1c pode estar abaixo de 6,5% (48 mmol/mol) no caso de um início abrupto e muito recente.

Importante é que na diabetes tipo 1, ao contrário do tipo 2, a evolução de glicemia normal para valores muito altos é rápida (semanas) [1]. Não existe uma zona "cinzenta" (de pré-diabetes) prolongada. Assim que a glicemia começa a subir, a deterioração é acelerada. Por isso, muitos são diagnosticados na urgência com valores glicémicos extremos e cetoacidose [5].

A internação depende da gravidade do início [16]. Se tiveres cetoacidose com vómitos, a internação é obrigatória. Precisas de reidratação intravenosa, insulina em perfusão, monitorização intensiva e correção dos desequilíbrios [6]. A cetoacidose grave não tratada pode ser fatal num tempo muito curto (horas-dias).

Sem cetoacidose, podes ser tratado muito bem em ambulatório, se tiveres acesso a educação diabetológica, estiveres clinicamente estável e conseguires aprender rapidamente os elementos básicos da insulinoterapia [16]. Contudo, muitos médicos preferem internação curta (1-2 dias) para estabilização, educação intensiva e observação da resposta à insulina. Para crianças, a internação inicial é frequentemente recomendada porque o acesso à educação em ambulatório é limitado [2].