La hemoglobina glucosilada refleja la media de glucemia de 3 meses

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) muestra cuánto azúcar se ha «pegado» a la hemoglobina de los glóbulos rojos en los últimos tres meses [1]. Es como una «caja negra» que registra continuamente todas las glucemias, no solo las que se miden con el glucómetro. Cuanto mayor y más prolongada ha sido la glucemia, más hemoglobina se glucosila de forma irreversible.

El valor de la HbA1c se expresa en porcentajes (%) o mmol/mol. En las personas sin diabetes está por debajo del 5,7% (39 mmol/mol) [2]. En la diabetes tipo 1, el objetivo está por debajo del 7% (53 mmol/mol) y es individualizado (más alto o más bajo) por el médico según la edad y otras condiciones [3]. Una HbA1c del 7% (53 mmol/mol) corresponde a una media glucémica de 2-3 meses de aproximadamente 154 mg/dl (8,6 mmol/L) [4]. Cada 1% (11 mmol/mol) adicional de HbA1c significa aproximadamente 30 mg/dl (1,7 mmol/L) más en la media de las glucemias.

Las guías recomiendan medir la HbA1c cada tres meses si aún no está en el objetivo o si se han realizado cambios en el tratamiento [3]. Una vez que el tratamiento es estable y se ha alcanzado el objetivo de HbA1c, se puede reducir a dos pruebas al año. La mayoría de los diabetólogos prefieren recomendar mediciones trimestrales para un seguimiento óptimo en cualquier condición.

No tiene sentido medir con una frecuencia mayor que cada tres meses. Los glóbulos rojos viven generalmente tres meses y se necesita ese tiempo para que su glucosilación pueda reflejar los cambios en la evolución de las glucemias [1]. En situaciones especiales (cambios mayores de tratamiento, preparación para intervenciones quirúrgicas), el médico puede solicitar pruebas más frecuentes. El coste es razonable y suele estar cubierto por el seguro de salud.

El objetivo estándar para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 es una HbA1c por debajo del 7% (53 mmol/mol) [3]. Este umbral ofrece generalmente el mejor equilibrio entre la prevención de complicaciones y el riesgo de hipoglucemia. Para niños y adolescentes, el objetivo también es por debajo del 7% (53 mmol/mol), con la excepción de los niños muy pequeños, donde a veces podría estar por debajo del 7,5% (58 mmol/mol) si existe un riesgo significativo de hipoglucemia (con posible impacto en el desarrollo cerebral) [5].

El objetivo personal puede diferir en cualquier sentido. Puede estar por debajo del 6,5% (48 mmol/mol) en personas jóvenes, sin complicaciones y sin un riesgo significativo de hipoglucemia [5]. Un objetivo más relajado, por debajo del 8% (64 mmol/mol), puede recomendarse en caso de hipoglucemias severas frecuentes, edad más avanzada o complicaciones avanzadas [3]. En el embarazo no se puede confiar en los valores de HbA1c para evaluar el control metabólico. Conviene comentar con el médico el objetivo de HbA1c individualizado.

La HbA1c refleja la media general de tres meses, mientras que las glucemias diarias son instantáneas del momento [1]. ¡Atención! Se puede tener una HbA1c buena, pero una variabilidad glucémica muy grande, si se salta con frecuencia de 40 (2,2 mmol/L) a 300 mg/dl (16,7 mmol/L) y de vuelta. También se pueden tener glucemias aparentemente buenas al medir con el glucómetro, pero una HbA1c alta debido a hiperglucemias que no se detectan (por ejemplo, por la noche o entre mediciones).

La HbA1c está influida más por las glucemias del último mes (50% del valor) que por las de hace tres meses (10%) [1]. La HbA1c no detecta las hipoglucemias. La HbA1c disminuye con las hipoglucemias, de modo que se puede llegar a tener una HbA1c buena asociada a muchas hipoglucemias peligrosas [6]. Por eso, su interpretación necesita el mayor contexto posible. En cierto modo, la HbA1c es una especie de media general, y las glucemias diarias son como las notas individuales.

Muchas condiciones pueden afectar a la HbA1c, independientemente de la glucemia [7]. La anemia por falta de hierro (ferropénica) aumenta falsamente el resultado de la HbA1c, mientras que la anemia por destrucción de los glóbulos rojos (hemolítica) lo disminuye. Las enfermedades de los glóbulos rojos, llamadas también hemoglobinopatías (talasemia, anemia falciforme), interfieren con la medición de la HbA1c, dando generalmente valores falsamente bajos. La insuficiencia renal crónica puede aumentar la HbA1c por uremia, pero la diálisis disminuye falsamente sus valores.

Las transfusiones de sangre modifican radicalmente el resultado (disminución falsa) [7]. El embarazo, el recambio rápido de los eritrocitos (nacimientos y muertes múltiples de glóbulos rojos de vida corta, por ejemplo en los niños muy pequeños) y algunas variantes genéticas de hemoglobina también dan valores falsamente bajos de la HbA1c [2]. Conviene comentar con el médico la presencia de estas condiciones para usar otras alternativas de evaluación del control metabólico.

Sí. Se puede tener una HbA1c del 7% (53 mmol/mol) tanto con glucemias estables de 90-150 mg/dl (5-8,3 mmol/L) como con una variabilidad extrema de 40-300 mg/dl (2,2-16,7 mmol/L). La media puede ser la misma, pero el riesgo de complicaciones difiere considerablemente. La variabilidad glucémica grande se asocia con un riesgo cardiovascular aumentado, para la misma HbA1c [8].

Por eso, las guías modernas llaman la atención sobre la evaluación, además de la HbA1c, del tiempo en rango, definido como 70-180 mg/dl (3,9-10 mmol/L), medido por un sensor de glucosa [8, 9]. El objetivo es generalmente un tiempo en rango >70%, un tiempo por debajo de 70 mg/dl (3,9 mmol/L) inferior al 4% y un tiempo por encima de 180 mg/dl (10 mmol/L) inferior al 25%. Un coeficiente de variación por debajo del 36% indica una variabilidad glucémica aceptable [8, 9]. La HbA1c sigue siendo importante, pero, como se observa, no cuenta toda la historia.

La fórmula simple para estimar la media glucémica es la siguiente: Media (mg/dl) = 28,7 × HbA1c(%) - 46,7 [4]. De forma orientativa sería más o menos así: HbA1c 6% (42 mmol/mol) => 126 mg/dl (7 mmol/L); 7% (53 mmol/mol) => 154 mg/dl (8,6 mmol/L); 8% (64 mmol/mol) => 183 mg/dl (10,2 mmol/L); 9% (75 mmol/mol) => 212 mg/dl (11,8 mmol/L); 10% (86 mmol/mol) => 240 mg/dl (13,3 mmol/L).

Conviene recordar que esta es la media general 24/7, incluyendo los períodos en que no se mide (por la noche o entre comidas). No es la media de las propias mediciones. La media de las mediciones con el glucómetro subestima la realidad habitualmente en 30 mg/dl (1,7 mmol/L), porque se pierden los picos que siguen a las comidas [4]. Para una precisión máxima, el sensor de glucosa ofrece la media real, calculada a partir de miles de pequeñas mediciones [8].

El objetivo por debajo del 7% (53 mmol/mol) proviene del estudio clásico DCCT (realizado en 1993), que demostró que mantener la HbA1c por debajo del 7% (53 mmol/mol) reduce en un 35-76% el riesgo de complicaciones crónicas microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) [10]. El beneficio persistió mucho tiempo después de la relajación del control metabólico a consecuencia de la finalización del estudio («memoria metabólica»). Los pacientes del grupo intensivo tuvieron menos complicaciones incluso 30 años después del momento de la intervención [10].

Cada reducción del 1% (11 mmol/mol) de la HbA1c disminuye el riesgo de complicaciones en aproximadamente un 30% [10]. ¡La diferencia entre el 9% (75 mmol/mol) y el 7% (53 mmol/mol) significa reducir el riesgo a la mitad! Por debajo del 7% (53 mmol/mol) existe un beneficio adicional, pero es menor, y el riesgo de hipoglucemia aumenta mucho en ausencia de un sensor de glucosa [6]. Por eso, el valor de HbA1c del 7% (53 mmol/mol) ofrece la mejor relación riesgo-beneficio para la mayoría de los pacientes.

Sí, una HbA1c muy baja, por debajo del 6% (42 mmol/mol), en un paciente con un tratamiento con riesgo de hipoglucemia (sulfonilureas o insulina) puede indicar hipoglucemias frecuentes, algunas posiblemente no detectadas [6]. El estudio ACCORD mostró un riesgo cardiovascular aumentado al buscar agresivamente valores por debajo del 6% (42 mmol/mol) en pacientes con diabetes tipo 2 con ese tipo de tratamiento [11]. En las personas con diabetes tipo 1, una HbA1c por debajo del 6,5% (48 mmol/mol) en ausencia del uso de un sensor de glucosa se asocia con un aumento de aproximadamente el 30% del riesgo de hipoglucemia severa [6].

Existen también algunas excepciones. En la luna de miel o cerca del debut de la forma LADA de la diabetes tipo 1 se puede tener una HbA1c casi normal con seguridad gracias a la buena producción residual de insulina. Mediante el acceso a la tecnología moderna (sensores, bombas avanzadas de circuito cerrado), algunos pacientes alcanzan una HbA1c por debajo del 6,5% (48 mmol/mol) sin hipoglucemias significativas [5]. La evaluación realizada junto con el médico es esencial para establecer un plan de tratamiento que ofrezca la mejor HbA1c posible.