📘 Hemoglobina glucosilada (HbA1c)

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) muestra cuánto azúcar se ha "pegado" a la hemoglobina de tus glóbulos rojos en los últimos tres meses. Es como una "caja negra" que registra continuamente todas tus glucemias, no solo las que tú mides. Cuanto mayor y más prolongada ha sido la glucemia, más hemoglobina se glucosila irreversiblemente.

El valor de HbA1c se expresa en porcentajes (%) o mmol/mol. En personas sin diabetes está por debajo de 5,6% (38 mmol/mol). Para ti, con diabetes tipo 1, el objetivo está por debajo de 7% (53 mmol/mol), individualizado (más alto o más bajo) por el médico según la edad y otras condiciones. HbA1c de 7% (53 mmol/mol) corresponde a una media glucémica de aproximadamente 154 mg/dl (8,6 mmol/L). Cada 1% (11 mmol/mol) adicional en HbA1c significa aproximadamente 30 mg/dl (1,7 mmol/mol) más en la media de glucemias.

Las guías recomiendan medir HbA1c cada tres meses si aún no está en el objetivo o si has realizado cambios en el tratamiento. Una vez que tengas un tratamiento estable y estés en el objetivo, puedes reducirlo a dos pruebas al año. La mayoría de diabetólogos prefieren recomendar mediciones trimestrales para un seguimiento óptimo en cualquier condición.

No tiene sentido medir más frecuentemente que cada tres meses. Los glóbulos rojos viven generalmente tres meses y se necesita este tiempo para que su glucosilación pueda reflejar los cambios en la evolución de las glucemias. En situaciones especiales (cambios mayores de tratamiento, preparación para intervenciones quirúrgicas), el médico puede solicitar pruebas más frecuentes. El costo es razonable y suele estar cubierto por el seguro de salud.

El objetivo estándar para la mayoría de adultos con diabetes tipo 1 es HbA1c por debajo de 7% (53 mmol/mol). Este umbral ofrece generalmente el mejor equilibrio entre prevenir complicaciones y el riesgo de hipoglucemia. Para niños y adolescentes, el objetivo también es por debajo de 7% (53 mmol/mol), con la excepción de niños muy pequeños donde a veces podría estar por debajo de 7,5% (58 mmol/mol), si existe un riesgo significativo de hipoglucemia, con posible impacto en el desarrollo cerebral.

Tu objetivo personal puede diferir. Puede estar por debajo de 6,5% (48 mmol/mol) si eres joven, sin complicaciones y sin un riesgo significativo de hipoglucemia (acercándote a lo normal). Un objetivo más relajado, por debajo de 8% (64 mmol/mol) puede recomendarse si tienes hipoglucemias severas frecuentes, edad más avanzada o complicaciones avanzadas. En el embarazo no puedes confiar en los valores de HbA1c para evaluar el control metabólico. Discute con tu médico tu objetivo individualizado.

HbA1c refleja la media general durante tres meses, mientras que las glucemias diarias son instantáneas del momento. ¡Atención! Puedes tener HbA1c buena, pero variabilidad glucémica muy grande, si saltas de 40 (2,2 mmol/L) a 300 mg/dl (16,7 mmol/L) y de vuelta frecuentemente. O puedes tener glucemias aparentemente buenas cuando mides, pero HbA1c alta debido a hiperglucemias que no detectas (por ejemplo, por la noche o entre mediciones con el glucómetro).

HbA1c está influenciada más por las glucemias del último mes (50% del valor) que por las de hace tres meses (10%). HbA1c no detecta hipoglucemias. Disminuye ligeramente por ellas, pero puedes tener HbA1c excelente con muchas hipoglucemias peligrosas. Por eso, la interpretación necesita más contexto. HbA1c es como una media general, y las glucemias diarias como tus notas individuales.

Muchas condiciones pueden afectar HbA1c, independientemente de la glucemia. La anemia ferropénica aumenta falsamente el resultado de HbA1c, mientras que la anemia hemolítica lo disminuye. Las hemoglobinopatías (talasemia, anemia falciforme) interfieren con la medición, dando generalmente valores falsamente bajos. La insuficiencia renal crónica aumenta HbA1c por uremia, pero la diálisis la disminuye.

Las transfusiones de sangre modifican radicalmente el resultado (disminución falsa). El embarazo, el recambio rápido de eritrocitos en niños muy pequeños y algunas variantes genéticas de hemoglobina también dan valores falsamente bajos. Discute con tu médico si tienes estas condiciones para usar alternativas de evaluación del control metabólico.

Sí, ¡la paradoja de HbA1c! Puedes tener HbA1c 7% (53 mmol/mol), tanto con glucemias estables 90-150 mg/dl (5-8,3 mmol/L), como con variabilidad extrema 40-300 mg/dl (2,2-16,7 mmol/L). La media puede ser la misma, pero el riesgo de complicaciones difiere considerablemente. La variabilidad glucémica grande se asocia con riesgo cardiovascular aumentado, para la misma HbA1c.

Por eso, las guías modernas llaman la atención sobre la evaluación del tiempo en objetivo 70-180 mg/dl (3,9-10 mmol/L) medido por un sensor de glucosa, además de HbA1c. El objetivo es generalmente >70% de tiempo en rango, menos de 4% de tiempo pasado por debajo de 70 mg/dl (3,9 mmol/L) y menos de 25% por encima de 180 mg/dl (10 mmol/L). Coeficiente de variación por debajo de 36% indica una variabilidad glucémica aceptable. HbA1c sigue siendo importante, pero como observas no cuenta toda la historia.

La fórmula simple para estimar la media glucémica es: Media (mg/dl) = 28,7 × HbA1c(%) - 46,7. Así, la glucemia media según HbA1c es aproximadamente HbA1c 6% (42 mmol/mol) => 126 mg/dl (7 mmol/L); 7% (53 mmol/mol) => 154 mg/dl (8,6 mmol/L); 8% (64 mmol/mol) => 183 mg/dl (10,2 mmol/L); 9% (75 mmol/mol) => 212 mg/dl (11,8 mmol/L); 10% (86 mmol/mol) => 240 mg/dl (13,3 mmol/L).

Recuerda que esta es la media general 24/7, incluyendo períodos cuando no mides (por la noche o entre comidas). No es la media aritmética de tus mediciones. La media de las mediciones con el glucómetro subestima la realidad generalmente en 30 mg/dl (1,7 mmol/L), porque te pierdes los picos. Para máxima precisión, el sensor de glucosa ofrece la media real calculada a partir de miles de mediciones.

El objetivo por debajo de 7% (53 mmol/mol) proviene del estudio clásico DCCT (¡realizado en 1993!) que demostró que mantener HbA1c por debajo de 7% (53 mmol/mol) reduce al menos a la mitad el riesgo de complicaciones crónicas microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía). El beneficio persiste incluso después de varias décadas tras la relajación del control metabólico como consecuencia de la finalización del estudio ("memoria metabólica"). Los pacientes del grupo intensivo tienen menos complicaciones incluso después de 30 años desde el momento de la intervención.

Cada reducción de 1% (11 mmol/mol) de HbA1c disminuye el riesgo de complicaciones en aproximadamente 30%. ¡La diferencia entre 9% (75 mmol/mol) y 7% (53 mmol/mol) significa reducir el riesgo a la mitad! Por debajo de 7% (53 mmol/mol), el beneficio adicional existe pero es menor, y el riesgo de hipoglucemia aumenta mucho en ausencia de un sensor de glucosa. Por eso 7% (53 mmol/mol) ofrece la mejor relación riesgo-beneficio para la mayoría de pacientes.

Sí, HbA1c muy baja, por debajo de 6% (42 mmol/mol) en un paciente con tratamiento con riesgo de hipoglucemia (sulfonilureas o insulina) puede indicar hipoglucemias frecuentes, algunas posiblemente no detectadas. El estudio ACCORD mostró un riesgo cardiovascular aumentado al buscar agresivamente por debajo de 6% (42 mmol/mol) en pacientes con diabetes tipo 2 con tal tratamiento. Para personas con diabetes tipo 1, HbA1c por debajo de 6,5% (48 mmol/mol) en ausencia del uso de un sensor de glucosa se asocia con triplicar el riesgo de hipoglucemia severa.

Existen algunas excepciones. En la luna de miel o cerca del debut de la forma LADA de diabetes tipo 1 puedes tener HbA1c casi normal con seguridad debido a la buena producción residual de insulina. Con tecnología moderna (sensores, bombas avanzadas con circuito cerrado), algunos pacientes alcanzan HbA1c por debajo de 6,5% (48 mmol/mol) sin hipoglucemias significativas. La evaluación individual con tu médico es esencial.