A hemoglobina glicada mostra a média da glicemia em 3 meses

A hemoglobina glicada (HbA1c) mostra quanto açúcar se «colou» à hemoglobina dos teus glóbulos vermelhos nos últimos três meses [1]. É como uma «caixa negra» que regista continuamente todas as tuas glicemias, não só as que tu mesmo medes. Quanto mais alta e prolongada foi a glicemia, mais hemoglobina fica glicada (açucarada) de forma irreversível.

O valor da HbA1c expressa-se em percentagem (%) ou mmol/mol. Em pessoas sem diabetes está abaixo de 5,7% (39 mmol/mol) [2]. Para ti, com diabetes tipo 1, o alvo é abaixo de 7% (53 mmol/mol) e é individualizado (mais alto ou mais baixo) pelo teu médico consoante a idade e outras condições [3]. Uma HbA1c de 7% (53 mmol/mol) corresponde a uma média glicémica de 2-3 meses de cerca de 154 mg/dl (8,6 mmol/L) [4]. Cada 1% (11 mmol/mol) a mais na HbA1c significa cerca de 30 mg/dl (1,7 mmol/L) a mais na média das glicemias.

As diretrizes recomendam testar a HbA1c a cada três meses se ainda não estiveres no alvo ou se fizeste alterações ao tratamento [3]. Uma vez que tenhas um tratamento estável e estejas no teu alvo de HbA1c, podes reduzir para dois testes por ano. A maioria dos diabetologistas prefere recomendar o teste trimestral para um acompanhamento ótimo em qualquer situação.

Não faz sentido testar mais vezes do que de três em três meses. Os glóbulos vermelhos vivem em geral três meses e é preciso este tempo para que a sua glicação (açucaramento) possa refletir as mudanças na evolução das glicemias [1]. Em situações especiais (alterações importantes ao tratamento, preparação para cirurgias), o médico pode pedir testes mais frequentes. O custo é razoável e geralmente é comparticipado pelo seguro de saúde.

O alvo padrão para a maioria dos adultos com diabetes tipo 1 é HbA1c abaixo de 7% (53 mmol/mol) [3]. Este limiar oferece em geral o melhor equilíbrio entre a prevenção das complicações e o risco de hipoglicemia. Para crianças e adolescentes, o alvo também é abaixo de 7% (53 mmol/mol), exceto em crianças muito pequenas onde por vezes poderia ser abaixo de 7,5% (58 mmol/mol), se houver risco significativo de hipoglicemia (com possível impacto no desenvolvimento cerebral) [5].

O teu alvo pessoal pode diferir em qualquer sentido. Pode ser abaixo de 6,5% (48 mmol/mol) se fores jovem, sem complicações e sem risco significativo de hipoglicemia [5]. Um alvo mais flexível, abaixo de 8% (64 mmol/mol), pode ser recomendado se tiveres hipoglicemias graves frequentes, idade mais avançada ou complicações avançadas [3]. Na gravidez não te podes basear nos valores de HbA1c para avaliar o controlo metabólico. Fala com o teu médico sobre o alvo de HbA1c individualizado para ti.

A HbA1c reflete a média geral de três meses, enquanto as glicemias diárias são instantâneas do momento [1]. Atenção! Podes ter HbA1c boa, mas variabilidade glicémica muito grande, se saltares com frequência de 40 (2,2 mmol/L) para 300 mg/dl (16,7 mmol/L) e de volta. Também podes ter glicemias boas quando te testas com o glucómetro, mas HbA1c alta por causa das hiperglicemias que não apanhas (por exemplo à noite ou entre testes).

A HbA1c é influenciada mais pelas glicemias do último mês (50% do valor) do que pelas de há três meses (10%) [1]. A HbA1c não deteta as hipoglicemias. A HbA1c desce com as hipoglicemias, de modo que podes ter uma HbA1c boa associada a muitas hipoglicemias perigosas [6]. Por isso, a interpretação exige o máximo de contexto possível. De certa forma, a HbA1c é uma espécie de média geral, e as glicemias diárias são como as tuas notas individuais.

Muitas condições podem afetar a HbA1c, independentemente da glicemia [7]. A anemia por falta de ferro (ferropénica) aumenta falsamente o resultado da HbA1c, e a anemia por destruição dos glóbulos vermelhos (hemolítica) diminui-o. As doenças dos glóbulos vermelhos, também chamadas hemoglobinopatias (talassemia, anemia falciforme), interferem com a medição da HbA1c, levando em geral a valores falsamente baixos. A insuficiência renal crónica pode aumentar a HbA1c através da uremia, mas a diálise baixa falsamente os seus valores.

As transfusões de sangue alteram radicalmente o resultado (descida falsa) [7]. A gravidez, o turnover rápido dos eritrócitos (nascimento e morte de muitos glóbulos vermelhos de vida curta, por exemplo em crianças muito pequenas) e algumas variantes genéticas de hemoglobina dão igualmente valores falsamente baixos da HbA1c [2]. Fala com o teu médico se tiveres estas condições, para usar outras alternativas de avaliação do controlo metabólico.

Sim. Podes ter HbA1c 7% (53 mmol/mol) tanto com glicemias estáveis 90-150 mg/dl (5-8,3 mmol/L) como com variabilidade extrema 40-300 mg/dl (2,2-16,7 mmol/L). A média pode ser a mesma, mas o risco de complicações difere muito. A grande variabilidade glicémica associa-se a um risco cardiovascular aumentado, para a mesma HbA1c [8].

Por isso, as diretrizes modernas chamam a atenção para a avaliação, adicional à HbA1c, do tempo no intervalo, definido como 70-180 mg/dl (3,9-10 mmol/L), medido por um sensor de glicemia [8, 9]. O alvo é em geral >70% de tempo no intervalo, abaixo de 4% de tempo passado abaixo de 70 mg/dl (3,9 mmol/L) e abaixo de 25% acima de 180 mg/dl (10 mmol/L). O coeficiente de variação abaixo de 36% indica uma variabilidade glicémica aceitável [8, 9]. A HbA1c continua importante, mas, como reparas, não conta toda a história.

A fórmula simples para estimar a média glicémica é a seguinte: Média (mg/dl) = 28,7 × HbA1c(%) - 46,7 [4]. A título orientativo seria algo assim: HbA1c 6% (42 mmol/mol) => 126 mg/dl (7 mmol/L); 7% (53 mmol/mol) => 154 mg/dl (8,6 mmol/L); 8% (64 mmol/mol) => 183 mg/dl (10,2 mmol/L); 9% (75 mmol/mol) => 212 mg/dl (11,8 mmol/L); 10% (86 mmol/mol) => 240 mg/dl (13,3 mmol/L).

Lembra-te de que esta é a média geral 24/7, incluindo os períodos em que não testas (à noite ou entre refeições). Não é a média dos teus testes. A média dos testes com o glucómetro subestima a realidade geralmente em 30 mg/dl (1,7 mmol/L), porque perdes os picos que se seguem às refeições [4]. Para a máxima precisão, o sensor de glicemia dá-te a média real, calculada a partir de milhares de pequenas medições [8].

O alvo abaixo de 7% (53 mmol/mol) vem do estudo clássico DCCT (feito em 1993), que demonstrou que manter a HbA1c abaixo de 7% (53 mmol/mol) reduz em 35-76% o risco de complicações crónicas microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia) [10]. O benefício persistiu muito tempo depois do relaxamento do controlo metabólico na sequência do fim do estudo («memória metabólica»). Os pacientes do grupo intensivo tiveram menos complicações mesmo 30 anos após o momento da intervenção [10].

Cada redução de 1% (11 mmol/mol) da HbA1c diminui o risco de complicações em cerca de 30% [10]. A diferença entre 9% (75 mmol/mol) e 7% (53 mmol/mol) significa reduzir o risco para metade! Há benefício adicional para valores de HbA1c abaixo de 7% (53 mmol/mol), mas é menor, e o risco de hipoglicemia aumenta muito na ausência de um sensor de glicemia [6]. Por isso o valor de HbA1c de 7% (53 mmol/mol) oferece a melhor relação risco-benefício para a maioria dos pacientes.

Sim, uma HbA1c muito baixa, abaixo de 6% (42 mmol/mol), num paciente com tratamento com risco de hipoglicemia (sulfonilureias ou insulina) pode indicar hipoglicemias frequentes, algumas possivelmente não percebidas [6]. O estudo ACCORD mostrou um risco cardiovascular aumentado ao visar agressivamente abaixo de 6% (42 mmol/mol) em pacientes com diabetes tipo 2, com tal tratamento [11]. Para as pessoas com diabetes tipo 1, uma HbA1c abaixo de 6,5% (48 mmol/mol) na ausência do uso de um sensor de glicemia associa-se a um aumento de cerca de 30% do risco de hipoglicemia grave [6].

Há também algumas exceções. Na lua de mel ou perto do início da forma LADA da diabetes tipo 1 podes ter uma HbA1c quase normal com segurança, graças à boa produção residual de insulina. Com acesso à tecnologia moderna (sensores, bombas avançadas com ciclo fechado), alguns pacientes atingem HbA1c abaixo de 6,5% (48 mmol/mol) sem hipoglicemias significativas [5]. A avaliação feita em conjunto com o teu médico é essencial para definir um plano de tratamento que te ofereça a melhor HbA1c possível.