📘 Hemoglobina glicada (HbA1c)

A hemoglobina glicada (HbA1c) mostra quanto açúcar "se fixou" à hemoglobina nos seus glóbulos vermelhos nos últimos três meses [1]. É como uma "caixa negra" que regista continuamente todas as suas glicemias, não apenas as que você mede. Quanto mais alta e prolongada foi a glicemia, mais hemoglobina fica glicada irreversivelmente.

O valor da HbA1c expressa-se em percentagens (%) ou mmol/mol. Em pessoas sem diabetes está abaixo de 5,7% (39 mmol/mol) [2]. Para você, com diabetes tipo 1, o objetivo é abaixo de 7% (53 mmol/mol), individualizado (mais alto ou mais baixo) pelo médico conforme a idade e outras condições [3]. HbA1c de 7% (53 mmol/mol) corresponde a uma média glicémica de aproximadamente 154 mg/dl (8,6 mmol/L) [4]. Cada 1% (11 mmol/mol) a mais na HbA1c significa cerca de 30 mg/dl (1,7 mmol/L) a mais na média das glicemias.

As diretrizes recomendam testar a HbA1c a cada três meses se ainda não estiver no objetivo ou se fez mudanças no tratamento [3]. Uma vez que tenha um tratamento estável e esteja no objetivo, pode reduzir para dois testes por ano. A maioria dos diabetologistas prefere recomendar o teste trimestral para um acompanhamento ótimo em qualquer condição.

Não faz sentido testar mais frequentemente do que três meses. Os glóbulos vermelhos vivem em geral três meses e é necessário este tempo para que a sua glicação possa refletir as mudanças na evolução das glicemias [1]. Em situações especiais (mudanças importantes no tratamento, preparação para cirurgias), o médico pode solicitar testes mais frequentes. O custo é razoável e geralmente é coberto pelo seguro de saúde.

O objetivo padrão para a maioria dos adultos com diabetes tipo 1 é HbA1c abaixo de 7% (53 mmol/mol) [3]. Este limiar oferece em geral o melhor equilíbrio entre prevenção de complicações e risco de hipoglicemia. Para crianças e adolescentes, o objetivo também é abaixo de 7% (53 mmol/mol), exceto em crianças muito pequenas onde às vezes poderia ser abaixo de 7,5% (58 mmol/mol), se houver risco significativo de hipoglicemia, com possível impacto no desenvolvimento cerebral [5].

O seu objetivo pessoal pode diferir. Pode ser abaixo de 6,5% (48 mmol/mol) se você é jovem, sem complicações e sem risco significativo de hipoglicemia (aproximação ao normal) [5]. Um objetivo mais flexível, abaixo de 8% (64 mmol/mol) pode ser recomendado se tem hipoglicemias graves frequentes, idade mais avançada ou complicações avançadas [3]. Na gravidez não se pode confiar nos valores de HbA1c para avaliar o controle metabólico. Discuta com seu médico o objetivo individualizado.

A HbA1c reflete a média geral em três meses, enquanto as glicemias diárias são instantâneas do momento [1]. Atenção! Pode ter HbA1c boa, mas variabilidade glicémica muito grande, se saltar de 40 (2,2 mmol/L) para 300 mg/dl (16,7 mmol/L) e voltar frequentemente. Ou pode ter glicemias aparentemente boas quando testa, mas HbA1c alta devido a hiperglicemias que não apanha (por exemplo à noite ou entre os testes com glucómetro).

A HbA1c é influenciada mais pelas glicemias do último mês (50% do valor) comparado com as de há três meses (10%) [1]. A HbA1c não detecta hipoglicemias. Diminui um pouco devido a elas, mas pode ter HbA1c excelente com muitas hipoglicemias perigosas [7]. Por isso, a interpretação necessita de mais contexto. A HbA1c é como uma média geral, e as glicemias diárias como as suas notas individuais.

Muitas condições podem afetar a HbA1c, independentemente da glicemia [8]. A anemia ferropénica aumenta falsamente o resultado da HbA1c, e a anemia hemolítica diminui-o. As hemoglobinopatias (talassemia, anemia falciforme) interferem com a medição, dando em geral valores falsamente baixos. A insuficiência renal crónica aumenta a HbA1c através da uremia, mas a diálise diminui-a.

As transfusões de sangue modificam radicalmente o resultado (diminuição falsa) [8]. A gravidez, o turnover rápido de eritrócitos em crianças muito pequenas e algumas variantes genéticas de hemoglobina também dão valores falsamente baixos [2]. Discuta com seu médico se tem tais condições para usar alternativas de avaliação do controle metabólico.

Sim, o paradoxo da HbA1c! Pode ter HbA1c 7% (53 mmol/mol), tanto com glicemias estáveis 90-150 mg/dl (5-8,3 mmol/L), como com variabilidade extrema 40-300 mg/dl (2,2-16,7 mmol/L). A média pode ser a mesma, mas o risco de complicações difere muito. A grande variabilidade glicémica associa-se a risco cardiovascular aumentado, para a mesma HbA1c [9].

Por isso, as diretrizes modernas chamam a atenção para a avaliação do tempo no objetivo 70-180 mg/dl (3,9-10 mmol/L) medido por um sensor de glicemia, adicionalmente à HbA1c [6]. O objetivo é em geral >70% de tempo no intervalo, abaixo de 4% de tempo passado abaixo de 70 mg/dl (3,9 mmol/L) e abaixo de 25% acima de 180 mg/dl (10 mmol/L). O coeficiente de variação abaixo de 36% indica uma variabilidade glicémica aceitável [6]. A HbA1c continua importante, mas como observa não conta toda a história.

A fórmula simples para estimar a média glicémica é: Média (mg/dl) = 28,7 × HbA1c(%) - 46,7 [4]. Assim, a glicemia média em função da HbA1c é aproximadamente HbA1c 6% (42 mmol/mol) => 126 mg/dl (7 mmol/L); 7% (53 mmol/mol) => 154 mg/dl (8,6 mmol/L); 8% (64 mmol/mol) => 183 mg/dl (10,2 mmol/L); 9% (75 mmol/mol) => 212 mg/dl (11,8 mmol/L); 10% (86 mmol/mol) => 240 mg/dl (13,3 mmol/L).

Lembre que esta é a média geral 24/7, incluindo os períodos quando não testa (à noite ou entre as refeições). Não é a média aritmética dos seus testes. A média dos testes com glucómetro subestima a realidade geralmente em 30 mg/dl (1,7 mmol/L), porque perde os picos [4]. Para máxima precisão, o sensor de glicemia oferece a média real calculada a partir de milhares de medições [6].

O objetivo abaixo de 7% (53 mmol/mol) vem do estudo clássico DCCT (feito em 1993!) que demonstrou que manter a HbA1c abaixo de 7% (53 mmol/mol) reduz em 35-76% o risco de complicações crónicas microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia) [10]. O benefício persiste mesmo após algumas décadas após o relaxamento do controle metabólico como resultado do término do estudo ("memória metabólica"). Os pacientes do grupo intensivo têm menos complicações mesmo após 30 anos do momento da intervenção [10].

Cada redução de 1% (11 mmol/mol) na HbA1c diminui o risco de complicações em aproximadamente 30% [10]. A diferença entre 9% (75 mmol/mol) e 7% (53 mmol/mol) significa redução do risco para metade! Abaixo de 7% (53 mmol/mol), o benefício adicional existe mas é menor, e o risco de hipoglicemia aumenta muito na ausência de um sensor de glicemia [7]. Por isso 7% (53 mmol/mol) oferece a melhor relação risco-benefício para a maioria dos pacientes.

Sim, HbA1c muito baixa, abaixo de 6% (42 mmol/mol) num paciente com tratamento com risco de hipoglicemia (sulfonilureias ou insulina) pode indicar hipoglicemias frequentes, algumas possivelmente não percebidas [7]. O estudo ACCORD mostrou um risco cardiovascular aumentado ao visar agressivamente abaixo de 6% (42 mmol/mol) em pacientes com diabetes tipo 2 com tal tratamento [11]. Para pessoas com diabetes tipo 1, HbA1c abaixo de 6,5% (48 mmol/mol) na ausência do uso de um sensor de glicemia associa-se a um aumento de aproximadamente 30% do risco de hipoglicemia grave [7].

Há também algumas exceções. Na lua de mel ou perto do início da forma LADA do diabetes tipo 1 pode ter HbA1c quase normal com segurança devido à boa produção residual de insulina. Com tecnologia moderna (sensores, bombas avançadas com ciclo fechado), alguns pacientes atingem HbA1c abaixo de 6,5% (48 mmol/mol) sem hipoglicemias significativas [5]. A avaliação individual com seu médico é essencial.