A hemoglobina glicada mostra a média da glicemia em 3 meses

A hemoglobina glicada (HbA1c) mostra quanto açúcar se «colou» à hemoglobina dos teus glóbulos vermelhos nos últimos três meses [1]. É como uma «caixa negra» que regista continuamente todas as tuas glicemias, não só as que tu mesmo medes. Quanto mais alta e prolongada foi a glicemia, mais hemoglobina fica glicada (açucarada) de forma irreversível.

O valor da HbA1c expressa-se em percentagem (%) ou em mmol/mol. São duas escalas da mesma análise, não dois exames diferentes. A unidade mmol/mol vem do padrão internacional IFCC e aparece no boletim de muitos laboratórios, ao lado da percentagem. Podes converter uma na outra com a calculadora de HbA1c. Em pessoas sem diabetes, a HbA1c está abaixo de 5,7% (39 mmol/mol) [2]. Para ti, com diabetes tipo 1, o alvo é abaixo de 7% (53 mmol/mol) [3]. O teu médico individualiza-o, mais alto ou mais baixo, consoante a idade e outras condições. Uma HbA1c de 7% (53 mmol/mol) corresponde a uma média glicémica de 2-3 meses de cerca de 154 mg/dL (8,6 mmol/L) [4]. Cada 1% (11 mmol/mol) a mais na HbA1c significa cerca de 30 mg/dL (1,7 mmol/L) a mais na média das glicemias.

As diretrizes recomendam testar a HbA1c a cada três meses se ainda não estiveres no alvo ou se fizeste alterações ao tratamento [3]. Uma vez que tenhas um tratamento estável e estejas no teu alvo de HbA1c, podes reduzir para dois testes por ano. A maioria dos diabetologistas prefere recomendar o teste trimestral para um acompanhamento ótimo em qualquer situação.

Não faz sentido testar mais vezes do que de três em três meses. Os glóbulos vermelhos vivem em geral três meses e é preciso este tempo para que a sua glicação (açucaramento) possa refletir as mudanças na evolução das glicemias [1]. Em situações especiais (alterações importantes ao tratamento, preparação para cirurgias), o médico pode pedir testes mais frequentes. O custo e a comparticipação do teste dependem do sistema de saúde do teu país e do tipo de seguro de saúde.

O alvo padrão para a maioria dos adultos com diabetes tipo 1 é HbA1c abaixo de 7% (53 mmol/mol) [3]. Este limiar oferece em geral o melhor equilíbrio entre a prevenção das complicações e o risco de hipoglicemia. Para crianças e adolescentes, o alvo também é abaixo de 7% (53 mmol/mol) [5]. Fazem exceção as crianças muito pequenas, nas quais o alvo pode ser abaixo de 7,5% (58 mmol/mol). Este limiar mais flexível aplica-se se houver risco significativo de hipoglicemia, com possível impacto no desenvolvimento cerebral.

O teu alvo pessoal pode diferir em qualquer sentido. Pode ser abaixo de 6,5% (48 mmol/mol) se fores jovem, sem complicações e sem risco significativo de hipoglicemia [5]. Um alvo mais flexível, abaixo de 8% (64 mmol/mol), pode ser recomendado se tiveres hipoglicemias graves frequentes, idade mais avançada ou complicações avançadas [3]. Na gravidez não te podes basear apenas na HbA1c. Ela continua útil, com alvos próprios, mas pode estar falsamente baixa, pelo que se interpreta em conjunto com as glicemias medidas diariamente. Fala com o teu médico sobre o alvo de HbA1c individualizado para ti.

A HbA1c reflete a média geral de três meses, enquanto as glicemias diárias são instantâneas do momento [1]. Atenção! Podes ter HbA1c boa, mas variabilidade glicémica muito grande, se saltares com frequência de 40 mg/dL (2,2 mmol/L) para 300 mg/dL (16,7 mmol/L) e de volta. Também podes ter glicemias boas quando te testas com o glucómetro, mas HbA1c alta por causa das hiperglicemias que não apanhas (por exemplo à noite ou entre testes).

A HbA1c é influenciada mais pelas glicemias do último mês (50% do valor) do que pelas de há três meses (10%) [1]. A HbA1c não deteta as hipoglicemias e até desce por causa delas, de modo que podes ter uma HbA1c boa associada a muitas hipoglicemias perigosas [6]. Por isso, a interpretação exige o máximo de contexto possível. A HbA1c é como a média geral, e as glicemias diárias são as notas individuais.

Muitas condições podem afetar a HbA1c, independentemente da glicemia [7]:

• A anemia por falta de ferro (ferropénica) — aumenta falsamente o resultado;
• A anemia por destruição dos glóbulos vermelhos (hemolítica) — diminui-o;
• As doenças dos glóbulos vermelhos, também chamadas hemoglobinopatias (talassemia, anemia falciforme) — interferem com a medição, levando em geral a valores falsamente baixos;
• A insuficiência renal crónica — pode aumentar a HbA1c através da uremia, mas a diálise baixa falsamente os seus valores;
• As transfusões de sangue — alteram radicalmente o resultado (descida falsa) [7];
• A gravidez e o turnover rápido dos eritrócitos (os glóbulos vermelhos renovam-se mais depressa do que o normal e acabam por se açucarar menos) — valores falsamente baixos;
• Algumas variantes genéticas de hemoglobina — dão igualmente valores falsamente baixos da HbA1c [2].

Fala com o teu médico se tiveres estas condições, para usar outras alternativas de avaliação do controlo metabólico.

Sim. Podes ter HbA1c 7% (53 mmol/mol) tanto com glicemias estáveis 90-150 mg/dL (5-8,3 mmol/L) como com variabilidade extrema 40-300 mg/dL (2,2-16,7 mmol/L). A média pode ser a mesma, mas o risco de complicações difere muito. A grande variabilidade glicémica associa-se a um risco cardiovascular aumentado, para a mesma HbA1c [8].

Por isso, as diretrizes modernas recomendam avaliar, além da HbA1c, o tempo no intervalo, definido como 70-180 mg/dL (3,9-10 mmol/L) e medido por um sensor de glicemia [8] [9]. O alvo é em geral >70% de tempo no intervalo, abaixo de 4% de tempo passado abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) e abaixo de 25% acima de 180 mg/dL (10 mmol/L). A aplicação do sensor calcula também o coeficiente de variação, ou seja, o quanto as glicemias se afastam da sua média. Um valor abaixo de 36% mostra uma variabilidade glicémica aceitável [8] [9]. A HbA1c continua importante, mas, como reparas, não conta toda a história.

A fórmula simples para estimar a média glicémica é a seguinte: Média (mg/dL) = 28,7 × HbA1c(%) − 46,7 [4]. A título orientativo seria algo assim:

• HbA1c 6% (42 mmol/mol) => 126 mg/dL (7 mmol/L);
• HbA1c 7% (53 mmol/mol) => 154 mg/dL (8,6 mmol/L);
• HbA1c 8% (64 mmol/mol) => 183 mg/dL (10,2 mmol/L);
• HbA1c 9% (75 mmol/mol) => 212 mg/dL (11,8 mmol/L);
• HbA1c 10% (86 mmol/mol) => 240 mg/dL (13,3 mmol/L).

Lembra-te de que esta é a média geral 24/7, incluindo os períodos em que não testas (à noite ou entre refeições). Não é a média dos teus testes. A média dos testes com o glucómetro subestima a realidade geralmente em 30 mg/dL (1,7 mmol/L), porque perdes os picos que se seguem às refeições [4]. Para a máxima precisão, o sensor de glicemia dá-te a média real, calculada a partir de milhares de pequenas medições, como mostra a figura abaixo [8].

O alvo abaixo de 7% (53 mmol/mol) vem do estudo clássico DCCT, feito em 1993. Este demonstrou que manter a HbA1c abaixo de 7% (53 mmol/mol) reduz em 35-76% o risco de complicações crónicas microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia) [10]. O benefício persistiu muito tempo depois do relaxamento do controlo metabólico na sequência do fim do estudo («memória metabólica»). Os pacientes do grupo intensivo tiveram menos complicações mesmo 30 anos após o momento da intervenção [10].

Cada redução de 1% (11 mmol/mol) da HbA1c diminui o risco de complicações em cerca de 30% [10]. A diferença entre 9% (75 mmol/mol) e 7% (53 mmol/mol) significa uma redução do risco para cerca de metade. Há benefício adicional para valores de HbA1c abaixo de 7% (53 mmol/mol), mas é menor, e o risco de hipoglicemia aumenta muito na ausência de um sensor de glicemia [6]. Por isso o valor de HbA1c de 7% (53 mmol/mol) oferece a melhor relação risco-benefício para a maioria dos pacientes.

Sim, uma HbA1c muito baixa, abaixo de 6% (42 mmol/mol), num paciente com tratamento com risco de hipoglicemia (na diabetes tipo 1, a insulina) pode indicar hipoglicemias frequentes, algumas possivelmente não percebidas [6]. O estudo ACCORD mostrou um risco cardiovascular aumentado ao visar agressivamente abaixo de 6% (42 mmol/mol) em pacientes com diabetes tipo 2, com tal tratamento [11]. O resultado não se transfere automaticamente para a diabetes tipo 1. Para as pessoas com diabetes tipo 1, o que conta é a presença de um sensor de glicemia. Sem sensor, uma HbA1c abaixo de 6,5% (48 mmol/mol) associa-se a um aumento de cerca de 30% do risco de hipoglicemia grave [6].

Há também algumas exceções. Na lua de mel ou perto do início da forma LADA (diabetes autoimune latente do adulto) da diabetes tipo 1 podes ter uma HbA1c quase normal com segurança, graças à boa produção residual de insulina. Com acesso à tecnologia moderna (sensores, bombas avançadas com ciclo fechado), alguns pacientes atingem HbA1c abaixo de 6,5% (48 mmol/mol) sem hipoglicemias significativas [5]. A avaliação feita em conjunto com o teu médico é essencial para definir um plano de tratamento que te ofereça a melhor HbA1c possível.