📘 Hemoglobina glicada (HbA1c)

A hemoglobina glicada (HbA1c) mostra quanto açúcar "se fixou" à hemoglobina nos seus glóbulos vermelhos nos últimos três meses. É como uma "caixa negra" que regista continuamente todas as suas glicemias, não apenas as que você mede. Quanto mais alta e prolongada foi a glicemia, mais hemoglobina fica glicada irreversivelmente.

O valor da HbA1c expressa-se em percentagens (%) ou mmol/mol. Em pessoas sem diabetes está abaixo de 5,6% (38 mmol/mol). Para você, com diabetes tipo 1, o objetivo é abaixo de 7% (53 mmol/mol), individualizado (mais alto ou mais baixo) pelo médico conforme a idade e outras condições. HbA1c de 7% (53 mmol/mol) corresponde a uma média glicémica de aproximadamente 154 mg/dl (8,6 mmol/L). Cada 1% (11 mmol/mol) a mais na HbA1c significa cerca de 30 mg/dl (1,7 mmol/L) a mais na média das glicemias.

As diretrizes recomendam testar a HbA1c a cada três meses se ainda não estiver no objetivo ou se fez mudanças no tratamento. Uma vez que tenha um tratamento estável e esteja no objetivo, pode reduzir para dois testes por ano. A maioria dos diabetologistas prefere recomendar o teste trimestral para um acompanhamento ótimo em qualquer condição.

Não faz sentido testar mais frequentemente do que três meses. Os glóbulos vermelhos vivem em geral três meses e é necessário este tempo para que a sua glicação possa refletir as mudanças na evolução das glicemias. Em situações especiais (mudanças importantes no tratamento, preparação para cirurgias), o médico pode solicitar testes mais frequentes. O custo é razoável e geralmente é coberto pelo seguro de saúde.

O objetivo padrão para a maioria dos adultos com diabetes tipo 1 é HbA1c abaixo de 7% (53 mmol/mol). Este limiar oferece em geral o melhor equilíbrio entre prevenção de complicações e risco de hipoglicemia. Para crianças e adolescentes, o objetivo também é abaixo de 7% (53 mmol/mol), exceto em crianças muito pequenas onde às vezes poderia ser abaixo de 7,5% (58 mmol/mol), se houver risco significativo de hipoglicemia, com possível impacto no desenvolvimento cerebral.

O seu objetivo pessoal pode diferir. Pode ser abaixo de 6,5% (48 mmol/mol) se você é jovem, sem complicações e sem risco significativo de hipoglicemia (aproximação ao normal). Um objetivo mais flexível, abaixo de 8% (64 mmol/mol) pode ser recomendado se tem hipoglicemias graves frequentes, idade mais avançada ou complicações avançadas. Na gravidez não se pode confiar nos valores de HbA1c para avaliar o controle metabólico. Discuta com seu médico o objetivo individualizado.

A HbA1c reflete a média geral em três meses, enquanto as glicemias diárias são instantâneas do momento. Atenção! Pode ter HbA1c boa, mas variabilidade glicémica muito grande, se saltar de 40 (2,2 mmol/L) para 300 mg/dl (16,7 mmol/L) e voltar frequentemente. Ou pode ter glicemias aparentemente boas quando testa, mas HbA1c alta devido a hiperglicemias que não apanha (por exemplo à noite ou entre os testes com glucómetro).

A HbA1c é influenciada mais pelas glicemias do último mês (50% do valor) comparado com as de há três meses (10%). A HbA1c não detecta hipoglicemias. Diminui um pouco devido a elas, mas pode ter HbA1c excelente com muitas hipoglicemias perigosas. Por isso, a interpretação necessita de mais contexto. A HbA1c é como uma média geral, e as glicemias diárias como as suas notas individuais.

Muitas condições podem afetar a HbA1c, independentemente da glicemia. A anemia ferropénica aumenta falsamente o resultado da HbA1c, e a anemia hemolítica diminui-o. As hemoglobinopatias (talassemia, anemia falciforme) interferem com a medição, dando em geral valores falsamente baixos. A insuficiência renal crónica aumenta a HbA1c através da uremia, mas a diálise diminui-a.

As transfusões de sangue modificam radicalmente o resultado (diminuição falsa). A gravidez, o turnover rápido de eritrócitos em crianças muito pequenas e algumas variantes genéticas de hemoglobina também dão valores falsamente baixos. Discuta com seu médico se tem tais condições para usar alternativas de avaliação do controle metabólico.

Sim, o paradoxo da HbA1c! Pode ter HbA1c 7% (53 mmol/mol), tanto com glicemias estáveis 90-150 mg/dl (5-8,3 mmol/L), como com variabilidade extrema 40-300 mg/dl (2,2-16,7 mmol/L). A média pode ser a mesma, mas o risco de complicações difere muito. A grande variabilidade glicémica associa-se a risco cardiovascular aumentado, para a mesma HbA1c.

Por isso, as diretrizes modernas chamam a atenção para a avaliação do tempo no objetivo 70-180 mg/dl (3,9-10 mmol/L) medido por um sensor de glicemia, adicionalmente à HbA1c. O objetivo é em geral >70% de tempo no intervalo, abaixo de 4% de tempo passado abaixo de 70 mg/dl (3,9 mmol/L) e abaixo de 25% acima de 180 mg/dl (10 mmol/L). O coeficiente de variação abaixo de 36% indica uma variabilidade glicémica aceitável. A HbA1c continua importante, mas como observa não conta toda a história.

A fórmula simples para estimar a média glicémica é: Média (mg/dl) = 28,7 × HbA1c(%) - 46,7. Assim, a glicemia média em função da HbA1c é aproximadamente HbA1c 6% (42 mmol/mol) => 126 mg/dl (7 mmol/L); 7% (53 mmol/mol) => 154 mg/dl (8,6 mmol/L); 8% (64 mmol/mol) => 183 mg/dl (10,2 mmol/L); 9% (75 mmol/mol) => 212 mg/dl (11,8 mmol/L); 10% (86 mmol/mol) => 240 mg/dl (13,3 mmol/L).

Lembre que esta é a média geral 24/7, incluindo os períodos quando não testa (à noite ou entre as refeições). Não é a média aritmética dos seus testes. A média dos testes com glucómetro subestima a realidade geralmente em 30 mg/dl (1,7 mmol/L), porque perde os picos. Para máxima precisão, o sensor de glicemia oferece a média real calculada a partir de milhares de medições.

O objetivo abaixo de 7% (53 mmol/mol) vem do estudo clássico DCCT (feito em 1993!) que demonstrou que manter a HbA1c abaixo de 7% (53 mmol/mol) reduz pelo menos pela metade o risco de complicações crónicas microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia). O benefício persiste mesmo após algumas décadas após o relaxamento do controle metabólico como resultado do término do estudo ("memória metabólica"). Os pacientes do grupo intensivo têm menos complicações mesmo após 30 anos do momento da intervenção.

Cada redução de 1% (11 mmol/mol) na HbA1c diminui o risco de complicações em aproximadamente 30%. A diferença entre 9% (75 mmol/mol) e 7% (53 mmol/mol) significa redução do risco para metade! Abaixo de 7% (53 mmol/mol), o benefício adicional existe mas é menor, e o risco de hipoglicemia aumenta muito na ausência de um sensor de glicemia. Por isso 7% (53 mmol/mol) oferece a melhor relação risco-benefício para a maioria dos pacientes.

Sim, HbA1c muito baixa, abaixo de 6% (42 mmol/mol) num paciente com tratamento com risco de hipoglicemia (sulfonilureias ou insulina) pode indicar hipoglicemias frequentes, algumas possivelmente não percebidas. O estudo ACCORD mostrou um risco cardiovascular aumentado ao visar agressivamente abaixo de 6% (42 mmol/mol) em pacientes com diabetes tipo 2 com tal tratamento. Para pessoas com diabetes tipo 1, HbA1c abaixo de 6,5% (48 mmol/mol) na ausência do uso de um sensor de glicemia associa-se a triplicação do risco de hipoglicemia grave.

Há também algumas exceções. Na lua de mel ou perto do início da forma LADA do diabetes tipo 1 pode ter HbA1c quase normal com segurança devido à boa produção residual de insulina. Com tecnologia moderna (sensores, bombas avançadas com ciclo fechado), alguns pacientes atingem HbA1c abaixo de 6,5% (48 mmol/mol) sem hipoglicemias significativas. A avaliação individual com seu médico é essencial.