📘 Stadiile evolutive ale diabetului de tip 1

Diabetul zaharat de tip 1 nu apare brusc, ci parcurge mai multe stadii înainte ca simptomele să devină vizibile. Stadiul de persoană la risc precedă cu mult timp apariția semnelor clinice și se caracterizează prin predispoziție genetică, expunere la unii factori de mediu și eventual prezența unui singur autoanticorp pancreatic. Stadiul 1 este definit prin prezența a doi sau mai mulți autoanticorpi pancreatici, dar glicemia rămâne normală și nu există simptome. Stadiul 2 presupune aceeași prezență a doi sau mai mulți autoanticorpi, însă are asociat valori crescute peste normal ale glicemiei, în zona de prediabet, iar simptomele lipsesc [1].

Stadiul 3 corespunde momentului diagnosticului clasic al DZ tip 1, când hiperglicemia este evidentă și apar simptomele tipice: sete intensă, urinat frecvent și scădere în greutate neintenționată. În acest stadiu, hiperglicemia importantă impune inițierea obligatorie a tratamentului cu insulină. Unele organizații descriu și un al patrulea stadiu, care ar reprezenta boala stabilizată după o eventuală perioadă de remisie [2]. Ritmul de progresie de la un stadiu la altul variază semnificativ, fiind mai rapid la copii și mai lent la adulți, deoarece distrugerea celulelor beta pancreatice nu se face în același ritm la toate persoanele [3].

Screeningul autoimun pentru DZ tip 1 reprezintă testarea sângelui pentru a identifica autoanticorpii pancreatici, care sunt markeri ai unui proces autoimun îndreptat împotriva celulelor beta. Cei patru autoanticorpi cheie care se determină sunt autoanticorpii anti-insulină (IA), autoanticorpii anti-glutamat decarboxilază (GAD), autoanticorpii anti-tirozin fosfatază (IA-2) și autoanticorpii împotriva transportorului 8 de zinc (ZnT8). Prezența acestor autoanticorpi indică faptul că sistemul imunitar atacă deja celulele beta, chiar dacă glicemia este încă normală [1].

Acest tip de screening este util deoarece poate identifica DZ tip 1 cu ani buni înainte ca simptomele să apară, în ceea ce se numește stadiul presimptomatic. Detectarea precoce îți oferă mai multe avantaje: timp să înveți despre boală, să primești educație despre simptome, să eviți cetoacidoza diabetică la debutul hiperglicemic și să poți accesa unele tratamente sau studii clinice care încearcă să întârzie debutul clinic [4]. Un test pozitiv pentru un autoanticorp ar trebui confirmat printr-un al doilea test în maximum trei luni, deoarece o parte semnificativă pot deveni negativi la testarea ulterioară [4].

Screeningul autoimun pentru DZ tip 1 ar trebui oferit în primul rând persoanelor cu istoric familial de DZ tip 1, în special rudelor de gradul întâi (părinți, frați, copii) ale unui pacient cu DZ tip 1. De asemenea, screeningul este indicat persoanelor identificate cu risc genetic crescut, fie prin scoruri de risc genetic, fie prin prezența unor variante HLA cunoscute pentru această predispoziție [5]. Adulții diagnosticați cu alte forme de diabet, dar cu caracteristici fenotipice ce se suprapun cu DZ tip 1 (vârstă mai tânără la diagnostic, scădere ponderală neintenționată, cetoacidoză sau necesitatea rapidă de insulinoterapie) ar trebui de asemenea testați [6].

Trebuie reținut că majoritatea persoanelor care dezvoltă DZ tip 1 (aproximativ 90%) nu au o rudă cu DZ tip 1. De aceea, există programe gratuite de screening populațional în mai multe regiuni ale lumii (Fr1da și GPPAD în Europa, TrialNet și ASK în SUA, type1screen în Australia), cu un focus deosebit pe copii și adolescenți [3]. Intenția de a face acest screening trebuie discutată cu medicul tău, deoarece presupune nu doar testul în sine, ci și un plan clar de monitorizare ulterioară și acces la îngrijire specializată în cazul unui rezultat pozitiv.

Frecvența testării autoanticorpilor pancreatici depinde de vârsta ta. La copiii sub 3 ani cu risc crescut, screeningul se repetă la fiecare 6 luni timp de 3 ani, apoi anual încă 3 ani. La copiii și adolescenții cu vârste între 3 și 18 ani, testarea se face anual, iar dacă după 3 ani nu există progresie spre autoanticorpi multipli sau disglicemie (prediabet) se poate lua în considerare fie relaxarea la 3 ani interval, fie chiar oprirea screeningului. La adulți, testarea se face de regulă o dată la 3 ani sau anual dacă există factori de risc adiționali (boală autoimună asociată, scor de risc genetic crescut, rudă de gradul întâi cu DZ tip 1) [3].

Vârsta de începere a screeningului nu este fixă, ci se stabilește individual, în funcție de profilul de risc. La copiii cu risc genetic crescut, testarea poate începe încă din primii ani de viață, deoarece seroconversia (apariția primilor autoanticorpi) se produce frecvent în copilărie. La adulții cu istoric familial sau caracteristici sugestive, testarea se poate iniția la orice vârstă [6]. Dacă un test inițial este pozitiv pentru un singur autoanticorp, acesta trebuie confirmat în maximum 3 luni printr-un al doilea test, deoarece un procent semnificativ pot deveni negativi la testarea ulterioară [3].

Prezența confirmată a doi sau mai mulți autoanticorpi pancreatici reprezintă cel mai puternic factor de risc cunoscut pentru progresia către DZ tip 1 clinic. Dacă ai doi autoanticorpi și glicemii normale, șansele de a dezvolta DZ tip 1 clinic manifest sunt de aproximativ 30% la 5 ani și 85% la 15 ani. Dacă ai trei autoanticorpi, șansele de progresie la DZ tip 1 stadiul 3 devin aproximativ 45% la 5 ani și 90% la 15 ani [7]. Acest lucru reflectă natura progresivă a procesului autoimun, care odată declanșat și consolidat tinde să continue fără oprire (se autoîntreține).

Riscul nu este însă identic pentru toate persoanele și depinde de mai mulți factori practici: numărul autoanticorpilor (mai mulți autoanticorpi = risc mai mare), titrul lor (valori mai mari indică un proces autoimun mai activ), tipul autoanticorpilor (IA-2 sunt asociați cu progresie mai rapidă), vârsta la seroconversie (cu cât apar mai devreme, cu atât evoluția tinde să fie mai rapidă) și predispoziția genetică [2]. Trecerea de la stadiul 1 la stadiul 2, marcată de apariția disglicemiei, este cea mai lentă, după care lucrurile se accelerează semnificativ. Riscul de trecere din stadiul 2 în stadiul 3 al DZ tip 1 este de 60% la doi ani și de 75% la cinci ani [3].

Da, există în prezent un tratament aprobat care, administrat în stadiul 2, întârzie debutul DZ tip 1 clinic manifest (stadiul 3). Teplizumab (un anticorp monoclonal anti-CD3) este indicat pentru persoanele cu vârsta de cel puțin 8 ani aflate în stadiul 2 al DZ tip 1, adică având doi sau mai mulți autoanticorpi pancreatici și disglicemie (prediabet), dar fără simptome [8]. Tratamentul se administrează intravenos în perfuzii zilnice timp de 14 zile și are rolul de a scădea atacul autoimun asupra celulelor beta. Efectele dovedite includ amânarea uneori cu mai mulți ani a momentului în care vei avea nevoie de insulinoterapie zilnică și prelungirea perioadei de funcționare reziduală a celulelor beta. Amânarea aceasta este de regulă o dublare a timpului în care îți era destinat să faci progresia de la stadiul 2 la stadiul 3 [9].

Pe lângă teplizumab, există numeroase studii clinice în desfășurare care testează alte abordări pentru prevenirea sau întârzierea DZ tip 1 în stadiile preclinice. În aceste studii se testează diverși anticorpi monoclonali, modulatori ai sistemului imunitar, agenți biologici și terapii celulare. Înrolarea într-un studiu clinic poate fi o opțiune dacă te afli într-un stadiu precoce al bolii și locuiești într-o regiune unde aceste studii clinice sunt accesibile. Decizia de a începe teplizumab sau de a participa la un studiu se ia împreună cu medicul tău, după ce ți se explică beneficiile și riscurile potențiale (limfopenie tranzitorie sau unele reacții cutanate) [3].

În prezent nu se recomandă screeningul universal al întregii populații pentru DZ tip 1 ca strategie standard. Acest lucru se datorează mai multor considerente practice: nu toate țările dispun de laboratoare certificate pentru testarea autoanticorpilor, nu există suficiente centre specializate pentru monitorizarea persoanelor pozitive, accesul la tratamente cum ar fi teplizumab este inegal, iar cost-eficiența unui screening generalizat nu este pe deplin demonstrată în toate contextele [5]. De aceea, screeningul rămâne în primul rând orientat spre persoanele cu risc crescut, cum ar fi rudele de gradul întâi ale pacienților cu DZ tip 1 sau persoanele cu predispoziție genetică cunoscută.

Există însă programe regionale de screening populațional care funcționează în diverse țări (Fr1da și GPPAD în Europa, TrialNet, ASK și CASCADE în SUA, type1screen în Australia). În 2023, Italia a introdus la nivel național un screening pentru DZ tip 1 și boala celiacă pentru toți copiii cu vârste între 1 și 17 ani, devenind primul exemplu major de screening universal la copii [10]. Pe măsură ce tratamentele preventive devin mai accesibile și costurile testării scad, este probabil ca tot mai multe țări să adopte programe similare, mai ales având în vedere că la nivel global aproape 9,5 milioane de persoane trăiesc cu DZ tip 1 în 2025, cu o creștere proiectată până la 14,7 milioane în 2040 [11].

Dacă screeningul tău inițial este pozitiv pentru autoanticorpi, primul pas este confirmarea rezultatului printr-un al doilea test în maximum 3 luni, preferabil într-un laborator certificat. Această confirmare este importantă deoarece un procent semnificativ dintre persoanele cu un singur autoanticorp pozitiv (în special copii) devin ulterior negative. După confirmare, urmează o evaluare metabolică completă într-un centru specializat în diabet, care include determinarea HbA1c, glicemia bazală și uneori un test de toleranță la glucoză orală pentru a identifica un eventual stadiu 2 (disglicemie) sau stadiu 3 (diabet clinic manifest) [4].

Frecvența testelor ulterioare depinde de vârsta ta și de numărul de autoanticorpi confirmați. La persoanele cu autoanticorpi multipli, monitorizarea include determinarea periodică a celor patru autoanticorpi pancreatici, a glicemiei și a HbA1c, la intervale de 6 luni la copiii sub 3 ani, anual la copiii și adolescenții cu vârste între 3 și 18 ani și la 3 ani la adulți (sau anual dacă există factori suplimentari de risc) [3]. În paralel, primești educație detaliată despre simptomele DZ tip 1, despre prevenirea cetoacidozei diabetice și despre opțiunile terapeutice disponibile, cum ar fi teplizumab pentru stadiul 2. Această abordare poate face ca, atunci când boala devine clinic manifestă, diagnosticul să fie făcut precoce și să eviți complicațiile acute severe la debut [4].