📘 Diferențele DZ tip 1 față de alte tipuri de diabet

Diabetul zaharat de tip 1 și DZ tip 2 sunt două boli diferite, care au în comun creșterea glicemiei. DZ tip 1 apare prin distrugerea autoimună a celulelor beta din pancreasul endocrin, ceea ce duce la lipsa aproape totală a insulinei. Boala apare mai ales la copii, adolescenți și adulții tineri, frecvent la persoane cu greutate normală sau similară cu cea din populația generală. Debutul este de obicei brusc, cu sete, urinat frecvent, scădere în greutate și uneori cetoacidoză, iar tratamentul cu insulină este obligatoriu de la diagnostic [1].

DZ tip 2 reprezintă aproximativ 90% din totalul cazurilor de diabet și are un mecanism diferit. Insulina este secretată în continuare (disfuncțional), dar organismul nu o folosește eficient, dezvoltând ceea ce se numește rezistență la insulină. Problema reală nu este rezistența la insulină, ci faptul că pancreasul nu reușește să producă suficientă insulină și la timpul potrivit pentru a trece de această rezistență. Cu alte cuvinte, problema este faptul că avem deficit de secreție de insulină, care însă nu este complet ca în cazul DZ tip 1. DZ tip 2 nu include autoimunitatea din DZ tip 1, apare mai ales la adulți după 40 de ani, frecvent în context de exces de greutate și sedentarism, are evoluție lentă și poate fi asimptomatic ani de zile (uneori peste 10 ani). Tratamentul începe cu schimbarea stilului de viață și medicamente orale precum metforminul, iar insulina devine necesară foarte târziu în evoluția lui [1].

Întrebarea care tip este mai grav nu are un răspuns simplu, fiindcă ambele forme de diabet pot duce la complicații serioase. Hiperglicemia cronică, indiferent de tip, afectează în timp ochii, rinichii, nervii, inima și vasele de sânge. Riscul de complicații depinde mai mult de durata bolii și de calitatea controlului glicemic, comparativ cu tipul de diabet în sine.

Există însă diferențe importante. DZ tip 1 necesită insulină toată viața și implică risc constant de hipoglicemie și de cetoacidoză diabetică, care este o complicație acută potențial fatală. DZ tip 2 evoluează lent, frecvent silențios și se asociază mai des cu boli cardiovasculare, hipertensiune, obezitate și complicații cronice, care pot apare uneori chiar înainte de diagnostic. Pe scurt, DZ tip 1 are riscuri acute mai mari, iar DZ tip 2 are riscuri cronice mai importante. Datele unei meta-analize recente arată o speranță de viață mai mică în DZ tip 1 (aproximativ 65 ani la bărbați, 68 ani la femei) comparativ cu DZ tip 2 (74 ani la bărbați, 80 ani la femei), însă vârsta tipic mai tânără la debut în DZ tip 1 explică diferența. Pentru aceeași vârstă la debut, riscul cardiovascular și impactul asupra longevității sunt mai mari în DZ tip 2 [2].

Diabetul MODY (de la maturity-onset diabetes of the young) este o formă rară de diabet cauzată de o mutație într-o singură genă, transmisă de la părinte la copil cu o probabilitate de 50%. Apare de obicei înainte de 25 de ani, fără simptome severe la debut, fără cetoacidoză și fără autoanticorpi specifici DZ tip 1. Un indiciu important pentru suspectarea acestei forme de diabet este existența a mai mulți membri ai familiei (părinți, frați, bunici) cu diabet diagnosticat în tinerețe, în generații consecutive [3].

Distincția față de DZ tip 1 se bazează pe absența autoanticorpilor, valori bune ale peptidului C chiar la mai mulți ani de la diagnostic și un istoric familial puternic de diabet pe mai multe generații consecutive. Confirmarea necesită testare genetică, iar diagnosticul corect este foarte important fiindcă unele forme de MODY răspund bine la sulfoniluree, iar forma cu mutație în gena glucokinazei e surprinzătoare prin faptul că nu necesită tratament. Mulți pacienți cu MODY sunt diagnosticați greșit ca având DZ tip 1 și primesc inutil insulină ani de zile, deși ar putea fi tratați mult mai simplu și mai eficient [3].

Diabetul neonatal este definit prin apariția hiperglicemiei în primele șase luni de viață și are aproape întotdeauna o cauză genetică (în peste 80% din cazuri). DZ tip 1 autoimun apare extrem de rar înainte de șase luni (practic aproape niciodată) deoarece sistemul imunitar nu este încă suficient de matur pentru a iniția distrugerea celulelor beta. Astfel, regula practică este că orice diabet diagnosticat sub șase luni de viață trebuie considerat diabet neonatal, nu DZ tip 1 [4].

Orice copil diagnosticat cu diabet sub șase luni trebuie testat genetic, indiferent de vârsta actuală la care se face investigația (chiar dacă e acum adult). Formele de diabet neonatal cauzate de mutații în canalele K-ATP (gene KCNJ11 sau ABCC8) pot fi tratate aproape întotdeauna mult mai bine cu sulfoniluree orale în loc de insulină. Diabetul neonatal poate fi tranzitoriu (dispare după câteva luni) sau permanent. Diagnosticul corect schimbă complet tratamentul și prognosticul copilului [4].

DZ tip 1 este o boală autoimună primară în care sistemul imunitar atacă în mod greșit celulele beta din pancreas. Diabetul secundar are o cauză exactă, bine definită, cel mai adesea o altă boală sau un tratament pentru o altă boală. Principalele cauze includ boli ale pancreasului exocrin (pancreatită cronică, cancer pancreatic, fibroză chistică, intervenții chirurgicale pe pancreas), unele medicamente (cum ar fi corticosteroizii pe termen lung, antipsihoticele) și boli endocrine (sindrom Cushing, acromegalie) [5].

Distincția se face pe baza contextului clinic și a istoricului pacientului. Spre deosebire de DZ tip 1, diabetul secundar nu prezintă autoanticorpi pancreatici, iar mecanismul nu este autoimun. În diabetul pancreatic, insuficiența pancreatică exocrină (probleme de digestie, scaune grase) este frecvent prezentă alături de diabet, deoarece pancreasul este afectat în întregime, atât partea lui exocrină (care secretă enzime pentru digestie) cât și cea endocrină (care secretă diverși hormoni, inclusiv insulina) [5].

Autoanticorpii pancreatici sunt markerii principali ai DZ tip 1, fiindcă reflectă procesul autoimun care distruge celulele beta. Testele uzuale măsoară anticorpii anti-GAD (decarboxilaza acidului glutamic), anti-IA-2 (tirozin fosfataza 2), anti-insulină și anti-ZnT8 (transportor de zinc 8). Prezența unuia sau mai multor autoanticorpi confirmă originea autoimună a bolii și plasează diagnosticul cu mare certitudine în zona DZ tip 1, indiferent de vârsta pacientului sau de greutatea corporală [6].

Autoanticorpii ajută la separarea DZ tip 1 de DZ tip 2, MODY și diabetul secundar, mai ales în situații neclare cum ar fi un adult tânăr cu greutate normală sau un pacient cu obezitate, care are și unele semne sugestive pentru DZ tip 1. Aproximativ 5-10% dintre pacienții cu DZ tip 1 nu au autoanticorpi detectabili, deci un rezultat negativ nu înlătură complet diagnosticul. În MODY și în diabetul secundar autoanticorpii ar trebui să lipsească (cu mici excepții), ceea ce ajută la orientarea diagnosticului către testare genetică sau căutarea unei alte cauze [6].

Peptidul C este o moleculă produsă în pancreas împreună cu insulina, în cantități egale. Măsurarea lui arată cât de multă insulină mai produce pancreasul tău. În DZ tip 1, după mai mulți ani de evoluție, peptidul C scade până la valori foarte mici sau nedetectabile. Motivul este ușor de intuit, majoritatea celulelor beta au fost distruse. În DZ tip 2 și în MODY, peptidul C rămâne de obicei în limite normale mai mulți ani [7].

Peptidul C devine mai util în special după trei ani de evoluție a bolii, deoarece imediat după diagnostic poate fi păstrat și în DZ tip 1 (faza de remisie sau „lună de miere"). Valori sub 0,6 ng/mL după mai mulți ani de boală sugerează puternic DZ tip 1 (majoritatea au sub 0,1 ng/mL), iar valori peste 1,8 ng/mL sugerează DZ tip 2 sau MODY. Testarea trebuie făcută la distanță de cel puțin două săptămâni de o decompensare metabolică, deoarece în acel moment producția de insulină este normal să fie temporar suprimată și rezultatul nu este interpretabil [7].

Răspunsul este nu. Deși tradițional DZ tip 1 era considerat boala copiilor și DZ tip 2 boala adulților cu obezitate, realitatea este destul de diferită de această percepție. DZ tip 1 poate apare la orice vârstă, inclusiv după 60 de ani. Pe de altă parte, DZ tip 2 apare tot mai frecvent la copii și adolescenți, în paralel cu epidemia de obezitate la vârste tinere (în general după 13 ani) [8].

Folosirea vârstei și a greutății ca singure criterii duce la diagnostice greșite în până la 40% din cazuri. Un adult tânăr cu obezitate poate avea de fapt DZ tip 1, iar un copil cu greutate normală poate avea diabet monogenic. În cazul oricărei suspiciuni clinice este nevoie de evaluare cu dozare de autoanticorpi pancreatici, peptid C, istoric familial detaliat și uneori testare genetică. Tratamentul corect depinde de această evaluare, fiindcă administrarea greșită a unor medicamente orale unui pacient cu DZ tip 1 poate duce la un moment dat la apariția cetoacidozei [8].

Da, reclasificarea tipului de diabet este o situație reală și din ce în ce mai des întâlnită în practica medicală modernă. Cea mai comună situație apare la adulții diagnosticați inițial cu DZ tip 2, care într-un interval scurt de timp (3-5 ani) ajung să nu mai răspundă la tratamentul oral și au nevoie de inițierea insulinoterapiei. Testarea ulterioară a autoanticorpilor și a peptidului C arată de fapt un DZ tip 1 cu evoluție lentă (LADA). Există uneori adulți diagnosticați cu DZ tip 1 care, după o testare suplimentară, ajung să fie reclasificați ca având diabet tip MODY [9].

Deschiderea medicilor către procesul de reclasificare este importantă deoarece schimbă complet abordarea terapeutică. Pentru un pacient cu LADA, începerea precoce a insulinoterapiei previne apariția la un moment dat a cetoacidozei și protejează celulele beta restante. Pentru un pacient cu MODY HNF1A sau HNF4A, trecerea de la insulină la sulfoniluree poate aduce un control glicemic mai bun, fără injecții. De aceea, atunci când evoluția nu corespunde tipului inițial diagnosticat sau când răspunsul la tratament este neașteptat, reevaluarea diagnosticului este utilă, putând schimba radical viața pacientului [9].

Diabetul gestațional este definit ca hiperglicemia detectată pentru prima dată în trimestrul doi sau trei de sarcină, care nu este un diabet clasic evident. De multe ori DZ gestațional are caracteristici de DZ tip 2, cu rezistență crescută la insulină (din cauza hormonilor de sarcină). În majoritatea cazurilor, glicemia revine la normal după naștere, dar femeile rămân cu un risc crescut de a dezvolta DZ tip 2 în următorii 10 ani. Evoluția spre DZ tip 1 după o sarcină este rară, dar posibilă [10].

Există situații în care un DZ tip 1 incipient se manifestă pentru prima dată în sarcină, fiind etichetat greșit ca diabet gestațional. Indiciile către un diagnostic corect de DZ tip 1 includ necesarul în creștere rapidă de insulină, lipsa obezității, vârsta tânără și persistența hiperglicemiei după naștere. Dozarea autoanticorpilor pancreatici la femeile cu diabet gestațional atipic poate identifica formele autoimune (DZ tip 1). La toate femeile cu diabet gestațional este indicată retestarea glicemiei la 4-12 săptămâni după naștere, iar persistența hiperglicemiei impune investigații suplimentare [10].

Hiperglicemia tranzitorie poate apare la persoane fără diabet în situații de stres acut, cum ar fi infecții severe, traumatisme, intervenții chirurgicale, infarct miocardic sau în timpul unui tratament cu corticosteroizi. Glicemia poate atinge valori mari (peste 200 mg/dL / 11,1 mmol/L), dar revine la normal după ce situația care a declanșat-o se rezolvă. La copiii febrili cu boli acute pot apare valori glicemice ridicate, care dispar după vindecare [11].

Diferențierea de DZ tip 1 se face prin urmărirea evoluției și prin testări specifice. În DZ tip 1, autoanticorpii pancreatici sunt prezenți, peptidul C tinde să fie persistent scăzut, iar hiperglicemia persistă chiar după rezolvarea cauzei acute. HbA1c crescută peste 6,5% (48 mmol/mol) sugerează faptul că valorile glicemice mai mari sunt prezente de mai multe luni, fiind vorba în acest caz de un diabet deja stabilit, nu doar o hiperglicemie tranzitorie. Orice copil sau adult tânăr cu hiperglicemie depistată întâmplător, chiar dacă inițial pare tranzitorie, ar trebui evaluat pentru autoanticorpi, deoarece identificarea precoce a DZ tip 1 în stadiul incipient permite unele intervenții care pot încetini evoluția [11].