Les différences du DT1 par rapport aux autres types de diabète

Le diabète sucré de type 1 et le DT2 sont deux maladies différentes qui ont en commun l'augmentation de la glycémie. Le DT1 apparaît par destruction auto-immune des cellules bêta du pancréas endocrine, ce qui entraîne un manque presque total d'insuline. La maladie apparaît surtout chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes, fréquemment chez des personnes de poids normal ou similaire à celui de la population générale. Le début est habituellement brutal, avec soif, mictions fréquentes, perte de poids et parfois acidocétose, et le traitement par insuline est obligatoire dès le diagnostic [1].

Le DT2 représente environ 90 % du total des cas de diabète et a un mécanisme différent. L'insuline continue d'être sécrétée (de manière dysfonctionnelle), mais l'organisme ne l'utilise pas efficacement, développant ce qu'on appelle la résistance à l'insuline. Le vrai problème n'est pas seulement la résistance à l'insuline, mais aussi le fait que le pancréas ne produit pas assez d'insuline, ni au bon moment, pour franchir cette résistance. Autrement dit, le déficit de sécrétion d'insuline est présent lui aussi dans le DT2, mais il n'est pas complet comme dans le DT1. Le DT2 n'inclut pas l'auto-immunité du DT1. Il apparaît surtout chez les adultes après 40 ans, souvent dans un contexte d'excès de poids et de sédentarité. Son évolution est lente et il peut rester asymptomatique pendant des années (parfois plus de 10 ans). Le traitement commence par un changement du mode de vie et des médicaments oraux comme la metformine, et l'insuline ne devient nécessaire que plus tard dans l'évolution de la maladie, même si certains patients en ont besoin dès le diagnostic, comme le montre la figure ci-dessous [1].

La question de savoir quel type est le plus grave n'a pas de réponse simple, car les deux formes de diabète peuvent entraîner des complications sérieuses. L'hyperglycémie chronique, quel que soit le type, affecte avec le temps les yeux, les reins, les nerfs, le cœur et les vaisseaux sanguins. Le risque de complications dépend davantage de la durée de la maladie et de la qualité du contrôle glycémique que du type de diabète en lui-même.

Il existe cependant des différences importantes. Le DT1 nécessite de l'insuline à vie et implique un risque constant d'hypoglycémie et d'acidocétose diabétique, qui est une complication aiguë potentiellement fatale. Le DT2 évolue lentement, souvent de manière silencieuse. Il s'associe plus souvent aux maladies cardiovasculaires, à l'hypertension, à l'obésité et aux complications chroniques, qui peuvent parfois apparaître avant même le diagnostic. En bref, le DT1 a des risques aigus plus importants, et le DT2 a des risques chroniques plus importants. Les données d'une méta-analyse récente montrent une espérance de vie plus faible dans le DT1 que dans le DT2. Dans le DT1, elle est d'environ 65 ans chez les hommes et 68 ans chez les femmes. Dans le DT2, elle est de 74 ans chez les hommes et 80 ans chez les femmes. La différence s'explique cependant par l'âge typiquement plus jeune au début du DT1. Pour le même âge au début, le risque cardiovasculaire et l'impact sur la longévité sont plus importants dans le DT2 [2].

Le diabète MODY (de maturity-onset diabetes of the young) est une forme rare de diabète, causée par une mutation dans un seul gène. Il se transmet du parent à l'enfant avec une probabilité de 50 %. Il apparaît habituellement avant 25 ans, sans symptômes sévères au début, sans acidocétose et sans auto-anticorps spécifiques au DT1. Un indice important pour suspecter cette forme de diabète est l'histoire familiale. Plusieurs membres de la famille (parents, frères et sœurs, grands-parents) ont alors un diabète diagnostiqué dans la jeunesse, sur des générations consécutives [3].

La distinction par rapport au DT1 repose sur l'absence d'auto-anticorps et sur des valeurs correctes du peptide C, même plusieurs années après le diagnostic. Un fort antécédent familial de diabète, sur plusieurs générations consécutives, compte lui aussi. La confirmation nécessite un test génétique. Le diagnostic correct est très important, car certaines formes de MODY répondent bien aux sulfonylurées. La forme avec mutation dans le gène de la glucokinase est surprenante, car, en dehors de la grossesse, elle ne nécessite habituellement aucun traitement. Beaucoup de patients atteints de MODY sont diagnostiqués à tort comme ayant un DT1 et reçoivent inutilement de l'insuline pendant des années. En réalité, ils pourraient être traités beaucoup plus simplement et plus efficacement [3]. L'insuline ne doit toutefois pas être arrêtée de ta propre initiative : le changement de traitement se fait uniquement après la confirmation génétique, avec le médecin qui te suit.

Le diabète néonatal est défini par l'apparition d'une hyperglycémie dans les six premiers mois de vie et a presque toujours une cause génétique (dans plus de 80 % des cas). Le DT1 auto-immun apparaît extrêmement rarement avant six mois (pratiquement presque jamais). L'explication est que le système immunitaire n'est pas encore assez mature pour initier la destruction des cellules bêta. Ainsi, la règle pratique est que tout diabète diagnostiqué avant six mois de vie doit être considéré comme un diabète néonatal, et non comme un DT1 [4].

Tout enfant diagnostiqué avec un diabète avant six mois doit être testé génétiquement, indépendamment de l'âge actuel auquel l'investigation est réalisée (même s'il est aujourd'hui adulte). Les formes de diabète néonatal dues à des mutations des canaux K-ATP (gènes KCNJ11 ou ABCC8) répondent presque toujours bien mieux aux sulfonylurées orales qu'à l'insuline. Le diabète néonatal peut être transitoire (disparaît après quelques mois) ou permanent. Le diagnostic correct change complètement le traitement et le pronostic de l'enfant [4].

Le DT1 est une maladie auto-immune primaire dans laquelle le système immunitaire attaque par erreur les cellules bêta du pancréas. Le diabète secondaire a une cause exacte, bien définie, le plus souvent une autre maladie ou un traitement pour une autre maladie. Les principales causes incluent :

• les maladies du pancréas exocrine — pancréatite chronique, cancer du pancréas, mucoviscidose, interventions chirurgicales sur le pancréas ;
• certains médicaments — comme les corticostéroïdes au long cours ou les antipsychotiques ;
• les maladies endocriniennes — syndrome de Cushing, acromégalie [5].

La distinction se fait sur la base du contexte clinique et de l'antécédent du patient. Contrairement au DT1, le diabète secondaire ne présente pas d'auto-anticorps pancréatiques, et le mécanisme n'est pas auto-immun. Dans le diabète pancréatique, l'insuffisance pancréatique exocrine accompagne fréquemment le diabète. Elle se traduit par des problèmes de digestion et des selles grasses. La raison est que le pancréas est atteint en entier, à la fois sa partie exocrine et sa partie endocrine. La partie exocrine sécrète des enzymes pour la digestion, et la partie endocrine sécrète diverses hormones, dont l'insuline [5].

Les auto-anticorps pancréatiques sont les marqueurs principaux du DT1, car ils reflètent le processus auto-immun qui détruit les cellules bêta. Les tests usuels mesurent les anticorps anti-GAD (décarboxylase de l'acide glutamique), anti-IA-2 (tyrosine phosphatase 2), anti-insuline et anti-ZnT8 (transporteur de zinc 8). La présence d'un ou de plusieurs auto-anticorps confirme l'origine auto-immune de la maladie. Le diagnostic se place ainsi avec une grande certitude dans la zone du DT1, indépendamment de l'âge du patient ou du poids corporel.

Les auto-anticorps aident à séparer le DT1 du DT2, du MODY et du diabète secondaire. Ils sont surtout utiles dans les situations peu claires, comme un jeune adulte de poids normal. C'est aussi le cas du patient obèse qui présente quelques signes évocateurs de DT1. Environ 5-10 % des patients atteints de DT1 n'ont pas d'auto-anticorps détectables, donc un résultat négatif n'écarte pas complètement le diagnostic. Dans le MODY et dans le diabète secondaire, les auto-anticorps devraient être absents (à de rares exceptions près). Cela aide à orienter le diagnostic vers un test génétique ou vers la recherche d'une autre cause.

Le peptide C est une molécule produite dans le pancréas en même temps que l'insuline, en quantités égales. Sa mesure montre combien d'insuline ton pancréas produit encore. Dans le DT1, après plusieurs années d'évolution, le peptide C diminue jusqu'à des valeurs très faibles ou indétectables. La raison est facile à intuiter : la majorité des cellules bêta ont été détruites. Dans le DT2 et dans le MODY, le peptide C reste habituellement dans les limites normales pendant plusieurs années [6].

Le peptide C devient plus utile surtout après trois ans d'évolution de la maladie. Immédiatement après le diagnostic, il peut être conservé même dans le DT1, dans la phase de rémission ou « lune de miel ». Des valeurs inférieures à 0,6 ng/mL après plusieurs années de maladie suggèrent fortement un DT1 (la majorité ont moins de 0,1 ng/mL). Le seuil de 0,6 ng/mL, équivalent à 0,2 nmol/L, a une sensibilité (la proportion de patients atteints de DT1 correctement identifiés) d'environ 93 % après trois ans d'évolution. Des valeurs supérieures à 1,8 ng/mL suggèrent un DT2 ou un MODY. Le test doit être effectué à au moins deux semaines de distance d'une décompensation métabolique, car pendant la décompensation la production d'insuline diminue temporairement et le résultat n'est pas interprétable [6].

La réponse est non. Traditionnellement, le DT1 était considéré comme la maladie des enfants et le DT2 comme celle des adultes obèses. La réalité est assez différente de cette perception. Le DT1 peut apparaître à tout âge, y compris après 60 ans. Le DT2, à l'inverse, apparaît de plus en plus souvent chez les enfants et les adolescents. Cela va de pair avec l'épidémie d'obésité aux jeunes âges (en général après 13 ans) [7]. L'utilisation de l'âge et du poids comme seuls critères entraîne des diagnostics erronés dans jusqu'à 40 % des cas.

Un jeune adulte obèse peut en fait avoir un DT1, et un enfant de poids normal peut avoir un diabète monogénique. En cas de toute suspicion clinique, il faut une évaluation avec dosage des auto-anticorps pancréatiques, peptide C, antécédents familiaux détaillés et parfois un test génétique. Le traitement correct dépend de cette évaluation. Chez un patient atteint de DT1, l'administration erronée de certains médicaments oraux peut à un moment donné conduire à une acidocétose [7]. Si des vomissements, une respiration difficile ou une somnolence apparaissent, va immédiatement aux urgences.

Oui, la reclassification du type de diabète est une situation réelle et de plus en plus fréquente dans la pratique médicale moderne. La situation la plus commune apparaît chez les adultes initialement diagnostiqués avec un DT2. En peu de temps (3-5 ans), ils finissent par ne plus répondre au traitement oral et doivent commencer l'insulinothérapie. Le test ultérieur des auto-anticorps et du peptide C montre en fait un DT1 à évolution lente (LADA). Il y a parfois des adultes diagnostiqués avec un DT1 qui, après un test supplémentaire, finissent par être reclassifiés comme ayant un diabète de type MODY [8].

L'ouverture des médecins au processus de reclassification est importante car elle change complètement l'approche thérapeutique. Pour un patient atteint de LADA, l'instauration précoce de l'insulinothérapie prévient l'apparition à un moment donné de l'acidocétose et protège les cellules bêta restantes. Pour un patient atteint de MODY HNF1A ou HNF4A, le passage de l'insuline aux sulfonylurées peut apporter un meilleur contrôle glycémique, sans injections. C'est pourquoi la réévaluation du diagnostic est utile lorsque l'évolution ne correspond pas au type initialement diagnostiqué ou que la réponse au traitement est inattendue. Elle peut changer radicalement la vie du patient [8].

Le diabète gestationnel est défini comme une hyperglycémie détectée pour la première fois au deuxième ou troisième trimestre de grossesse, avec des valeurs qui n'atteignent pas les seuils utilisés pour le diagnostic du diabète en dehors de la grossesse. Si ces seuils sont atteints, il s'agit le plus souvent d'un diabète qui existait déjà avant la grossesse et qui n'est découvert que maintenant. Souvent le DG a des caractéristiques de DT2, avec une résistance à l'insuline accrue (à cause des hormones de la grossesse). Dans la majorité des cas, la glycémie revient à la normale après l'accouchement. Ces femmes gardent toutefois un risque accru de développer un DT2 dans les 10 années suivantes. L'évolution vers un DT1 après une grossesse est rare, mais possible [9].

Il y a des situations où un DT1 débutant se manifeste pour la première fois pendant la grossesse, étant à tort étiqueté comme diabète gestationnel. Les indices vers un diagnostic correct de DT1 incluent une augmentation rapide des besoins en insuline, l'absence d'obésité, un âge jeune et la persistance de l'hyperglycémie après l'accouchement. Le dosage des auto-anticorps pancréatiques chez les femmes avec un diabète gestationnel atypique peut identifier les formes auto-immunes (DT1). Chez toutes les femmes avec un diabète gestationnel, il est indiqué de retester la glycémie 4-12 semaines après l'accouchement, et la persistance de l'hyperglycémie impose des investigations supplémentaires [9].

L'hyperglycémie transitoire peut apparaître chez des personnes sans diabète, dans des situations de stress aigu. C'est le cas des infections sévères, des traumatismes, des interventions chirurgicales, de l'infarctus du myocarde ou d'un traitement par corticostéroïdes. La glycémie peut atteindre des valeurs élevées (au-dessus de 200 mg/dL / 11,1 mmol/L), mais revient à la normale après la résolution de la situation déclenchante. Chez les enfants fébriles présentant des maladies aiguës, des valeurs glycémiques élevées peuvent apparaître, qui disparaissent après guérison [10].

La différenciation par rapport au DT1 se fait par le suivi de l'évolution et par des tests spécifiques. Dans le DT1, les auto-anticorps pancréatiques sont présents, le peptide C tend à être durablement bas, et l'hyperglycémie persiste même après la résolution de la cause aiguë. Une HbA1c élevée au-dessus de 6,5 % (48 mmol/mol) suggère que les valeurs glycémiques plus élevées sont présentes depuis plusieurs mois. Il s'agit alors d'un diabète déjà établi, et non d'une simple hyperglycémie transitoire. Tout enfant ou jeune adulte avec une hyperglycémie détectée par hasard devrait être évalué pour les auto-anticorps, même si elle paraît initialement transitoire. L'identification précoce du DT1, au stade débutant, permet certaines interventions qui peuvent ralentir l'évolution [10].