📘 As diferenças da DM tipo 1 em relação a outros tipos de diabetes

A diabetes mellitus tipo 1 e a DM tipo 2 são duas doenças diferentes que têm em comum o aumento da glicemia. A DM tipo 1 surge por destruição autoimune das células beta do pâncreas endócrino, o que conduz a uma falta quase total de insulina. A doença surge sobretudo em crianças, adolescentes e adultos jovens, frequentemente em pessoas com peso normal ou semelhante ao da população geral. O início é habitualmente súbito, com sede, micções frequentes, perda de peso e por vezes cetoacidose, e o tratamento com insulina é obrigatório desde o diagnóstico [1].

A DM tipo 2 representa cerca de 90% do total dos casos de diabetes e tem um mecanismo diferente. A insulina continua a ser secretada (de forma disfuncional), mas o organismo não a utiliza eficazmente, desenvolvendo aquilo a que se chama resistência à insulina. O verdadeiro problema não é a resistência à insulina, mas o facto de o pâncreas não conseguir produzir insulina suficiente e no momento certo para ultrapassar essa resistência. Por outras palavras, o problema é que temos um défice de secreção de insulina, que no entanto não é completo como na DM tipo 1. A DM tipo 2 não inclui a autoimunidade da DM tipo 1, surge sobretudo em adultos após os 40 anos, frequentemente num contexto de excesso de peso e sedentarismo, tem evolução lenta e pode ser assintomática durante anos (por vezes mais de 10 anos). O tratamento começa com a alteração do estilo de vida e medicamentos orais como a metformina, e a insulina torna-se necessária muito tarde na sua evolução [1].

A questão de saber qual o tipo mais grave não tem uma resposta simples, pois ambas as formas de diabetes podem conduzir a complicações sérias. A hiperglicemia crónica, independentemente do tipo, afeta com o tempo os olhos, os rins, os nervos, o coração e os vasos sanguíneos. O risco de complicações depende mais da duração da doença e da qualidade do controlo glicémico do que do tipo de diabetes em si.

Existem, no entanto, diferenças importantes. A DM tipo 1 requer insulina toda a vida e implica um risco constante de hipoglicemia e de cetoacidose diabética, que é uma complicação aguda potencialmente fatal. A DM tipo 2 evolui lentamente, frequentemente de forma silenciosa e associa-se mais frequentemente a doenças cardiovasculares, hipertensão, obesidade e complicações crónicas, que podem por vezes surgir mesmo antes do diagnóstico. Em resumo, a DM tipo 1 tem riscos agudos maiores, e a DM tipo 2 tem riscos crónicos mais importantes. Os dados de uma meta-análise recente mostram uma esperança de vida menor na DM tipo 1 (cerca de 65 anos nos homens, 68 anos nas mulheres) em comparação com a DM tipo 2 (74 anos nos homens, 80 anos nas mulheres), mas a idade tipicamente mais jovem no início da DM tipo 1 explica a diferença. Para a mesma idade no início, o risco cardiovascular e o impacto na longevidade são maiores na DM tipo 2 [2].

A diabetes MODY (de maturity-onset diabetes of the young) é uma forma rara de diabetes causada por uma mutação num único gene, transmitida do progenitor ao filho com uma probabilidade de 50%. Surge habitualmente antes dos 25 anos, sem sintomas graves no início, sem cetoacidose e sem autoanticorpos específicos da DM tipo 1. Um indício importante para suspeitar desta forma de diabetes é a existência de vários membros da família (pais, irmãos, avós) com diabetes diagnosticada na juventude, em gerações consecutivas [3].

A distinção em relação à DM tipo 1 baseia-se na ausência de autoanticorpos, valores corretos do péptido C mesmo vários anos após o diagnóstico e uma forte história familiar de diabetes em várias gerações consecutivas. A confirmação requer teste genético, e o diagnóstico correto é muito importante porque algumas formas de MODY respondem bem às sulfonilureias, e a forma com mutação no gene da glicoquinase é surpreendente porque não necessita de tratamento. Muitos doentes com MODY são erradamente diagnosticados como tendo DM tipo 1 e recebem inutilmente insulina durante anos, embora pudessem ser tratados de forma muito mais simples e eficaz [3].

A diabetes neonatal é definida pelo aparecimento de hiperglicemia nos primeiros seis meses de vida e tem quase sempre uma causa genética (em mais de 80% dos casos). A DM tipo 1 autoimune surge extremamente raramente antes dos seis meses (praticamente quase nunca) porque o sistema imunitário não está ainda suficientemente maduro para iniciar a destruição das células beta. Assim, a regra prática é que qualquer diabetes diagnosticada antes dos seis meses de vida deve ser considerada diabetes neonatal, e não DM tipo 1 [4].

Qualquer criança diagnosticada com diabetes antes dos seis meses deve ser testada geneticamente, independentemente da idade atual em que se realiza a investigação (mesmo se for atualmente adulto). As formas de diabetes neonatal causadas por mutações nos canais K-ATP (genes KCNJ11 ou ABCC8) podem ser tratadas, quase sempre, muito melhor com sulfonilureias orais em vez de insulina. A diabetes neonatal pode ser transitória (desaparece após alguns meses) ou permanente. O diagnóstico correto altera completamente o tratamento e o prognóstico da criança [4].

A DM tipo 1 é uma doença autoimune primária na qual o sistema imunitário ataca por engano as células beta do pâncreas. A diabetes secundária tem uma causa exata, bem definida, na maior parte das vezes outra doença ou um tratamento para outra doença. As principais causas incluem doenças do pâncreas exócrino (pancreatite crónica, cancro do pâncreas, fibrose quística, intervenções cirúrgicas no pâncreas), alguns medicamentos (como os corticosteroides a longo prazo, os antipsicóticos) e doenças endócrinas (síndrome de Cushing, acromegalia) [5].

A distinção faz-se com base no contexto clínico e na história do doente. Ao contrário da DM tipo 1, a diabetes secundária não apresenta autoanticorpos pancreáticos, e o mecanismo não é autoimune. Na diabetes pancreática, a insuficiência pancreática exócrina (problemas de digestão, fezes gordurosas) está frequentemente presente em conjunto com a diabetes, porque o pâncreas é afetado por inteiro, tanto a sua parte exócrina (que segrega enzimas para a digestão) como a endócrina (que segrega diversas hormonas, incluindo a insulina) [5].

Os autoanticorpos pancreáticos são os principais marcadores da DM tipo 1, pois refletem o processo autoimune que destrói as células beta. Os testes habituais medem os anticorpos anti-GAD (descarboxilase do ácido glutâmico), anti-IA-2 (tirosina fosfatase 2), anti-insulina e anti-ZnT8 (transportador de zinco 8). A presença de um ou vários autoanticorpos confirma a origem autoimune da doença e coloca o diagnóstico com grande certeza na zona da DM tipo 1, independentemente da idade do doente ou do peso corporal [6].

Os autoanticorpos ajudam a separar a DM tipo 1 da DM tipo 2, MODY e diabetes secundária, especialmente em situações pouco claras como um adulto jovem com peso normal ou um doente com obesidade que apresente também alguns sinais sugestivos de DM tipo 1. Cerca de 5-10% dos doentes com DM tipo 1 não têm autoanticorpos detetáveis, pelo que um resultado negativo não exclui completamente o diagnóstico. Em MODY e na diabetes secundária os autoanticorpos deveriam estar ausentes (com pequenas exceções), o que ajuda a orientar o diagnóstico para teste genético ou para a procura de outra causa [6].

O péptido C é uma molécula produzida no pâncreas em conjunto com a insulina, em quantidades iguais. A sua medição mostra quanta insulina o teu pâncreas ainda produz. Na DM tipo 1, após vários anos de evolução, o péptido C diminui até valores muito baixos ou indetetáveis. A razão é fácil de intuir: a maioria das células beta foi destruída. Na DM tipo 2 e na MODY, o péptido C mantém-se habitualmente dentro de limites normais durante vários anos [7].

O péptido C torna-se mais útil sobretudo após três anos de evolução da doença, porque imediatamente após o diagnóstico pode estar preservado mesmo na DM tipo 1 (a fase de remissão ou „lua de mel”). Valores inferiores a 0,6 ng/mL após vários anos de doença sugerem fortemente DM tipo 1 (a maioria tem menos de 0,1 ng/mL), e valores superiores a 1,8 ng/mL sugerem DM tipo 2 ou MODY. O teste deve ser feito a uma distância de pelo menos duas semanas de uma descompensação metabólica, pois nesse momento a produção de insulina está normalmente suprimida temporariamente e o resultado não é interpretável [7].

A resposta é não. Embora tradicionalmente a DM tipo 1 fosse considerada a doença das crianças e a DM tipo 2 a doença dos adultos com obesidade, a realidade é bastante diferente desta perceção. A DM tipo 1 pode surgir em qualquer idade, incluindo após os 60 anos. Por outro lado, a DM tipo 2 surge cada vez mais frequentemente em crianças e adolescentes, em paralelo com a epidemia de obesidade nas idades jovens (geralmente após os 13 anos) [8].

A utilização da idade e do peso como únicos critérios conduz a diagnósticos errados em até 40% dos casos. Um adulto jovem com obesidade pode ter na verdade DM tipo 1, e uma criança com peso normal pode ter diabetes monogénica. Em caso de qualquer suspeita clínica é necessária a avaliação com doseamento de autoanticorpos pancreáticos, péptido C, história familiar detalhada e por vezes teste genético. O tratamento correto depende desta avaliação, pois a administração errada de alguns medicamentos orais a um doente com DM tipo 1 pode em determinado momento conduzir ao surgimento de cetoacidose [8].

Sim, a reclassificação do tipo de diabetes é uma situação real e cada vez mais frequente na prática médica moderna. A situação mais comum surge em adultos inicialmente diagnosticados com DM tipo 2, que num intervalo curto de tempo (3-5 anos) acabam por deixar de responder ao tratamento oral e necessitam de iniciar insulinoterapia. O teste posterior dos autoanticorpos e do péptido C revela na realidade uma DM tipo 1 com evolução lenta (LADA). Há por vezes adultos diagnosticados com DM tipo 1 que, após teste suplementar, acabam por ser reclassificados como tendo diabetes tipo MODY [9].

A abertura dos médicos ao processo de reclassificação é importante porque altera completamente a abordagem terapêutica. Para um doente com LADA, o início precoce da insulinoterapia previne o aparecimento, em determinado momento, de cetoacidose e protege as células beta restantes. Para um doente com MODY HNF1A ou HNF4A, a passagem da insulina para sulfonilureias pode trazer um melhor controlo glicémico, sem injeções. Por isso, quando a evolução não corresponde ao tipo inicialmente diagnosticado ou quando a resposta ao tratamento é inesperada, a reavaliação do diagnóstico é útil, podendo alterar radicalmente a vida do doente [9].

A diabetes gestacional é definida como hiperglicemia detetada pela primeira vez no segundo trimestre ou terceiro da gravidez, que não é uma diabetes clássica evidente. Muitas vezes a DG tem características de DM tipo 2, com resistência aumentada à insulina (devido às hormonas da gravidez). Na maioria dos casos, a glicemia volta ao normal após o parto, mas as mulheres permanecem com um risco aumentado de desenvolver DM tipo 2 nos 10 anos seguintes. A evolução para DM tipo 1 após uma gravidez é rara, mas possível [10].

Há situações em que uma DM tipo 1 incipiente se manifesta pela primeira vez na gravidez, sendo erradamente rotulada como diabetes gestacional. Os indícios para um diagnóstico correto de DM tipo 1 incluem o aumento rápido da necessidade de insulina, ausência de obesidade, idade jovem e a persistência da hiperglicemia após o parto. O doseamento de autoanticorpos pancreáticos em mulheres com diabetes gestacional atípica pode identificar as formas autoimunes (DM tipo 1). Em todas as mulheres com diabetes gestacional está indicada a repetição da glicemia 4-12 semanas após o parto, e a persistência da hiperglicemia obriga a investigações suplementares [10].

A hiperglicemia transitória pode surgir em pessoas sem diabetes em situações de stress agudo, tais como infeções graves, traumatismos, intervenções cirúrgicas, enfarte do miocárdio ou durante um tratamento com corticosteroides. A glicemia pode atingir valores elevados (acima de 200 mg/dL / 11,1 mmol/L), mas regressa ao normal depois de resolvida a situação que a desencadeou. Em crianças febris com doenças agudas podem surgir valores glicémicos elevados, que desaparecem após a recuperação [11].

A diferenciação em relação à DM tipo 1 faz-se através do acompanhamento da evolução e por testes específicos. Na DM tipo 1, os autoanticorpos pancreáticos estão presentes, o péptido C tende a ser persistentemente baixo, e a hiperglicemia persiste mesmo após a resolução da causa aguda. Uma HbA1c elevada acima de 6,5% (48 mmol/mol) sugere que os valores glicémicos mais elevados estão presentes há vários meses, tratando-se neste caso de uma diabetes já estabelecida, e não apenas de uma hiperglicemia transitória. Qualquer criança ou adulto jovem com hiperglicemia detetada por acaso, mesmo que pareça inicialmente transitória, deveria ser avaliado para autoanticorpos, pois a identificação precoce da DM tipo 1 em estádio incipiente permite algumas intervenções que podem retardar a evolução [11].