Las diferencias de la DM tipo 1 frente a otros tipos de diabetes

La diabetes mellitus tipo 1 y la DM tipo 2 son dos enfermedades diferentes que tienen en común el aumento de la glucemia. La DM tipo 1 aparece por destrucción autoinmune de las células beta del páncreas endocrino, lo que conduce a una falta casi total de insulina. La enfermedad aparece sobre todo en niños, adolescentes y adultos jóvenes, frecuentemente en personas con peso normal o similar al de la población general. El inicio es habitualmente brusco, con sed, micciones frecuentes, pérdida de peso y a veces cetoacidosis, y el tratamiento con insulina es obligatorio desde el diagnóstico [1].

La DM tipo 2 representa aproximadamente el 90% del total de casos de diabetes y tiene un mecanismo diferente. La insulina sigue siendo secretada (de forma disfuncional), pero el organismo no la utiliza eficazmente, desarrollando lo que se llama resistencia a la insulina. El verdadero problema no es solo la resistencia a la insulina, sino también que el páncreas no produce suficiente insulina y en el momento adecuado para superar esta resistencia. Dicho de otro modo, el déficit de secreción de insulina también está presente en la DM tipo 2, pero no es completo como en la DM tipo 1. La DM tipo 2 no incluye la autoinmunidad de la DM tipo 1. Aparece sobre todo en adultos después de los 40 años, frecuentemente en contexto de exceso de peso y sedentarismo. Tiene evolución lenta y puede ser asintomática durante años (a veces más de 10 años). El tratamiento comienza con cambios en el estilo de vida y medicamentos orales como la metformina, y la insulina se hace necesaria solo más tarde en la evolución de la enfermedad, aunque algunos pacientes la requieren ya desde el diagnóstico, como muestra la figura siguiente [1].

La pregunta de qué tipo es más grave no tiene una respuesta simple, porque ambas formas de diabetes pueden conducir a complicaciones serias. La hiperglucemia crónica, sea cual sea el tipo, afecta con el tiempo a los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. El riesgo de complicaciones depende más de la duración de la enfermedad y de la calidad del control glucémico, en comparación con el tipo de diabetes en sí.

Existen, sin embargo, diferencias importantes. La DM tipo 1 requiere insulina toda la vida e implica un riesgo constante de hipoglucemia y cetoacidosis diabética, que es una complicación aguda potencialmente fatal. La DM tipo 2 evoluciona lentamente, frecuentemente de forma silenciosa. Se asocia más a menudo con enfermedades cardiovasculares, hipertensión, obesidad y complicaciones crónicas, que pueden aparecer a veces incluso antes del diagnóstico. En resumen, la DM tipo 1 tiene riesgos agudos mayores, y la DM tipo 2 tiene riesgos crónicos más importantes. Los datos de un metaanálisis reciente muestran una esperanza de vida menor en la DM tipo 1 que en la DM tipo 2. En la DM tipo 1 es de aproximadamente 65 años en hombres y 68 años en mujeres. En la DM tipo 2 es de 74 años en hombres y 80 años en mujeres. La diferencia se explica, sin embargo, por la edad típicamente más joven al inicio en la DM tipo 1. Para la misma edad al inicio, el riesgo cardiovascular y el impacto sobre la longevidad son mayores en la DM tipo 2 [2].

La diabetes MODY (de maturity-onset diabetes of the young) es una forma rara de diabetes, causada por una mutación en un solo gen. Se transmite del progenitor al hijo con una probabilidad del 50%. Aparece habitualmente antes de los 25 años, sin síntomas severos al inicio, sin cetoacidosis y sin autoanticuerpos específicos de la DM tipo 1. Un indicio importante para sospechar esta forma de diabetes es que varios miembros de la familia (padres, hermanos, abuelos) tengan diabetes diagnosticada en la juventud, en generaciones consecutivas [3].

La distinción frente a la DM tipo 1 se basa en la ausencia de autoanticuerpos y en valores correctos del péptido C, incluso varios años después del diagnóstico. Otro elemento importante es un fuerte antecedente familiar de diabetes, en varias generaciones consecutivas. La confirmación requiere prueba genética. El diagnóstico correcto es muy importante, porque algunas formas de MODY responden bien a las sulfonilureas. La forma con mutación en el gen de la glucoquinasa es sorprendente porque, fuera del embarazo, no suele requerir tratamiento. Muchos pacientes con MODY son diagnosticados erróneamente como DM tipo 1 y reciben insulina innecesariamente durante años. En realidad, podrían ser tratados de forma mucho más simple y eficaz [3]. Sin embargo, la insulina no debe suspenderse por cuenta propia: el cambio de tratamiento solo se realiza tras la confirmación genética y junto con el médico responsable.

La diabetes neonatal se define por la aparición de hiperglucemia en los seis primeros meses de vida. Casi siempre tiene una causa genética (en más del 80% de los casos). La DM tipo 1 autoinmune aparece extremadamente raramente antes de los seis meses (prácticamente casi nunca). La explicación es que el sistema inmunitario no es todavía suficientemente maduro para iniciar la destrucción de las células beta. Así, la regla práctica es que cualquier diabetes diagnosticada antes de los seis meses de vida debe considerarse diabetes neonatal, no DM tipo 1 [4].

Cualquier niño diagnosticado con diabetes antes de los seis meses debe someterse a una prueba genética. La indicación se mantiene a cualquier edad, incluso si esa persona ya es adulta. Las formas de diabetes neonatal causadas por mutaciones en los canales K-ATP (genes KCNJ11 o ABCC8) responden casi siempre mucho mejor a las sulfonilureas orales que a la insulina. La diabetes neonatal puede ser transitoria (desaparece después de unos meses) o permanente. El diagnóstico correcto cambia completamente el tratamiento y el pronóstico del niño [4].

La DM tipo 1 es una enfermedad autoinmune primaria en la que el sistema inmunitario ataca por error las células beta del páncreas. La diabetes secundaria tiene una causa exacta, bien definida, casi siempre otra enfermedad o un tratamiento para otra enfermedad. Las principales causas incluyen:

• enfermedades del páncreas exocrino — pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, fibrosis quística, intervenciones quirúrgicas sobre el páncreas;
• algunos medicamentos — como los corticosteroides a largo plazo o los antipsicóticos;
• enfermedades endocrinas — síndrome de Cushing, acromegalia [5].

La distinción se hace en base al contexto clínico y al historial del paciente. A diferencia de la DM tipo 1, la diabetes secundaria no presenta autoanticuerpos pancreáticos, y el mecanismo no es autoinmune. En la diabetes pancreática, la insuficiencia pancreática exocrina está frecuentemente presente junto con la diabetes. Se traduce en problemas de digestión y deposiciones grasas. El motivo es que el páncreas está afectado en su totalidad, tanto su parte exocrina como la endocrina. La parte exocrina segrega enzimas para la digestión, y la endocrina segrega diversas hormonas, incluida la insulina [5].

Los autoanticuerpos pancreáticos son los marcadores principales de la DM tipo 1, porque reflejan el proceso autoinmune que destruye las células beta. Los tests usuales miden los anticuerpos anti-GAD (descarboxilasa del ácido glutámico), anti-IA-2 (tirosina fosfatasa 2), anti-insulina y anti-ZnT8 (transportador de zinc 8). La presencia de uno o varios autoanticuerpos confirma el origen autoinmune de la enfermedad. El diagnóstico se sitúa así con gran certeza en la zona de la DM tipo 1, independientemente de la edad del paciente o del peso corporal.

Los autoanticuerpos ayudan a separar la DM tipo 1 de la DM tipo 2, del MODY y de la diabetes secundaria. Son útiles sobre todo en situaciones poco claras, como un adulto joven con peso normal. Aquí entra también el paciente con obesidad, que presenta algunos signos sugestivos de DM tipo 1. Aproximadamente el 5-10% de los pacientes con DM tipo 1 no tienen autoanticuerpos detectables, por lo que un resultado negativo no descarta completamente el diagnóstico. En MODY y en la diabetes secundaria los autoanticuerpos deberían estar ausentes, con pocas excepciones. Su ausencia ayuda a orientar el diagnóstico hacia pruebas genéticas o hacia la búsqueda de otra causa.

El péptido C es una molécula producida en el páncreas junto con la insulina, en cantidades iguales. Su medición muestra cuánta insulina sigue produciendo el páncreas. En la DM tipo 1, después de varios años de evolución, el péptido C disminuye hasta valores muy bajos o indetectables. La razón es fácil de intuir: la mayoría de las células beta han sido destruidas. En la DM tipo 2 y en MODY, el péptido C suele permanecer dentro de los límites normales durante varios años [6].

El péptido C se vuelve más útil sobre todo después de tres años de evolución de la enfermedad. Inmediatamente después del diagnóstico puede mantenerse incluso en la DM tipo 1, en la fase de remisión o «luna de miel». Valores inferiores a 0,6 ng/mL después de varios años de enfermedad sugieren fuertemente DM tipo 1 (la mayoría tienen menos de 0,1 ng/mL). El umbral de 0,6 ng/mL, equivalente a 0,2 nmol/L, tiene una sensibilidad (la proporción de pacientes con DM tipo 1 identificados correctamente) de aproximadamente el 93% después de tres años de evolución. Valores superiores a 1,8 ng/mL sugieren DM tipo 2 o MODY. El test debe realizarse a una distancia de al menos dos semanas de una descompensación metabólica, ya que en esos episodios la producción de insulina disminuye temporalmente y el resultado no es interpretable [6].

La respuesta es no. Tradicionalmente, la DM tipo 1 se consideraba la enfermedad de los niños y la DM tipo 2 la enfermedad de los adultos con obesidad. La realidad es bastante diferente de esta percepción. La DM tipo 1 puede aparecer a cualquier edad, incluso después de los 60 años. Por otro lado, la DM tipo 2 aparece cada vez más frecuentemente en niños y adolescentes, en general después de los 13 años. Este cambio va en paralelo con la epidemia de obesidad en edades jóvenes [7]. El uso de la edad y el peso como únicos criterios conduce a diagnósticos erróneos en hasta el 40% de los casos.

Un adulto joven con obesidad puede tener en realidad DM tipo 1, y un niño con peso normal puede tener diabetes monogénica. En caso de cualquier sospecha clínica es necesaria la evaluación con dosificación de autoanticuerpos pancreáticos, péptido C, historia familiar detallada y a veces prueba genética. El tratamiento correcto depende de esta evaluación. La administración errónea de algunos medicamentos orales a un paciente con DM tipo 1 puede conducir en algún momento a la aparición de cetoacidosis [7]. Si aparecen vómitos, respiración dificultosa o somnolencia, hay que acudir de inmediato al servicio de urgencias.

Sí, la reclasificación del tipo de diabetes es una situación real y cada vez más frecuente en la práctica médica moderna. La situación más común aparece en adultos diagnosticados inicialmente con DM tipo 2. En un intervalo corto de tiempo (3-5 años) dejan de responder al tratamiento oral y necesitan iniciar insulinoterapia. La prueba posterior de autoanticuerpos y péptido C muestra en realidad una DM tipo 1 con evolución lenta (LADA). Hay a veces adultos diagnosticados con DM tipo 1 que, tras una prueba adicional, acaban siendo reclasificados como diabetes tipo MODY [8].

La apertura de los médicos al proceso de reclasificación es importante porque cambia completamente el abordaje terapéutico. Para un paciente con LADA (diabetes autoinmune latente del adulto), el inicio precoz de la insulinoterapia previene la aparición en algún momento de cetoacidosis y protege las células beta restantes. Para un paciente con MODY HNF1A o HNF4A, el paso de la insulina a las sulfonilureas puede aportar un mejor control glucémico, sin inyecciones. Por eso conviene reevaluar el diagnóstico cuando la evolución no se corresponde con el tipo inicialmente diagnosticado o cuando la respuesta al tratamiento es inesperada. Esa reevaluación puede cambiar radicalmente la vida del paciente [8].

La diabetes gestacional se define como hiperglucemia detectada por primera vez en el segundo o tercer trimestre del embarazo, con valores que no alcanzan los umbrales utilizados para el diagnóstico de diabetes fuera del embarazo. Si se alcanzan esos umbrales, se trata muy probablemente de una diabetes ya existente antes del embarazo y descubierta solo ahora. Muchas veces la DG tiene características de DM tipo 2, con resistencia aumentada a la insulina (a causa de las hormonas del embarazo). En la mayoría de los casos, la glucemia vuelve a la normalidad después del parto. Aun así, estas mujeres mantienen un riesgo aumentado de desarrollar DM tipo 2 en los siguientes 10 años. La evolución hacia DM tipo 1 después de un embarazo es rara, pero posible [9].

Hay situaciones en las que una DM tipo 1 incipiente se manifiesta por primera vez en el embarazo, siendo etiquetada erróneamente como diabetes gestacional. Varios indicios apuntan hacia la DM tipo 1: aumento rápido de las necesidades de insulina, ausencia de obesidad, edad joven y persistencia de la hiperglucemia después del parto. La determinación de autoanticuerpos pancreáticos en mujeres con diabetes gestacional atípica puede identificar las formas autoinmunes (DM tipo 1). En todas las mujeres con diabetes gestacional está indicada la repetición del control glucémico 4-12 semanas después del parto, y la persistencia de la hiperglucemia exige investigaciones adicionales [9].

La hiperglucemia transitoria puede aparecer en personas sin diabetes en situaciones de estrés agudo, como infecciones severas, traumatismos, intervenciones quirúrgicas, infarto de miocardio o durante un tratamiento con corticosteroides. La glucemia puede alcanzar valores altos (por encima de 200 mg/dL / 11,1 mmol/L), pero vuelve a la normalidad después de la resolución de la situación que la desencadenó. En niños febriles con enfermedades agudas pueden aparecer valores glucémicos elevados, que desaparecen tras la curación [10].

La diferenciación frente a la DM tipo 1 se realiza siguiendo la evolución y mediante pruebas específicas. En la DM tipo 1, los autoanticuerpos pancreáticos están presentes, el péptido C tiende a estar persistentemente bajo, y la hiperglucemia persiste incluso tras resolverse la causa aguda. Una HbA1c elevada por encima de 6,5% (48 mmol/mol) sugiere que los valores glucémicos más altos están presentes desde hace varios meses. Se trata en este caso de una diabetes ya establecida, y no de una simple hiperglucemia transitoria. Cualquier niño o adulto joven con hiperglucemia detectada casualmente debería ser evaluado para autoanticuerpos, incluso si al principio parece transitoria. La identificación precoz de la DM tipo 1 en estadio incipiente permite algunas intervenciones que pueden ralentizar la evolución [10].