📘 Microbioma intestinal e risco de diabetes tipo 1

O microbioma intestinal representa a totalidade dos microrganismos que vivem no teu trato digestivo, juntamente com o seu material genético. Esta verdadeira comunidade inclui bactérias, vírus, fungos e arqueias (organismos simples, unicelulares, muito resistentes). A densidade mais elevada do microbioma encontra-se no intestino grosso. No cólon tens aproximadamente dezenas de biliões de bactérias, pertencentes a centenas de espécies diferentes. A tua microbiota é única, como uma impressão digital, e forma-se desde o nascimento, sob a influência do modo de nascimento, do aleitamento, da alimentação, do ambiente e da exposição a medicamentos [1].

Estes microrganismos não são meros passageiros clandestinos. Ajudam-te a digerir as fibras alimentares, produzem vitaminas (vitamina K e algumas do complexo B), treinam o sistema imunitário e mantêm a integridade da barreira intestinal. Quando a composição da microbiota está equilibrada, falamos de eubiose, um estado associado à saúde metabólica e imunitária. Quando este equilíbrio é quebrado, seja pela perda de diversidade, seja pelo crescimento de bactérias pró-inflamatórias, surge a disbiose. Esta está envolvida em muitas doenças crónicas, incluindo doenças autoimunes, entre as quais a DM1 [1].

Sim, as pessoas com DM1 tendem a ter um microbioma com uma diversidade microbiana reduzida e uma proporção alterada entre os principais grupos bacterianos, em particular entre Firmicutes e Bacteroidetes. Há menos bactérias produtoras de butirato, como Faecalibacterium prausnitzii e Roseburia, e mais bactérias com perfil pró-inflamatório, como algumas espécies de Bacteroides. Estas alterações reduzem a produção de metabolitos protetores e podem favorecer a inflamação crónica de baixo grau [2].

Um aspeto importante é que estas alterações não aparecem apenas após o início clínico da DM1. Em crianças com risco genético, foram observadas por vezes alterações da microbiota mesmo antes do aparecimento de autoanticorpos específicos, portanto antes do início clínico. Isto sugere que a disbiose não é apenas uma consequência da doença, mas poderá contribuir para o processo autoimune que destrói as células beta pancreáticas. A direção causa-efeito permanece em estudo, mas o perfil microbiano de uma criança em risco poderia talvez oferecer pistas úteis sobre a trajetória futura da doença [2].

A forma como nasceste influencia a primeira colonização microbiana do teu intestino. No parto por via vaginal, o bebé entra em contacto com a microbiota vaginal e intestinal da mãe e é colonizado principalmente por espécies como Lactobacillus e Bifidobacterium. Estas bactérias ajudam à maturação do sistema imunitário e ao desenvolvimento de uma barreira intestinal saudável. No parto por cesariana, os primeiros microrganismos que colonizam o recém-nascido provêm mais da pele, do meio hospitalar e da flora cutânea do pessoal médico, o que altera significativamente a composição inicial da microbiota [3].

Esta colonização diferente costuma atrasar o desenvolvimento de uma microbiota «madura» e foi associada epidemiologicamente a um risco ligeiramente aumentado de doenças mediadas pelo sistema imunitário. Não se trata, contudo, de prevenção mas apenas de um pequeno atraso. Para corrigir esta diferença foi considerada uma intervenção de «vaginal seeding», ou seja, a transferência controlada de microbiota vaginal materna para a pele e mucosas do recém-nascido. Esta prática não é recomendada atualmente devido ao risco infeccioso e à falta de provas sólidas sobre o benefício. O aleitamento materno exclusivo continua a ser o método mais eficaz para apoiar o desenvolvimento de uma microbiota saudável, independentemente do modo de nascimento [3].

Os probióticos são microrganismos vivos que, administrados em quantidades adequadas, podem oferecer um benefício para o hospedeiro. Os mecanismos propostos pelos quais os probióticos poderiam proteger contra a DM1 envolvem a modulação da resposta imunitária, o reforço da barreira intestinal, a competição com bactérias patogénicas e o aumento da produção de ácidos gordos de cadeia curta. A administração precoce de probióticos, nos primeiros meses de vida, poderia estar associada a um menor risco de autoimunidade insular em crianças com predisposição genética. O efeito poderia depender do momento da administração e das estirpes bacterianas utilizadas [4].

Atualmente não existe uma recomendação clínica firme para o uso de probióticos como estratégia de prevenção da DM1. As diferenças entre estirpes são grandes, e um produto comercial não é equivalente a outro, mesmo que os rótulos pareçam semelhantes. Os probióticos podem ser úteis em certas situações digestivas, mas não devem ser considerados um tratamento preventivo da diabetes. Se estás a pensar em usá-los para ti ou para o teu filho, fala com o teu médico sobre a estirpe, a dose e a duração da administração, mas não penses no objetivo de prevenção da DM1 [4].

A parede intestinal funciona como um filtro seletivo. As células do epitélio estão estreitamente unidas entre si, permitem a absorção de nutrientes e bloqueiam a passagem para a circulação de moléculas grandes, fragmentos bacterianos e antigénios alimentares (que causariam alergias). Quando estas junções relaxam, falamos de permeabilidade intestinal aumentada ou «leaky gut». Os pacientes com DM1 têm as ligações entre as células intestinais um pouco mais relaxadas [5].

Se a barreira intestinal se tornar um pouco mais permeável, alguns antigénios bacterianos e alimentares conseguem chegar ao sistema imunitário da parede intestinal, onde se encontra grande parte das células imunitárias do corpo. Numa pessoa com predisposição genética, esta exposição repetida pode contribuir para a perda da tolerância imunitária e poderia, em certas condições, contribuir para o aparecimento da autoimunidade beta celular. A permeabilidade intestinal aumentada não é suficiente para desencadear a autoimunidade e a DM1, mas poderia ser uma peça importante num puzzle que inclui a genética, a microbiota e os fatores ambientais. Manter uma mucosa intestinal saudável através de uma alimentação equilibrada, fibras e evitando o uso desnecessário de antibióticos é uma conduta com múltiplos benefícios [5].

Os antibióticos salvam vidas, mas não atuam de forma seletiva. Quando tratas uma infeção, o antibiótico destrói também as bactérias benéficas do intestino. Em crianças pequenas, sobretudo nos primeiros 2-3 anos de vida, período em que a microbiota amadurece e treina o sistema imunitário, cada cura de antibiótico pode reduzir a diversidade, eliminar temporariamente espécies inteiras e favorecer o crescimento de bactérias inadequadas. A microbiota recupera parcialmente após o fim do tratamento antibiótico, mas a recuperação completa não é garantida, sobretudo quando são administradas curas repetidas ou antibióticos de largo espectro [6].

Os estudos epidemiológicos observaram uma associação entre o uso frequente de antibióticos na infância precoce e um maior risco de doenças mediadas pelo sistema imunitário, incluindo a DM1. A associação não significa obrigatoriamente causalidade, mas o mecanismo biológico é plausível. Os antibióticos de largo espectro, como as cefalosporinas de gerações mais avançadas, têm um impacto maior sobre a microbiota do que as penicilinas de espectro estreito. A mensagem prática não é evitar os antibióticos quando são necessários, mas usá-los com critério, apenas por indicação do médico, para infeções bacterianas confirmadas ou altamente prováveis, e não para viroses respiratórias banais [6].

Os ácidos gordos de cadeia curta, abreviados AGCC, são produzidos quando as bactérias do cólon fermentam as fibras alimentares que tu não consegues digerir. Os mais importantes são o butirato, o propionato e o acetato. O butirato é a principal fonte de energia para as células que revestem o cólon, ajuda a manter as junções apertadas entre as células intestinais e tem efeitos anti-inflamatórios. O propionato chega ao fígado e influencia o metabolismo da glicose e dos lípidos. O acetato circula por todo o corpo e desempenha um papel na regulação do apetite e do metabolismo energético [7].

No contexto da DM1, os AGCC apresentam interesse porque modulam o sistema imunitário. O butirato estimula a diferenciação de células T reguladoras, que mantêm sob controlo as respostas autoimunes e mantêm a tolerância em relação aos tecidos próprios. Ao mesmo tempo, os AGCC reforçam a barreira intestinal e reduzem a inflamação local, o que limita a exposição do organismo a fragmentos irritantes provenientes do intestino que escaparam para o sangue. As pessoas com DM1 tendem a ter menos bactérias produtoras de butirato e níveis mais baixos de AGCC. Ainda não existe uma intervenção terapêutica validada baseada nos AGCC, mas parece intuitivo escolher uma alimentação saudável e variada que estimule a sua produção natural [7].

Sim, a alimentação é um dos fatores com o impacto mais rápido e mais forte sobre a microbiota. As fibras alimentares dividem-se em fermentáveis e não fermentáveis. As fibras fermentáveis, como as da aveia, das leguminosas, das frutas, dos legumes e de alguns cereais integrais, são o alimento preferido das bactérias benéficas e uma fonte básica para a produção de ácidos gordos de cadeia curta. As fibras não fermentáveis, como as do farelo de trigo, contribuem sobretudo para o volume das fezes e para o trânsito intestinal. Uma alimentação variada, rica em plantas diversas, sustenta uma microbiota com muitas espécies, e esta diversidade é um marcador reconhecido de saúde intestinal [8].

A alimentação moderna, dominada por produtos processados, açúcares refinados e gorduras de má qualidade, é geralmente pobre em fibras. Este défice é chamado «fiber gap» e associa-se a uma redução das bactérias benéficas, a uma inflamação de baixo grau e a um risco mais elevado de doenças metabólicas e autoimunes. Não existe um regime milagroso para a prevenção da DM1, mas os princípios gerais de uma alimentação com grande variedade vegetal, cereais integrais, leguminosas, frutas, legumes, frutos secos e sementes são apoiados pelas diretrizes internacionais, incluindo as da diabetes. O que poderias fazer é aumentar a ingestão de fibras gradualmente, para permitir que a tua microbiota se adapte e para evitar o desconforto digestivo [8].

O transplante de microbiota fecal, abreviado TMF, significa a transferência de matéria fecal processada de um dador saudável, rigorosamente selecionado, para o intestino de um paciente. O procedimento é realizado por colonoscopia, sonda nasoduodenal ou cápsulas orais. Atualmente, o TMF tem uma única indicação claramente validada, nomeadamente a infeção recorrente ou grave por Clostridioides difficile, onde os resultados são muito bons. Em outras doenças, incluindo a DM1, o TMF é considerado estritamente experimental, sem provas claras sobre o benefício [9].

Alguns estudos preliminares em pessoas recentemente diagnosticadas com DM1 exploraram se o TMF da própria pessoa ou de outra pessoa poderia abrandar a destruição das células beta e prolongar o período de remissão parcial. Os resultados são mistos e não permitem qualquer recomendação clínica. As limitações estão relacionadas com a variabilidade da fonte do dador, o risco de transmissão de agentes infeciosos, a falta de padronização e os efeitos a longo prazo ainda desconhecidos. Não se recomenda o TMF para a prevenção ou o tratamento da DM1 [9].