📘 Fatores perinatais de risco para a diabetes mellitus tipo 1

O peso mais elevado ao nascer (acima de 4000 g) aumenta ligeiramente o risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 1 na infância. Os recém-nascidos com peso superior a 4 kg têm um risco aproximadamente 17% maior, com um aumento linear de cerca de 3-4% por cada 500 g adicionais [1]. Ao contrário da diabetes mellitus tipo 2, onde tanto o baixo peso como o alto peso ao nascer aumentam o risco, no caso da DM tipo 1 o baixo peso ao nascer (inferior a 2500 g) parece até ser protetor.

O mecanismo proposto está relacionado com a hipótese do acelerador, que afirma que um recém-nascido mais pesado tem uma necessidade maior de insulina, o que sobrecarrega as células beta pancreáticas, tornando-as mais visíveis para o sistema imunitário. Embora o efeito seja modesto, é um dos mais bem replicados na investigação dos fatores perinatais da diabetes mellitus tipo 1.

O parto por cesariana foi associado a um risco da criança aproximadamente 20% maior de desenvolver diabetes mellitus tipo 1, em comparação com o parto vaginal [2]. A hipótese principal é que os recém-nascidos por cesariana não são expostos à microbiota vaginal e intestinal da mãe, o que altera a colonização intestinal precoce, com níveis reduzidos de Bacteroides e Bifidobacterium.

No entanto, estudos recentes enfraqueceram consideravelmente o argumento causal [3]. Por exemplo, o estudo prospetivo TEDDY (muito bem conduzido) não encontrou associação entre a cesariana e o aparecimento posterior de autoimunidade específica da DM tipo 1 na criança. Atualmente, esta associação é considerada possível, mas diversos fatores de confusão poderiam explicar parte do risco adicional.

Sim, a amamentação parece oferecer um efeito protetor moderado contra a diabetes mellitus tipo 1. A amamentação prolongada (pelo menos 6-12 meses) reduz o risco de DM tipo 1 em 61%, e a amamentação exclusiva durante pelo menos 2-3 meses reduz o risco em 32%. Em comparação com a amamentação prolongada (mais de 6 meses), a ausência de amamentação está associada a um risco aproximadamente 2,5 vezes maior de DM tipo 1 [4]. O limiar crítico para definir o risco de DM tipo 1 parece ser qualquer amamentação versus nenhuma amamentação.

Os mecanismos protetores da amamentação incluem a transferência de imunoglobulinas (tipo A, que protege a mucosa intestinal), a promoção de bactérias benéficas (Bifidobacterium), o fortalecimento da barreira intestinal e o adiamento da exposição a alimentos complexos. No entanto, evitar as proteínas do leite de vaca através de fórmulas hidrolisadas não reduz o risco de DM tipo 1.

O momento da introdução de alimentos sólidos parece ser importante, e as evidências sugerem uma janela ótima entre os 4 e os 6 meses de vida. Segundo a meta-análise de Lampousi 2021, a introdução do glúten aos 3-6 meses (em comparação com antes dos 3 meses) está associada a uma redução significativa do risco de DM tipo 1 [4]. Alguns estudos observacionais sugeriram que a introdução muito tardia do glúten (após os 9 meses) poderia aumentar o risco, mas isso não foi confirmado pelo único estudo randomizado disponível (BABYDIET).

No entanto, o único estudo randomizado sobre este tema, BABYDIET, não demonstrou risco de DM tipo 1 com o adiamento do glúten dos 6 para os 12 meses em 150 crianças de alto risco [5]. A quantidade de cereais com glúten consumida pode ser relevante, e não apenas o momento da introdução. A explicação biológica centra-se na maturação do sistema imunitário intestinal. Na janela de 4-6 meses, o tecido linfoide associado ao intestino aprende a tolerar os alimentos, e a sua introdução demasiado precoce (barreira imatura) ou demasiado tardia (janela de aprendizagem perdida) pode favorecer a ativação imunitária em vez da tolerância.

A hipótese de que o leite de vaca introduzido precocemente na alimentação desencadearia a diabetes mellitus tipo 1 dominou a investigação durante décadas. Estudos observacionais iniciais mostraram associações significativas. A hipótese da semelhança molecular propunha que a albumina sérica bovina (BSA) causava reações cruzadas com um autoantígeno das células beta pancreáticas. Uma meta-análise de 2021 mostrou que a introdução mais tardia do leite de vaca (após 2-3 meses) está associada a um menor risco de DM tipo 1 [4].

A fórmula extensivamente hidrolisada de caseína foi comparada com a fórmula convencional de leite de vaca durante um período mediano de seguimento de 11,5 anos. A incidência de diabetes mellitus tipo 1 foi semelhante, um resultado claramente negativo [6]. Se as proteínas intactas do leite de vaca fossem um fator desencadeador major, a fórmula hidrolisada deveria ter reduzido a incidência, mas não o fez. A reatividade cruzada anticorpo BSA - antigénio especial beta pancreático nunca foi provada a nível molecular. Portanto, a exposição ao leite de vaca permanece, no máximo, um fator modulador menor, e a sua evitação não pode ser recomendada como estratégia de prevenção da diabetes mellitus tipo 1.

No geral, o nascimento prematuro (antes das 37 semanas) está associado a um risco ligeiramente aumentado de diabetes mellitus tipo 1. A prematuridade extrema (23-27 semanas) está associada a um risco baixo, enquanto a prematuridade tardia (34-36 semanas) aumenta o risco [3]. Existe, no entanto, uma predominância numérica dos nascimentos prematuros tardios.

As crianças nascidas extremamente prematuras têm um sistema imunitário muito imaturo ao nascer, e a sua exposição a glucocorticoides (administrados às mães para a maturação pulmonar) e as diferenças no desenvolvimento das células beta pancreáticas podem explicar o efeito protetor (aparentemente paradoxal).

Sim, a idade materna mais avançada está associada a um risco ligeiramente aumentado de diabetes mellitus tipo 1 na criança. A relação parece ser linear, com um aumento de 5-10% do risco por cada cinco anos adicionais na idade da mãe, sem estabilização a uma determinada idade. A associação persiste mesmo após ajuste para o peso ao nascer, idade gestacional, ordem de nascimento, diabetes materna e amamentação [7]. A idade paterna não mostrou nenhuma associação clara com o risco de diabetes mellitus tipo 1.

Os mecanismos propostos incluem a acumulação de exposição a certos fatores ambientais ao longo da vida da mãe, modificações epigenéticas associadas à idade, aumento do índice de massa corporal materno com o avançar da idade e possíveis alterações da função imunitária. O seu risco de ter um filho com diabetes mellitus tipo 1 não deve preocupá-lo adicionalmente apenas com base na sua idade, uma vez que o efeito é modesto.

Certas infeções maternas durante a gravidez podem aumentar o risco de diabetes mellitus tipo 1 na criança, mas o efeito varia consideravelmente conforme o tipo de infeção. No geral, as infeções maternas na gravidez aumentam o risco em 31%, com um efeito mais pronunciado para as infeções por enterovírus (risco aumentado em 54%) [8]. A associação mais forte estabelecida é com a rubéola congénita. Aproximadamente 12-20% das crianças com síndrome de rubéola congénita desenvolvem diabetes, e mais de 40% apresentam perturbações da tolerância à glucose [9].

A infeção materna por citomegalovírus foi associada a um risco aproximadamente quatro vezes maior, mas os dados são limitados. Um estudo sugeriu que as infeções respiratórias no primeiro trimestre poderiam estar associadas ao aparecimento posterior de diabetes mellitus tipo 1 na criança, mas esta associação não foi confirmada ao nível de uma meta-análise recente. No que diz respeito à COVID-19, ainda não existem evidências suficientes para a infeção materna durante a gravidez.

Sim, a diabetes gestacional da mãe está associada a um risco quase duplo de diabetes mellitus tipo 1 na criança. Segundo uma meta-análise recente, a diabetes gestacional aumenta o risco de DM tipo 1 na criança em aproximadamente 94% (OR 1,94) [10]. A diabetes mellitus tipo 1 preexistente da mãe aumenta ainda mais o risco (as estimativas variam entre 3 e 11 vezes, dependendo do estudo).

A hipótese do acelerador afirma que a hiperglicemia intrauterina programa a insulinorresistência na criança, aumentando o stress metabólico das células beta e acelerando posteriormente a destruição autoimune. O segundo mecanismo proposto é a programação epigenética, em que a diabetes gestacional induziria modificações de metilação do ADN no sangue do cordão umbilical, e as crianças expostas apresentariam assim um envelhecimento epigenético acelerado. O terceiro mecanismo incriminado é a suscetibilidade genética da mãe para a DM tipo 1, que é transmitida à criança, e a mãe pode até desenvolver posteriormente diabetes autoimune.

Os primogénitos parecem ter um risco ligeiramente maior de diabetes mellitus tipo 1 em comparação com os irmãos mais novos, mas o efeito é pequeno e não encontrado de forma consistente nos estudos. O efeito é mais pronunciado e mais consistentemente encontrado nos estudos nos primeiros cinco anos de vida da criança, diminuindo depois com a idade [11].

Como possível explicação, a hipótese da higiene pressupõe que os primogénitos têm uma exposição microbiana precoce mais reduzida do que as crianças com irmãos mais velhos, o que poderia afetar o desenvolvimento da tolerância imunitária. As evidências atualmente disponíveis não são suficientes para apoiar a hipótese da higiene no aparecimento da DM tipo 1. Portanto, não tem motivos de preocupação adicional em função da ordem em que os seus filhos nasceram.

Existem dados sugestivos, mas não definitivos, de que os antibióticos administrados repetidamente no primeiro ano de vida estão associados a um risco ligeiramente aumentado de diabetes mellitus tipo 1. O risco é maior nas crianças nascidas por cesariana. Parece que apenas os antibióticos de largo espetro administrados no primeiro ano de vida foram associados a um maior risco de DM tipo 1, enquanto os de espetro estreito não tiveram qualquer efeito neste sentido [12].

Parece que não são os antibióticos em si os responsáveis por esta associação, mas sim o motivo pelo qual foram administrados. Os estudos mais recentes, que tentam ter em conta este facto, não encontraram associações causais significativas. O mecanismo proposto é a perturbação do microbioma intestinal [13].

A icterícia neonatal foi historicamente associada a um risco ligeiramente aumentado de diabetes mellitus tipo 1, mas esta associação atenuou-se consideravelmente atualmente. Os grandes estudos recentes já não encontram associação entre a fototerapia e a diabetes mellitus tipo 1 [14].

A associação parece estar presente apenas nas coortes de nascimento antigas (1973-1982) e ausente nas décadas recentes, refletindo provavelmente as mudanças na profilaxia da incompatibilidade Rh e nas práticas de fototerapia [3]. A bilirrubina em concentrações moderadas tem até propriedades antioxidantes e, teoricamente, poderia proteger as células beta.

O grupo sanguíneo em si não é um fator de risco para a DM tipo 1. A incompatibilidade de grupo sanguíneo entre mãe e filho foi historicamente associada a um risco aumentado de diabetes mellitus tipo 1. Esta associação já não existe nas coortes modernas de nascimento, devido aos progressos na profilaxia Rh com imunoglobulina anti-D e à melhoria da gestão da doença hemolítica [3, 15].

É interessante notar que a variante HLA-DR3 (de risco para DM tipo 1) está sobre-representada tanto nas crianças com incompatibilidade de grupo sanguíneo em relação à mãe, como nas crianças com diabetes mellitus tipo 1. Esta suscetibilidade genética comum pode explicar a associação epidemiológica sem implicar uma ligação causal direta.