L'emoglobina glicata mostra la tua glicemia media di 3 mesi

L'emoglobina glicata (HbA1c) mostra quanto zucchero si è “attaccato” all'emoglobina dei tuoi globuli rossi negli ultimi tre mesi [1]. È come una “scatola nera” che registra di continuo tutti i tuoi valori di glicemia, non solo quelli che misuri tu. Più la glicemia è stata alta e a lungo, più emoglobina si glica in modo irreversibile.

L'HbA1c si esprime in percentuale (%) o in mmol/mol. Sono due scale dello stesso esame, non due esami diversi. L'unità mmol/mol viene dallo standard internazionale IFCC ed è riportata sulla maggior parte dei referti europei, accanto alla percentuale. Puoi convertire l'una nell'altra con il calcolatore HbA1c. Nelle persone senza diabete l'HbA1c è sotto il 5,7% (39 mmol/mol) [2]. Per te, che hai il diabete di tipo 1, l'obiettivo è sotto il 7% (53 mmol/mol), personalizzato (più alto o più basso) dal tuo medico in base all'età e alle altre condizioni [3]. Un'HbA1c del 7% (53 mmol/mol) corrisponde a una glicemia media su 2–3 mesi di circa 154 mg/dL (8,6 mmol/L) [4]. Ogni aumento dell'1% (11 mmol/mol) di HbA1c significa circa 30 mg/dL (1,7 mmol/L) in più nella glicemia media.

Le linee guida raccomandano di dosare l'HbA1c ogni tre mesi se non sei già a target o se hai modificato la terapia [3]. Quando la terapia è stabile e sei al tuo obiettivo di HbA1c, puoi scendere a due esami l'anno. La maggior parte dei diabetologi preferisce comunque consigliare il controllo trimestrale, per un monitoraggio ottimale in ogni condizione.

Non ha senso ripetere l'esame più spesso di ogni tre mesi. I globuli rossi vivono in genere tre mesi, e serve tutto questo tempo perché la loro glicazione rifletta i cambiamenti della tua glicemia [1]. In situazioni particolari (cambiamenti importanti di terapia, preparazione a un intervento) il medico può chiedere controlli più ravvicinati. Il costo dell'esame e l'eventuale rimborso dipendono dal sistema sanitario del tuo Paese e dal tipo di assicurazione sanitaria che hai.

L'obiettivo standard per la maggior parte degli adulti con diabete di tipo 1 è un'HbA1c sotto il 7% (53 mmol/mol) [3]. Questa soglia offre in genere il miglior equilibrio tra prevenzione delle complicanze e rischio di ipoglicemia. Anche per bambini e adolescenti l'obiettivo è sotto il 7% (53 mmol/mol) [5]. Fanno eccezione i bambini molto piccoli, il cui obiettivo può essere sotto il 7,5% (58 mmol/mol). Questa soglia più larga vale se c'è un rischio significativo di ipoglicemia, con possibile impatto sullo sviluppo cerebrale.

Il tuo obiettivo personale può differire nei due sensi. Può essere sotto il 6,5% (48 mmol/mol) se sei giovane, senza complicanze e senza un rischio significativo di ipoglicemia [5]. Un obiettivo più largo, sotto l'8% (64 mmol/mol), può essere consigliato se hai ipoglicemie gravi frequenti, un'età avanzata o complicanze avanzate [3]. In gravidanza non puoi affidarti alla sola HbA1c. Resta utile, con obiettivi propri, anche se può risultare falsamente bassa: va quindi interpretata insieme alle glicemie di tutti i giorni. Concorda con il tuo medico il tuo obiettivo personalizzato di HbA1c.

L'HbA1c riflette la media complessiva di tre mesi, mentre le glicemie quotidiane sono istantanee del momento [1]. Attenzione! Puoi avere una buona HbA1c ma una variabilità glicemica molto alta, se oscilli spesso da 40 mg/dL (2,2 mmol/L) a 300 mg/dL (16,7 mmol/L) e ritorno. Puoi anche avere buoni valori quando misuri con il glucometro ma un'HbA1c alta, a causa di iperglicemie che non intercetti (per esempio di notte o tra una misurazione e l'altra).

L'HbA1c è influenzata più dalla glicemia dell'ultimo mese (il 50% del valore) che da quella di tre mesi fa (il 10%) [1]. L'HbA1c non rileva le ipoglicemie e anzi ne viene abbassata, quindi puoi ritrovarti con una buona HbA1c accanto a molti episodi bassi pericolosi [6]. Per questo l'interpretazione ha bisogno di più contesto possibile. L'HbA1c è come la media generale, e le tue misurazioni quotidiane sono i singoli voti.

Diverse condizioni possono alterare l'HbA1c, indipendentemente dalla glicemia [7]:

• L'anemia da carenza di ferro — alza falsamente il risultato;
• L'anemia da distruzione dei globuli rossi (emolitica) — lo abbassa;
• Le malattie dei globuli rossi, dette anche emoglobinopatie (talassemia, anemia falciforme) — interferiscono con la misura, dando in genere valori falsamente bassi;
• L'insufficienza renale cronica — può alzare l'HbA1c attraverso l'uremia, ma la dialisi la abbassa falsamente;
• Le trasfusioni di sangue — cambiano radicalmente il risultato (una falsa diminuzione) [7];
• La gravidanza e il rapido ricambio dei globuli rossi (i globuli rossi si rinnovano più in fretta del normale, quindi hanno meno tempo per glicarsi) — valori falsamente bassi;
• Alcune varianti genetiche dell'emoglobina — danno anch'esse valori di HbA1c falsamente bassi [2].

Parlane con il tuo medico se hai una di queste condizioni, così da usare altri modi per valutare il controllo metabolico.

Sì. Puoi avere un'HbA1c del 7% (53 mmol/mol) sia con una glicemia stabile di 90–150 mg/dL (5–8,3 mmol/L) sia con una variabilità estrema di 40–300 mg/dL (2,2–16,7 mmol/L). La media può essere la stessa, ma il rischio di complicanze è molto diverso. Un'alta variabilità glicemica si associa a un rischio cardiovascolare maggiore a parità di HbA1c [8].

Per questo le linee guida moderne insistono sul valutare, accanto all'HbA1c, il tempo nel target: 70–180 mg/dL (3,9–10 mmol/L), misurato da un sensore di glucosio [8] [9]. L'obiettivo è in genere >70% di tempo nel target, meno del 4% del tempo sotto 70 mg/dL (3,9 mmol/L) e meno del 25% sopra 180 mg/dL (10 mmol/L). L'app del sensore calcola anche il coefficiente di variazione, che mostra quanto i tuoi valori si allontanano dalla loro media. Un valore sotto il 36% indica una variabilità glicemica accettabile [8] [9]. L'HbA1c resta importante, ma come vedi non racconta tutta la storia.

La formula semplice per stimare la glicemia media è: Media (mg/dL) = 28,7 × HbA1c(%) − 46,7 [4]. Come riferimento indicativo:

• HbA1c 6% (42 mmol/mol) => 126 mg/dL (7 mmol/L);
• HbA1c 7% (53 mmol/mol) => 154 mg/dL (8,6 mmol/L);
• HbA1c 8% (64 mmol/mol) => 183 mg/dL (10,2 mmol/L);
• HbA1c 9% (75 mmol/mol) => 212 mg/dL (11,8 mmol/L);
• HbA1c 10% (86 mmol/mol) => 240 mg/dL (13,3 mmol/L).

Ricorda che questa è la media complessiva 24 ore su 24, compresi i periodi in cui non misuri (di notte o tra i pasti). Non è la media delle tue misurazioni. La media delle misurazioni con il glucometro di solito sottostima la realtà di circa 30 mg/dL (1,7 mmol/L), perché ti sfuggono i picchi che seguono i pasti [4]. Per la massima accuratezza, un sensore di glucosio ti dà la media reale, calcolata da migliaia di piccole misurazioni, come mostra la figura qui sotto [8].

L'obiettivo sotto il 7% (53 mmol/mol) viene dallo studio classico DCCT, condotto nel 1993. Ha mostrato che mantenere l'HbA1c sotto il 7% (53 mmol/mol) riduce del 35–76% il rischio di complicanze microvascolari croniche (retinopatia, nefropatia, neuropatia) [10]. Il beneficio è persistito a lungo dopo che il controllo metabolico si era allentato, a studio concluso (la “memoria metabolica”). I pazienti del gruppo intensivo hanno avuto meno complicanze anche 30 anni dopo l'intervento [10].

Ogni riduzione dell'1% (11 mmol/mol) di HbA1c abbassa il rischio di complicanze di circa il 30% [10]. La differenza tra il 9% (75 mmol/mol) e il 7% (53 mmol/mol) significa più o meno dimezzare il rischio. C'è un beneficio ulteriore per valori di HbA1c sotto il 7% (53 mmol/mol), ma è minore, e il rischio di ipoglicemia sale bruscamente senza un sensore di glucosio [6]. Per questo un'HbA1c del 7% (53 mmol/mol) offre il miglior rapporto rischio-beneficio per la maggior parte dei pazienti.

Sì, un'HbA1c sotto il 6% (42 mmol/mol) è molto bassa. In un paziente in terapia che comporta rischio di ipoglicemia (nel diabete di tipo 1, l'insulina) può indicare episodi bassi frequenti, alcuni forse non avvertiti [6]. Lo studio ACCORD ha mostrato un aumento del rischio cardiovascolare con obiettivi aggressivi sotto il 6% (42 mmol/mol) in pazienti con diabete di tipo 2 in questo tipo di terapia [11]. Quel risultato non si trasferisce automaticamente al diabete di tipo 1. Per chi ha il diabete di tipo 1 conta se usi o no un sensore di glucosio. Senza sensore, un'HbA1c sotto il 6,5% (48 mmol/mol) si associa a un aumento di circa il 30% del rischio di ipoglicemia grave [6].

Ci sono anche alcune eccezioni. Nel periodo della luna di miele, o vicino all'esordio della forma LADA (diabete autoimmune latente dell'adulto) di diabete di tipo 1, una buona produzione residua di insulina può mantenere in sicurezza un'HbA1c quasi normale. Con l'accesso alle tecnologie moderne (sensori, microinfusori avanzati ad ansa chiusa), alcuni pazienti raggiungono un'HbA1c sotto il 6,5% (48 mmol/mol) senza ipoglicemie significative [5]. La valutazione insieme al tuo medico è essenziale per costruire un piano terapeutico che ti dia la migliore HbA1c possibile.