Hemoglobina glikowana pokazuje średnią glikemię z 3 miesięcy

Hemoglobina glikowana (HbA1c) pokazuje, ile cukru „przykleiło się” do hemoglobiny w Twoich krwinkach czerwonych w ciągu ostatnich trzech miesięcy [1]. To jak „czarna skrzynka”, która stale rejestruje wszystkie Twoje wartości glikemii, nie tylko te mierzone samodzielnie. Im wyższa i dłużej utrzymująca się glikemia, tym więcej hemoglobiny ulega nieodwracalnej glikacji.

HbA1c podaje się w procentach (%) albo w mmol/mol. To dwie skale tego samego badania, a nie dwa różne badania. Jednostka mmol/mol pochodzi z międzynarodowego standardu IFCC i widnieje na większości europejskich wyników obok wartości procentowej. Jedną na drugą przeliczysz kalkulatorem HbA1c. U osób bez cukrzycy HbA1c jest poniżej 5,7% (39 mmol/mol) [2]. U Ciebie, z cukrzycą typu 1, celem jest wartość poniżej 7% (53 mmol/mol), którą lekarz dobiera indywidualnie (wyżej lub niżej) zależnie od wieku i innych chorób [3]. HbA1c 7% (53 mmol/mol) odpowiada średniej glikemii z 2–3 miesięcy wynoszącej około 154 mg/dl (8,6 mmol/l) [4]. Każdy wzrost HbA1c o 1% (11 mmol/mol) oznacza mniej więcej 30 mg/dl (1,7 mmol/l) więcej w średniej glikemii.

Wytyczne zalecają oznaczanie HbA1c co trzy miesiące, jeśli cel nie został jeszcze osiągnięty albo jeśli zmieniono leczenie [3]. Gdy leczenie jest stabilne, a HbA1c w zakresie docelowym, można zejść do dwóch badań rocznie. Większość diabetologów woli jednak zalecać kontrolę kwartalną, dla optymalnego monitorowania w każdych warunkach.

Nie ma sensu badać częściej niż co trzy miesiące. Krwinki czerwone żyją zwykle trzy miesiące i tyle czasu potrzeba, aby ich glikacja odzwierciedliła zmiany Twojej glikemii [1]. W sytuacjach szczególnych (duże zmiany leczenia, przygotowanie do operacji) lekarz może zlecić badania częściej. Koszt badania i to, czy jest refundowane, zależą od systemu ochrony zdrowia w Twoim kraju i od rodzaju ubezpieczenia.

Standardowym celem dla większości dorosłych z cukrzycą typu 1 jest HbA1c poniżej 7% (53 mmol/mol) [3]. Ten próg daje na ogół najlepszą równowagę między zapobieganiem powikłaniom a ryzykiem hipoglikemii. U dzieci i nastolatków cel również wynosi poniżej 7% (53 mmol/mol) [5]. Wyjątkiem są bardzo małe dzieci, u których cel może wynosić poniżej 7,5% (58 mmol/mol). Ten łagodniejszy próg stosuje się, gdy istnieje istotne ryzyko hipoglikemii z możliwym wpływem na rozwój mózgu.

Twój indywidualny cel może różnić się w obie strony. Może wynosić poniżej 6,5% (48 mmol/mol), jeśli jesteś młody, bez powikłań i bez istotnego ryzyka hipoglikemii [5]. Łagodniejszy cel, poniżej 8% (64 mmol/mol), bywa zalecany przy częstych ciężkich hipoglikemiach, w starszym wieku albo przy zaawansowanych powikłaniach [3]. W ciąży nie można polegać na samej HbA1c. Pozostaje przydatna, z własnymi celami, choć bywa fałszywie niska, dlatego interpretuje się ją razem z codziennymi pomiarami glikemii. Swój indywidualny cel HbA1c omów z lekarzem.

HbA1c odzwierciedla ogólną średnią z trzech miesięcy, a codzienne pomiary glikemii to zdjęcia chwili [1]. Uwaga! Możesz mieć dobrą HbA1c przy bardzo dużej zmienności glikemii, jeśli często skaczesz od 40 mg/dl (2,2 mmol/l) do 300 mg/dl (16,7 mmol/l) i z powrotem. Możesz też mieć dobre wyniki na glukometrze, a wysoką HbA1c z powodu hiperglikemii, których nie wychwytujesz (na przykład nocnych albo między pomiarami).

Na HbA1c bardziej wpływa glikemia z ostatniego miesiąca (50% wartości) niż sprzed trzech miesięcy (10%) [1]. HbA1c nie wykrywa hipoglikemii, a wręcz jest przez nie obniżana, więc możesz mieć dobrą HbA1c przy wielu niebezpiecznych niedocukrzeniach [6]. Dlatego interpretacja wymaga jak najszerszego kontekstu. HbA1c jest jak średnia ogólna, a codzienne pomiary to poszczególne oceny.

Wiele stanów może wpływać na HbA1c niezależnie od glikemii [7]:

• Niedokrwistość z niedoboru żelaza — fałszywie zawyża wynik;
• Niedokrwistość z rozpadu krwinek czerwonych (hemolityczna) — zaniża go;
• Choroby krwinek czerwonych, czyli hemoglobinopatie (talasemia, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa) — zakłócają pomiar, dając zwykle fałszywie niskie wartości;
• Przewlekła niewydolność nerek — może podwyższać HbA1c przez mocznicę, ale dializa ją fałszywie obniża;
• Przetoczenia krwi — radykalnie zmieniają wynik (fałszywe obniżenie) [7];
• Ciąża oraz szybka wymiana krwinek czerwonych (krwinki odnawiają się szybciej niż zwykle, więc mają mniej czasu na glikację) — wartości fałszywie niskie;
• Niektóre genetyczne warianty hemoglobiny — również dają fałszywie niskie wartości HbA1c [2].

Porozmawiaj z lekarzem, jeśli masz któryś z tych stanów, aby zastosować inne sposoby oceny wyrównania metabolicznego.

Tak. Możesz mieć HbA1c 7% (53 mmol/mol) zarówno przy stabilnej glikemii 90–150 mg/dl (5–8,3 mmol/l), jak i przy skrajnej zmienności 40–300 mg/dl (2,2–16,7 mmol/l). Średnia może być ta sama, ale ryzyko powikłań bardzo się różni. Duża zmienność glikemii wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym przy tej samej HbA1c [8].

Dlatego współczesne wytyczne kładą nacisk na ocenę — obok HbA1c — czasu w zakresie docelowym: 70–180 mg/dl (3,9–10 mmol/l), mierzonego sensorem glukozy [8] [9]. Celem jest zwykle >70% czasu w zakresie, poniżej 4% czasu poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) i poniżej 25% powyżej 180 mg/dl (10 mmol/l). Aplikacja sensora wylicza też współczynnik zmienności, który pokazuje, jak bardzo wyniki odbiegają od swojej średniej. Wartość poniżej 36% oznacza akceptowalną zmienność glikemii [8] [9]. HbA1c pozostaje ważna, ale — jak widać — nie opowiada całej historii.

Prosty wzór na szacowaną średnią glikemię brzmi: średnia (mg/dl) = 28,7 × HbA1c(%) − 46,7 [4]. Orientacyjnie:

• HbA1c 6% (42 mmol/mol) => 126 mg/dl (7 mmol/l);
• HbA1c 7% (53 mmol/mol) => 154 mg/dl (8,6 mmol/l);
• HbA1c 8% (64 mmol/mol) => 183 mg/dl (10,2 mmol/l);
• HbA1c 9% (75 mmol/mol) => 212 mg/dl (11,8 mmol/l);
• HbA1c 10% (86 mmol/mol) => 240 mg/dl (13,3 mmol/l).

Pamiętaj, że jest to ogólna średnia z całej doby, także z okresów, w których nie mierzysz (w nocy albo między posiłkami). To nie jest średnia Twoich pomiarów. Średnia z glukometru zwykle zaniża rzeczywistość o około 30 mg/dl (1,7 mmol/l), bo umykają Ci szczyty po posiłkach [4]. Największą dokładność daje sensor glukozy, który wylicza rzeczywistą średnią z tysięcy drobnych pomiarów, jak pokazuje rysunek poniżej [8].

Cel poniżej 7% (53 mmol/mol) pochodzi z klasycznego badania DCCT z 1993 roku. Wykazało ono, że utrzymywanie HbA1c poniżej 7% (53 mmol/mol) zmniejsza ryzyko przewlekłych powikłań mikronaczyniowych (retinopatii, nefropatii, neuropatii) o 35–76% [10]. Korzyść utrzymywała się długo po tym, jak po zakończeniu badania wyrównanie metaboliczne złagodniało („pamięć metaboliczna”). Pacjenci z grupy intensywnej mieli mniej powikłań nawet 30 lat po interwencji [10].

Każde obniżenie HbA1c o 1% (11 mmol/mol) zmniejsza ryzyko powikłań o około 30% [10]. Różnica między 9% (75 mmol/mol) a 7% (53 mmol/mol) oznacza mniej więcej zmniejszenie ryzyka o połowę. Poniżej 7% (53 mmol/mol) korzyść nadal istnieje, ale jest mniejsza, a bez sensora glukozy gwałtownie rośnie ryzyko hipoglikemii [6]. Dlatego HbA1c 7% (53 mmol/mol) daje najlepszy stosunek korzyści do ryzyka u większości pacjentów.

Tak, HbA1c poniżej 6% (42 mmol/mol) jest bardzo niska. U pacjenta leczonego lekiem grożącym hipoglikemią (w cukrzycy typu 1 — insuliną) może wskazywać na częste niedocukrzenia, część z nich być może niezauważanych [6]. Badanie ACCORD wykazało zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe przy agresywnym dążeniu poniżej 6% (42 mmol/mol) u pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych w ten sposób [11]. Tego wyniku nie przenosi się automatycznie na cukrzycę typu 1. U osób z cukrzycą typu 1 znaczenie ma to, czy korzystasz z sensora glukozy. Bez niego HbA1c poniżej 6,5% (48 mmol/mol) wiąże się z około 30-procentowym wzrostem ryzyka ciężkiej hipoglikemii [6].

Są też wyjątki. W okresie miesiąca miodowego albo blisko początku postaci LADA (utajona cukrzyca autoimmunologiczna dorosłych) cukrzycy typu 1 dobre resztkowe wytwarzanie insuliny może bezpiecznie utrzymywać HbA1c bliską normy. Dzięki dostępowi do nowoczesnych technologii (sensory, zaawansowane pompy w pętli zamkniętej) część pacjentów osiąga HbA1c poniżej 6,5% (48 mmol/mol) bez istotnych hipoglikemii [5]. Ocena razem z lekarzem jest niezbędna, aby ustalić plan leczenia dający najlepszą możliwą HbA1c.