السكر التراكمي يبيّن متوسط سكر الدم في 3 أشهر

الهيموغلوبين السكري (HbA1c) يبيّن مقدار السكر الذي «التصق» بالهيموغلوبين في كرياتك الحمراء خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة [1]. وهو أشبه بـ«صندوق أسود» يسجّل بلا انقطاع كل قيم سكر الدم لديك، لا التي تقيسها أنت فحسب. وكلما كان سكر الدم أعلى ولمدة أطول، تسكّر جزء أكبر من الهيموغلوبين تسكّرًا لا رجعة فيه.

وتُعبَّر قيمة السكر التراكمي بالنسبة المئوية (%) أو بوحدة mmol/mol. وهما مقياسان للتحليل نفسه، لا اختباران مختلفان. ووحدة mmol/mol تأتي من المعيار الدولي IFCC وتظهر في تقارير بعض المختبرات إلى جانب النسبة المئوية. ويمكنك تحويل أحدهما إلى الآخر بـحاسبة السكر التراكمي. ولدى غير المصابين بالسكري، يكون السكر التراكمي أقل من 5,7% ‏(39 mmol/mol) [2]. أما لك، وأنت مصاب بالسكري من النوع الأول، فالهدف أقل من 7% ‏(53 mmol/mol) [3]. وطبيبك يفرّده لك، أعلى أو أخفض، بحسب العمر وحالات أخرى. والسكر التراكمي 7% ‏(53 mmol/mol) يوافق متوسط سكر دم على شهرين إلى ثلاثة يبلغ نحو 154 mg/dL ‏(8,6 mmol/L) [4]. وكل زيادة 1% ‏(11 mmol/mol) في السكر التراكمي تعني زيادة نحو 30 mg/dL ‏(1,7 mmol/L) في متوسط سكر الدم.

توصي الإرشادات بإجراء اختبار السكر التراكمي كل ثلاثة أشهر إن لم يكن ضمن الهدف بالفعل، أو إن أجريت تعديلات على العلاج [3]. وحالما يستقر علاجك وتصير ضمن هدفك من السكر التراكمي، يمكنك تقليله إلى اختبارين في السنة. ومعظم أطباء السكري يفضلون التوصية بالاختبار كل ثلاثة أشهر لمتابعة مثلى في كل الظروف.

ولا معنى للاختبار على فترات أقصر من ثلاثة أشهر. فكريات الدم الحمراء تعيش عمومًا ثلاثة أشهر، وهذه المدة لازمة لكي يعكس تسكّرها التغيرات في مسار قيم سكر الدم [1]. وفي حالات خاصة (تعديلات كبيرة على العلاج، أو التحضير لعمليات جراحية)، قد يطلب الطبيب اختبارات أكثر تواترًا. أما كلفة الاختبار وتغطيته فتعتمدان على النظام الصحي في بلدك وعلى نوع التأمين الصحي.

الهدف المعياري لمعظم البالغين المصابين بالسكري من النوع الأول هو سكر تراكمي أقل من 7% ‏(53 mmol/mol) [3]. وهذه العتبة تقدّم عمومًا أفضل توازن بين الوقاية من المضاعفات وخطر نقص سكر الدم. أما لدى الأطفال والمراهقين، فالهدف كذلك أقل من 7% ‏(53 mmol/mol) [5]. ويُستثنى الأطفال الصغار جدًا، إذ قد يكون الهدف لديهم أقل من 7,5% ‏(58 mmol/mol). وتُطبَّق العتبة الأكثر تساهلًا إن وُجد خطر ملموس لنقص سكر الدم، مع أثر محتمل في نمو الدماغ.

وهدفك الشخصي قد يختلف في أي من الاتجاهين. فقد يكون أقل من 6,5% ‏(48 mmol/mol) إن كنت شابًا، دون مضاعفات ودون خطر ملموس لنقص سكر الدم [5]. وقد يُوصى بهدف أكثر تساهلًا، أقل من 8% ‏(64 mmol/mol)، إن كانت لديك نوبات نقص سكر دم شديد متكررة، أو عمر متقدم، أو مضاعفات متقدمة [3]. وفي الحمل لا يمكنك الاعتماد على السكر التراكمي وحده. فهو يبقى مفيدًا، بأهداف خاصة به، لكنه قد يكون منخفضًا انخفاضًا كاذبًا، فيُفسَّر مع قيم سكر الدم المقيسة يوميًا. فناقش مع طبيبك هدف السكر التراكمي المفرَّد لك.

يعكس السكر التراكمي المتوسط العام على ثلاثة أشهر، بينما قيم سكر الدم اليومية لقطات للحظتها [1]. وانتبه! فقد يكون سكرك التراكمي جيدًا مع تفاوت كبير جدًا في سكر الدم، إن كنت تقفز كثيرًا من 40 mg/dL ‏(2,2 mmol/L) إلى 300 mg/dL ‏(16,7 mmol/L) والعكس. وقد تكون لديك كذلك قيم جيدة حين تفحص بجهاز قياس السكر، لكن سكرك التراكمي مرتفع بسبب ارتفاعات لا تلتقطها (ليلًا مثلًا أو بين الفحوص).

والسكر التراكمي يتأثر بقيم الشهر الأخير (50% من القيمة) أكثر من تأثره بقيم ما قبل ثلاثة أشهر (10%) [1]. وهو لا يكشف نوبات نقص سكر الدم، بل ينخفض بسببها، حتى إنك قد تصل إلى سكر تراكمي جيد مصحوب بنوبات نقص سكر دم خطرة كثيرة [6]. ولهذا يتطلب تفسيره أكبر قدر ممكن من السياق. فالسكر التراكمي أشبه بالمعدل العام، وقيم سكر الدم اليومية أشبه بالعلامات الفردية.

كثير من الحالات قد تؤثر في السكر التراكمي، بمعزل عن سكر الدم [7]:

• فقر الدم بعوز الحديد — يرفع النتيجة ارتفاعًا كاذبًا؛
• فقر الدم بانحلال كريات الدم الحمراء (الانحلالي) — يخفضها؛
• أمراض كريات الدم الحمراء، وتسمى كذلك اعتلالات الهيموغلوبين (الثلاسيميا، وفقر الدم المنجلي) — تتداخل مع القياس وتؤدي عمومًا إلى قيم منخفضة انخفاضًا كاذبًا؛
• القصور الكلوي المزمن — قد يرفع السكر التراكمي عبر تبولن الدم، لكن غسيل الكلى يخفض قيمه انخفاضًا كاذبًا؛
• عمليات نقل الدم — تغيّر النتيجة تغييرًا جذريًا (انخفاض كاذب) [7]؛
• الحمل والتجدد السريع لكريات الدم الحمراء (تتجدد الكريات الحمراء أسرع من المعتاد فلا تلحق أن تتسكّر إلا قليلًا) — قيم منخفضة انخفاضًا كاذبًا؛
• بعض الأنماط الجينية للهيموغلوبين — تعطي كذلك قيمًا منخفضة انخفاضًا كاذبًا للسكر التراكمي [2].

فناقش مع طبيبك إن كانت لديك حالات كهذه، لاستعمال بدائل أخرى في تقييم الضبط الاستقلابي.

نعم. فقد يكون سكرك التراكمي 7% ‏(53 mmol/mol) مع قيم مستقرة بين 90 و150 mg/dL ‏(5–8,3 mmol/L)، ومع تفاوت شديد بين 40 و300 mg/dL ‏(2,2–16,7 mmol/L) في آن. فالمتوسط قد يكون نفسه، لكن خطر المضاعفات يختلف اختلافًا كبيرًا. والتفاوت الكبير في سكر الدم يرتبط بخطر قلبي وعائي أعلى، عند السكر التراكمي نفسه [8].

ولهذا تنبّه الإرشادات الحديثة إلى تقييم الوقت داخل النطاق المستهدف إضافةً إلى السكر التراكمي، وهو معرَّف بـ 70–180 mg/dL ‏(3,9–10 mmol/L)، ويُقاس بمستشعر غلوكوز [8] [9]. والهدف عمومًا أكثر من 70% من الوقت داخل النطاق، وأقل من 4% من الوقت تحت 70 mg/dL ‏(3,9 mmol/L)، وأقل من 25% فوق 180 mg/dL ‏(10 mmol/L). وتطبيق المستشعر يحسب كذلك معامل التغاير، أي مقدار انحراف قيم سكر الدم عن متوسطها. وقيمة أقل من 36% تدل على تفاوت مقبول في سكر الدم [8] [9]. والسكر التراكمي يبقى مهمًا، لكنه كما ترى لا يروي القصة كلها.

الصيغة البسيطة لتقدير متوسط سكر الدم هي التالية: المتوسط (mg/dL) ‏=28,7 × السكر التراكمي (%) − 46,7 [4]. وعلى سبيل التقريب:

• سكر تراكمي 6% (42 mmol/mol) ← 126 mg/dL ‏(7 mmol/L)؛
• سكر تراكمي 7% (53 mmol/mol) ← 154 mg/dL ‏(8,6 mmol/L)؛
• سكر تراكمي 8% (64 mmol/mol) ← 183 mg/dL ‏(10,2 mmol/L)؛
• سكر تراكمي 9% (75 mmol/mol) ← 212 mg/dL ‏(11,8 mmol/L)؛
• سكر تراكمي 10% (86 mmol/mol) ← 240 mg/dL ‏(13,3 mmol/L).

وتذكّر أن هذا هو المتوسط العام على مدار الساعة طوال الأسبوع، بما في ذلك الفترات التي لا تفحص فيها (ليلًا أو بين الوجبات). وليس متوسط فحوصك أنت. فمتوسط الفحوص بجهاز قياس السكر يقدّر الواقع عادةً بأقل منه بنحو 30 mg/dL ‏(1,7 mmol/L)، لأنك تفوّت الذروات التي تلي الوجبات [4]. ولأقصى دقة، يقدّم لك مستشعر الغلوكوز المتوسط الحقيقي، محسوبًا من آلاف القياسات الصغيرة، كما يبيّن الشكل أدناه [8].

الهدف الأقل من 7% ‏(53 mmol/mol) يأتي من دراسة DCCT الكلاسيكية التي أُجريت عام 1993. فقد أثبتت أن إبقاء السكر التراكمي أقل من 7% ‏(53 mmol/mol) يخفض خطر المضاعفات المزمنة في الأوعية الدقيقة (اعتلال الشبكية، واعتلال الكلية، والاعتلال العصبي) بنسبة 35–76% [10]. واستمرت الفائدة مدة طويلة بعد تراخي الضبط الاستقلابي إثر انتهاء الدراسة («الذاكرة الاستقلابية»). فمرضى المجموعة المكثّفة كانت لديهم مضاعفات أقل حتى بعد 30 سنة من لحظة التدخل [10].

وكل خفض بمقدار 1% ‏(11 mmol/mol) في السكر التراكمي يقلل خطر المضاعفات بنحو 30% [10]. والفرق بين 9% ‏(75 mmol/mol) و7% ‏(53 mmol/mol) يعني خفض الخطر إلى النصف تقريبًا. وتوجد فائدة إضافية لقيم السكر التراكمي دون 7% ‏(53 mmol/mol)، لكنها أصغر، وخطر نقص سكر الدم يرتفع كثيرًا جدًا في غياب مستشعر غلوكوز [6]. ولهذا تقدّم قيمة السكر التراكمي 7% ‏(53 mmol/mol) أفضل نسبة بين الخطر والفائدة لمعظم المرضى.

نعم، فالسكر التراكمي المنخفض جدًا، دون 6% ‏(42 mmol/mol)، لدى مريض يتلقى علاجًا ينطوي على خطر نقص سكر الدم (وهو الأنسولين في السكري من النوع الأول) قد يدل على نوبات نقص سكر دم متكررة، بعضها ربما غير محسوس [6]. وقد أظهرت دراسة ACCORD خطرًا قلبيًا وعائيًا أعلى عند الاستهداف الحازم دون 6% ‏(42 mmol/mol) لدى مرضى السكري من النوع الثاني الذين يتلقون علاجًا كهذا [11]. والنتيجة لا تنتقل تلقائيًا إلى السكري من النوع الأول. فالمهم لدى المصابين بالسكري من النوع الأول هو وجود مستشعر غلوكوز. وفي غياب المستشعر، يرتبط السكر التراكمي دون 6,5% ‏(48 mmol/mol) بارتفاع نحو 30% في خطر نقص سكر الدم الشديد [6].

وثمة استثناءات كذلك. ففي فترة شهر العسل أو قرب بداية شكل LADA (السكري المناعي الذاتي الكامن لدى البالغين) من السكري من النوع الأول، قد يكون سكرك التراكمي قريبًا من الطبيعي بأمان بفضل الإنتاج المتبقي الجيد للأنسولين. ومع الوصول إلى التقنية الحديثة (المستشعرات، والمضخات المتقدمة ذات الحلقة المغلقة)، يبلغ بعض المرضى سكرًا تراكميًا دون 6,5% ‏(48 mmol/mol) دون نوبات نقص سكر دم ملموسة [5]. والتقييم المشترك مع طبيبك جوهري لوضع خطة علاج تمنحك أفضل سكر تراكمي ممكن.