معايير تشخيص السكري من النوع الأول

يُشخَّص داء السكري من النوع الأول بناءً على المعايير الكيميائية الحيوية الأربعة نفسها السارية على كل أشكال السكري. المعيار الأول هو السكر التراكمي (HbA1c) ‏≥6,5% ‏(48 mmol/mol). والثاني سكر الدم البلازمي الصائم ‏≥126 mg/dL ‏(7,0 mmol/L)، بعد 8 ساعات على الأقل دون تناول سعرات. والثالث سكر الدم بعد ساعتين في اختبار تحمل الغلوكوز الفموي بـ75 غ من الغلوكوز ‏≥200 mg/dL ‏(11,1 mmol/L). والرابع سكر دم عشوائي ‏≥200 mg/dL ‏(11,1 mmol/L) مصحوب بأعراض تقليدية لارتفاع سكر الدم أو بنوبة فرط سكر الدم، مثل الحماض الكيتوني [1].

ويظهر السكري من النوع الأول كثيرًا في أعمار صغيرة، وكثيرًا ما يبدأ فجأةً، مع عطش شديد، وتبول متكرر (بما في ذلك ليلًا)، وفقدان وزن، وأحيانًا حماض كيتوني. وقد يُضاف إلى هذه المعايير الكيميائية الحيوية أحيانًا (إذا بُحث عنها) دليل على المناعة الذاتية (أجسام مضادة ذاتية نوعية) وعلى عوز الأنسولين الداخلي (ببتيد C منخفض). وهذه الفحوص الإضافية لا تغيّر منطق استخدام معايير التشخيص. لكنها تساعد الطبيب أحيانًا على التمييز بين النوع الأول والنوع الثاني أو أشكال أخرى من السكري. وهي مفيدة خاصةً حين لا تكون الصورة السريرية واضحة، كما يبيّن الشكل أدناه [1].

تقتضي القاعدة العامة معيارين بنتائج غير طبيعية لتشخيص مؤكد لداء السكري. وقد يأتيان من الفحص (المعيار) نفسه مُعادًا في تاريخ آخر، أو من فحصين مختلفين مأخوذين في اليوم نفسه، كالسكر التراكمي وسكر الدم الصائم. فإذا كانت النتيجتان كلتاهما فوق العتبة، تأكد تشخيص السكري. وإذا كانت إحداهما إيجابية والأخرى لا، يُعاد الفحص ذو القيمة غير الطبيعية أو يُستخدم فحص آخر. وهذه القاعدة تقلل خطر أخطاء المختبر والتشخيص الخاطئ، لكنها لا تلغيه تمامًا [1].

وثمة استثناء واحد واضح. فإذا كانت لديك أعراض تقليدية لارتفاع سكر الدم أو حضرت بنوبة فرط سكر الدم، وكان سكر الدم العشوائي ‏≥200 mg/dL ‏(11,1 mmol/L)، فإن فحصًا واحدًا يكفي للتشخيص. وينطبق هذا الاستثناء كثيرًا جدًا في السكري من النوع الأول. فإذا وصلت إلى المستشفى بحماض كيتوني وسكر دم مرتفع جدًا وأعراض واضحة، لا ينتظر الطبيب فحصًا ثانيًا، بل يبدأ العلاج بالأنسولين فورًا. ففي هذه الحالات، يكون تأخير بدء العلاج خطيرًا، والتشخيص واضح (باستثناء سكري حديثي الولادة، وهو شكل نادر ذو سبب وراثي، يظهر في الشهور الأولى من الحياة) [1].

يعكس السكر التراكمي متوسط سكر دمك في الشهرين إلى الثلاثة الأخيرة. فالغلوكوز في الدم يرتبط ببطء وبلا رجعة بالهيموغلوبين في كريات الدم الحمراء، وهذه الكريات تعيش نحو 120 يومًا. وقيمة للسكر التراكمي ‏≥6,5% ‏(48 mmol/mol) تبيّن أن سكر الدم كان مرتفعًا باستمرار مدةً طويلة، تكفي لوضع تشخيص السكري. وقد اختيرت هذه العتبة لأنها تحدد المستوى الذي يرتفع منه خطر المضاعفات المزمنة ارتفاعًا ملموسًا، وخاصةً اعتلال الشبكية السكري [2].

غير أن للسكر التراكمي بعض الحدود في سياق السكري من النوع الأول. فإذا كانت البداية سريعة، في بضعة أسابيع، فقد يكون السكر التراكمي لا يزال طبيعيًا أو مرتفعًا ارتفاعًا طفيفًا، رغم أن سكر دمك الحالي يتجاوز الحد بكثير. ولهذا لا ينتظر الطبيب السكر التراكمي في الحالات الحادة، بل يعتمد على سكر الدم والأعراض. كما أن السكر التراكمي لا يصلح للتشخيص في حالات معينة مثل فقر الدم واعتلالات الهيموغلوبين (الثلاسيميا أو فقر الدم المنجلي)، والحمل، وانحلال الدم، وعمليات نقل الدم الحديثة، أو القصور الكلوي [1] [2].

يقيس اختبار تحمل الغلوكوز الفموي كيف يعالج جسمك كمية قياسية من السكر. فتحضر صباحًا، بعد صيام لا يقل عن 8 ساعات، ويُسحب منك سكر الدم الأساسي. ثم تتناول 75 غ من الغلوكوز مذابة في الماء، وبعد ساعتين تُسحب العينة الثانية. وتفسير القيمة بعد ساعتين كالتالي:

• أقل من 140 mg/dL ‏(7,8 mmol/L) — تحمل طبيعي للغلوكوز؛
• بين 140 و199 mg/dL ‏(7,8–11,0 mmol/L) — تحمل مختل للغلوكوز، أي مقدمات السكري؛
• ‏≥200 mg/dL ‏(11,1 mmol/L) — يؤكد داء السكري [1].

وفي السكري من النوع الأول، نادرًا ما يُستخدم اختبار تحمل الغلوكوز في الممارسة المعتادة. فعادةً، حين تصل إلى الطبيب، يكون سكر الدم مرتفعًا جدًا بالفعل والأعراض واضحة. فيوضع التشخيص مباشرةً، دون حاجة إلى اختبار تحمل. ويصير الاختبار مفيدًا في الحالات غير النمطية، مثل الأشكال بطيئة التقدم من السكري المناعي الذاتي لدى البالغين. ويُستخدم كذلك في برامج متابعة أقارب الدرجة الأولى ذوي الأجسام المضادة الذاتية الإيجابية، الذين هم في المرحلتين السابقتين للأعراض (1 و2) من السكري من النوع الأول [3]. وفي هذه الحالات يساعد الاختبار على متابعة تقدم المرض قبل ظهور الأعراض.

سكر الدم العشوائي ‏≥200 mg/dL ‏(11,1 mmol/L) يكفي لتشخيص السكري في ظروف معينة فقط. فيجب أن يكون مصحوبًا بالأعراض التقليدية لارتفاع سكر الدم أو بنوبة فرط سكر الدم، مثل الحماض الكيتوني. وتشمل الأعراض التقليدية كثرة التبول (تبول متكرر وغزير)، والعطش الشديد، والجوع المفرط، وفقدان وزن غير مفسَّر. وفي هذه الحالة يمكن وضع تشخيص السكري بناءً على قياس واحد، دون حاجة إلى تأكيد بفحص ثانٍ [1].

وإذا كان سكر الدم العشوائي ‏≥200 mg/dL ‏(11,1 mmol/L)، لكن ليست لديك أي أعراض، فلا يوضع التشخيص بناءً على هذه النتيجة وحدها. وفي هذه الحالة يقيّم الطبيب معايير التشخيص الأخرى (سكر الدم الصائم، والسكر التراكمي، واختبار تحمل الغلوكوز). غير أن الحضور بلا أعراض نادر في السكري من النوع الأول. ففي معظم الأحيان تكون الأعراض التقليدية قد ظهرت منذ بضعة أسابيع، وكثيرًا ما يحضر المرضى إلى الطبيب مباشرةً بـالحماض الكيتوني السكري [4].

الأجسام المضادة الذاتية واسمات تبيّن أن جهازك المناعي يهاجم خلايا بيتا في البنكرياس، تلك التي تنتج الأنسولين. والأجسام المضادة الذاتية الأربعة القياسية التي تُفحص للسكري من النوع الأول هي الأجسام المضادة لنازعة كربوكسيل حمض الغلوتاميك (GAD65)، والأجسام المضادة للأنسولين (IAA)، والأجسام المضادة لفوسفاتاز التيروزين (IA-2)، والأجسام المضادة لناقل الزنك 8 (ZnT8). وتوجد كذلك الأجسام المضادة لخلايا الجُزر (ICA)، لكنها ليست موثوقة بما يكفي لتُستخدم اليوم لهذا الغرض. ووجود جسمين مضادين ذاتيين على الأقل يؤكد المنشأ المناعي الذاتي للمرض ويعرّف السكري من النوع الأول المناعي الذاتي، المسمى النوع 1A. أما الشكل الخالي من الأجسام المضادة الذاتية فيُسمى النوع 1B أو مجهول السبب [5].

وقد يُوصى بفحص الأجسام المضادة الذاتية وقت التشخيص، وخاصةً حين يكون الحضور غير نمطي أو حين تساور الطبيب شكوك بين النوع الأول والنوع الثاني. ولدى البالغين، تكون الأجسام المضادة لـGAD65 أكثرها إيجابيةً وقد تستمر سنوات كثيرة بعد البداية. ولدى الأطفال والمراهقين، كثيرًا ما يظهر IAA وIA-2 أولًا. ومع مرور السنوات على البداية، قد ينخفض بعض الأجسام المضادة الذاتية أو يختفي، لكن ذلك لا يغيّر التشخيص. فوجود الأجسام المضادة الذاتية يصنّف السكري نوعًا أول، أيًا كان العمر الذي بدأ فيه، بما في ذلك الأشكال بطيئة التقدم لدى البالغين (LADA) [6].

الببتيد C جزيء يطلقه البنكرياس بكميات مساوية للأنسولين الداخلي (الذي يفرزه البنكرياس). وحين تقيس الببتيد C، فأنت تقيس في الحقيقة كم من الأنسولين الخاص بك ما زلت تنتج. وفي السكري من النوع الأول تكون القيم منخفضة أو غير قابلة للكشف لأن خلايا بيتا دمّرتها العملية المناعية الذاتية. أما في السكري من النوع الثاني فالببتيد C طبيعي عادةً أو مرتفع أحيانًا، لأن البنكرياس ما زال ينتج الأنسولين، لكن الأنسجة مقاومة لتأثيره. ولتفسير صحيح يجب إجراء القياس في الوقت نفسه مع سكر الدم، حتى يعرف الطبيب إلى أي حد جرى تحفيز البنكرياس الصماوي على إفراز الأنسولين [7].

ولا يُستخدم الببتيد C لوضع تشخيص السكري، بل ربما لتوجيه التشخيص نحو نوعه. وهو مفيد في الحالات غير النمطية، مثل بالغ ذي وزن طبيعي وبداية سريعة. فعند مرضى كهؤلاء يتردد الطبيب بين السكري من النوع الأول والنوع الثاني وأشكال نادرة كالسكري أحادي الجين. كما قد يساعد أحيانًا على تأكيد الشكل المناعي الذاتي بطيء التقدم لدى البالغين (LADA, السكري المناعي الذاتي الكامن لدى البالغين)، حيث تكون القيم متوسطة وتنخفض تدريجيًا خلال سنوات قليلة [6]. وفي فترة الهدأة، المسماة أيضًا شهر العسل، قد يكون الببتيد C قريبًا من الطبيعي لفترة [7]. وهذا يعني أن بنكرياسك ينتج كمية معتبرة من الأنسولين.

لا. فلا الكيتونات في الدم ولا الكيتونات في البول تدخل ضمن المعايير الرسمية لتشخيص داء السكري. فتشخيص السكري من النوع الأول يوضع حصرًا بناءً على سكر الدم أو السكر التراكمي. وتظهر الأجسام الكيتونية حين لا يعود الجسم قادرًا على استخدام الغلوكوز بسبب نقص الأنسولين فيبدأ في تفكيك الدهون للحصول على الطاقة. فتنتج بذلك الأجسام الكيتونية (الأسيتون، وحمض الأسيتو أسيتيك، وبيتا هيدروكسي بيوتيرات)، التي تتراكم في الدم وتُطرح في البول [1].

ومع أنها ليست معايير تشخيص، فوجود الأجسام الكيتونية علامة بالغة الأهمية لك. فالأجسام الكيتونية تدل على عوز شديد في الأنسولين وترجّح وجود سكري من النوع الأول أكثر من النوع الثاني، وخاصةً في البداية. وفي الحماض الكيتوني السكري، يشكّل اجتماع ارتفاع سكر الدم والأجسام الكيتونية المرتفعة والحماض الاستقلابي حالةً طارئة تستدعي الحضور الفوري إلى قسم الطوارئ [4]. إذن، الأجسام الكيتونية لا تضع التشخيص، لكنها توجّهك نحو السكري من النوع الأول وتسهم في تقدير خطورة الوضع. وإذا كان لديك سكري من النوع الأول مشخَّص بالفعل، فمراقبة الأجسام الكيتونية في أيام المرض أو مع سكر دم مرتفع جدًا قاعدة بالغة الأهمية.

العتبات الرقمية متطابقة لدى الأطفال والبالغين. وتنطبق المعايير الأربعة نفسها في أي عمر. والخصوصية الوحيدة أن اختبار تحمل الغلوكوز يُجرى بـ1,75 غ من الغلوكوز لكل كيلوغرام من وزن الجسم، دون تجاوز 75 غ [1].

أما ما يختلف فهو الصورة السريرية وتواتر بعض الواسمات. فلدى الأطفال والمراهقين، تكون بداية السكري من النوع الأول سريعة عادةً، وتظهر الأعراض التقليدية في بضعة أسابيع. والحماض الكيتوني عند الحضور شائع، والأجسام المضادة الذاتية موجودة عادةً بعدد أكبر [8]. أما لدى البالغين، فقد يكون الحضور أكثر خداعًا وقد يشبه أحيانًا السكري من النوع الثاني، وخاصةً إذا كان لديك زيادة في الوزن. والشكل المناعي الذاتي بطيء التقدم لدى البالغين (LADA) يُخلط بسهولة بالسكري من النوع الثاني في السنوات الأولى، حتى ينخفض مخزون الأنسولين انخفاضًا ملموسًا. ولهذا، ومع أن المعايير هي نفسها، يكون السياق السريري والأجسام المضادة الذاتية والببتيد C أكثر أهمية لدى البالغين لتحديد نوع السكري الصحيح [9].