Diagnosekriterien beim Typ-1-Diabetes

Die Diagnose eines Typ-1-Diabetes stützt sich auf dieselben vier Laborkriterien, die für alle Diabetesformen gelten. Das erste Kriterium ist ein HbA1c von ≥ 6,5 % (48 mmol/mol). Das zweite ist ein Nüchternblutzucker im Plasma von ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L), nach mindestens 8 Stunden ohne Kalorienzufuhr. Das dritte ist der 2-Stunden-Wert im oralen Glukosetoleranztest (oGTT) mit 75 g Glukose von ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Das vierte ist ein Gelegenheitsblutzucker von ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) zusammen mit den klassischen Zeichen eines hohen Blutzuckers oder mit einer hyperglykämischen Krise, etwa einer Ketoazidose [1].

Typ-1-Diabetes tritt häufig in jungen Jahren auf, beginnt oft plötzlich, mit starkem Durst, häufigem Wasserlassen (auch nachts), Gewichtsverlust und mitunter einer Ketoazidose. Zu diesen Laborkriterien können — wenn danach gesucht wird — Hinweise auf die Autoimmunität (typische Autoantikörper) und auf den Mangel an körpereigenem Insulin (niedriges C-Peptid) hinzukommen. Diese zusätzlichen Untersuchungen ändern nichts an der Logik der Diagnosekriterien. Sie helfen der Ärztin oder dem Arzt mitunter, zwischen Typ 1, Typ 2 und anderen Diabetesformen zu unterscheiden — vor allem, wenn das klinische Bild nicht eindeutig ist, wie die Abbildung unten zeigt [1].

Die Grundregel verlangt zwei auffällige Kriterien für eine sichere Diagnose eines Diabetes. Sie können entweder aus demselben Test (Kriterium) stammen, an einem anderen Tag wiederholt, oder aus zwei verschiedenen Tests derselben Blutentnahme, etwa HbA1c und Nüchternblutzucker. Liegen beide Ergebnisse über der Schwelle, ist die Diagnose eines Diabetes bestätigt. Ist eines auffällig und das andere nicht, wird der auffällige Test wiederholt oder ein anderer Test verwendet. Diese Regel senkt das Risiko von Laborfehlern und einer falschen Diagnose, hebt es aber nicht vollständig auf [1].

Es gibt eine klare Ausnahme. Wenn Sie die klassischen Zeichen eines hohen Blutzuckers haben oder mit einer hyperglykämischen Krise kommen und der Gelegenheitsblutzucker ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) beträgt, reicht ein einziger Test für die Diagnose. Diese Ausnahme greift beim Typ-1-Diabetes sehr häufig. Kommen Sie mit einer Ketoazidose, sehr hohen Werten und deutlichen Beschwerden in die Klinik, wartet die Ärztin oder der Arzt keinen zweiten Test ab, sondern beginnt sofort mit der Insulinbehandlung. In diesen Fällen wäre eine Verzögerung gefährlich, und die Diagnose ist eindeutig — ausgenommen der neonatale Diabetes, eine seltene genetisch bedingte Form, die in den ersten Lebensmonaten auftritt [1].

Der HbA1c spiegelt den Durchschnitt Ihres Blutzuckers der letzten zwei bis drei Monate wider. Die Glukose im Blut bindet sich langsam und unumkehrbar an das Hämoglobin der roten Blutkörperchen, und diese leben etwa 120 Tage. Ein HbA1c von ≥ 6,5 % (48 mmol/mol) zeigt, dass der Blutzucker über längere Zeit dauerhaft erhöht war — genug, um die Diagnose eines Diabetes zu stellen. Diese Schwelle wurde gewählt, weil ab ihr das Risiko für Spätfolgen deutlich steigt, insbesondere für die diabetische Retinopathie [2].

Beim Typ-1-Diabetes hat der HbA1c allerdings Grenzen. War der Beginn rasch, innerhalb weniger Wochen, kann der HbA1c noch normal oder nur leicht erhöht sein, obwohl Ihr aktueller Blutzucker weit über der Grenze liegt. Deshalb wartet die Ärztin oder der Arzt bei akuten Verläufen den HbA1c nicht ab, sondern stützt sich auf Blutzucker und Beschwerden. Zudem darf der HbA1c in bestimmten Situationen nicht zur Diagnose herangezogen werden: bei Blutarmut und Hämoglobinopathien (Thalassämie oder Sichelzellkrankheit), in der Schwangerschaft, bei Hämolyse, nach kürzlichen Bluttransfusionen oder bei Nierenversagen [1] [2].

Der orale Glukosetoleranztest (oGTT) misst, wie Ihr Körper eine festgelegte Zuckermenge verarbeitet. Sie kommen morgens nach mindestens 8 Stunden Nahrungskarenz, und es wird der Nüchternblutzucker abgenommen. Dann trinken Sie 75 g Glukose in Wasser gelöst, und nach 2 Stunden folgt die zweite Probe. Der 2-Stunden-Wert wird so eingeordnet:

• unter 140 mg/dL (7,8 mmol/L) — normale Glukosetoleranz;
• zwischen 140 und 199 mg/dL (7,8–11,0 mmol/L) — gestörte Glukosetoleranz, also Prädiabetes;
• ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) — bestätigt einen Diabetes [1].

Beim Typ-1-Diabetes wird der oGTT im Alltag selten eingesetzt. Meist ist der Blutzucker beim Arztbesuch bereits sehr hoch und die Beschwerden sind eindeutig. Die Diagnose wird dann unmittelbar gestellt, ohne dass ein oGTT nötig wäre. Nützlich wird er in unklaren Situationen, etwa bei langsam fortschreitenden Formen eines autoimmunen Diabetes im Erwachsenenalter. Verwendet wird er außerdem in Programmen zur Überwachung von Angehörigen ersten Grades mit positiven Autoantikörpern, die sich in den präsymptomatischen Stadien 1 und 2 des Typ-1-Diabetes befinden [3]. Dort hilft der oGTT, das Fortschreiten der Erkrankung vor dem Auftreten von Beschwerden zu verfolgen.

Ein Gelegenheitsblutzucker von ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) reicht für die Diagnose eines Diabetes nur unter bestimmten Bedingungen. Er muss von den klassischen Zeichen eines hohen Blutzuckers oder von einer hyperglykämischen Krise wie einer Ketoazidose begleitet sein. Zu den klassischen Zeichen gehören Polyurie (häufiges und reichliches Wasserlassen), Polydipsie (starker Durst), Polyphagie (übermäßiger Hunger) und ein unerklärter Gewichtsverlust. In dieser Situation lässt sich die Diagnose mit einer einzigen Messung stellen, ohne Bestätigung durch einen zweiten Test [1].

Liegt ein Gelegenheitsblutzucker bei ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L), haben Sie aber keinerlei Beschwerden, wird die Diagnose nicht allein auf dieses Ergebnis gestützt. Dann prüft die Ärztin oder der Arzt die übrigen Kriterien (Nüchternblutzucker, HbA1c, oGTT). Beim Typ-1-Diabetes verläuft der Beginn allerdings selten ohne Beschwerden. Meist bestehen die klassischen Zeichen schon seit einigen Wochen, und häufig kommen Betroffene unmittelbar mit einer diabetischen Ketoazidose zur Ärztin oder zum Arzt [4].

Autoantikörper sind die Marker dafür, dass Ihr Immunsystem die Betazellen der Bauchspeicheldrüse angreift, also jene Zellen, die Insulin bilden. Die vier standardmäßig getesteten Autoantikörper beim Typ-1-Diabetes sind die Antikörper gegen die Glutamatdecarboxylase (GAD65), die Insulin-Autoantikörper (IAA), die Antikörper gegen die Tyrosinphosphatase (IA-2) und die Antikörper gegen den Zinktransporter 8 (ZnT8). Es gibt außerdem die Inselzellantikörper (ICA), die jedoch nicht zuverlässig genug sind, um heute noch zu diesem Zweck verwendet zu werden. Sind mindestens zwei Autoantikörper vorhanden, ist der autoimmune Ursprung bestätigt und es liegt ein autoimmuner Typ-1-Diabetes vor, Typ 1A genannt. Die Form ohne Autoantikörper heißt Typ 1B oder idiopathisch [5].

Eine Testung auf Autoantikörper kann bei der Diagnose empfohlen werden, vor allem wenn das Bild untypisch ist oder Zweifel zwischen Typ 1 und Typ 2 bestehen. Bei Erwachsenen sind die GAD65-Antikörper am häufigsten positiv und können viele Jahre nach Beginn bestehen bleiben. Bei Kindern und Jugendlichen treten IAA und IA-2 oft zuerst auf. Mit den Jahren nach Beginn können einzelne Autoantikörper abfallen oder verschwinden, was die Diagnose jedoch nicht ändert. Ihr Vorhandensein ordnet den Diabetes als Typ 1 ein, unabhängig vom Alter bei Beginn — auch bei den langsam fortschreitenden Formen im Erwachsenenalter (LADA) [6].

Das C-Peptid ist ein Molekül, das die Bauchspeicheldrüse in gleicher Menge wie das körpereigene Insulin freisetzt. Wenn Sie das C-Peptid bestimmen lassen, messen Sie also, wie viel eigenes Insulin Sie noch bilden. Beim Typ-1-Diabetes sind die Werte niedrig oder nicht nachweisbar, weil die Betazellen durch den Autoimmunprozess zerstört wurden. Beim Typ-2-Diabetes ist das C-Peptid meist normal oder sogar erhöht, weil die Bauchspeicheldrüse noch Insulin bildet, die Gewebe aber unempfindlich für seine Wirkung sind. Für eine richtige Deutung muss die Bestimmung zeitgleich mit dem Blutzucker erfolgen, damit die Ärztin oder der Arzt weiß, wie stark die Bauchspeicheldrüse zur Insulinabgabe angeregt war [7].

Das C-Peptid dient nicht dazu, einen Diabetes zu diagnostizieren, sondern allenfalls dazu, die Form einzuordnen. Nützlich ist es in untypischen Fällen, etwa bei einer erwachsenen Person mit normalem Gewicht und raschem Beginn. Dort schwankt die Einschätzung zwischen Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes und seltenen Formen wie dem monogenen Diabetes. Es kann außerdem helfen, die langsam fortschreitende autoimmune Form im Erwachsenenalter (LADA) zu bestätigen, bei der die Werte im Mittelfeld liegen und über einige Jahre allmählich sinken [6]. In der Phase der Remission, auch Honeymoon-Phase genannt, kann das C-Peptid eine Zeit lang sogar fast normal sein [7]. Das bedeutet, dass Ihre Bauchspeicheldrüse eine beachtliche Menge Insulin bildet.

Nein. Weder Ketone im Blut (Ketonämie) noch Ketone im Urin (Ketonurie) gehören zu den offiziellen Diagnosekriterien des Diabetes. Die Diagnose eines Typ-1-Diabetes stützt sich ausschließlich auf den Blutzucker oder den HbA1c. Ketonkörper entstehen, wenn der Körper wegen des Insulinmangels die Glukose nicht mehr nutzen kann und beginnt, Fett zur Energiegewinnung abzubauen. Dabei entstehen die Ketonkörper (Aceton, Acetoacetat und Beta-Hydroxybutyrat), die sich im Blut anhäufen und über den Urin ausgeschieden werden [1].

Auch wenn sie keine Diagnosekriterien sind, ist der Nachweis von Ketonkörpern für Sie ein sehr wichtiges Zeichen. Ketone weisen auf einen schweren Insulinmangel hin und sprechen eher für einen Typ-1- als für einen Typ-2-Diabetes, besonders bei Beginn. Bei der diabetischen Ketoazidose bildet die Kombination aus hohem Blutzucker, erhöhten Ketonkörpern und einer metabolischen Azidose einen medizinischen Notfall, der die sofortige Vorstellung in der Notaufnahme erfordert [4]. Ketonkörper stellen also nicht die Diagnose, weisen Sie aber in Richtung Typ-1-Diabetes und helfen, die Schwere der Lage einzuschätzen. Wenn bei Ihnen bereits ein Typ-1-Diabetes festgestellt wurde, ist die Kontrolle der Ketone an Krankheitstagen oder bei sehr hohen Werten eine sehr wichtige Regel.

Die Zahlenwerte sind bei Kindern und Erwachsenen identisch. Dieselben vier Kriterien gelten in jedem Alter. Die einzige Besonderheit ist, dass der Glukosetoleranztest bei Kindern mit 1,75 g Glukose pro Kilogramm Körpergewicht durchgeführt wird, höchstens jedoch mit 75 g [1].

Unterschiedlich sind dagegen das klinische Bild und die Häufigkeit einzelner Marker. Bei Kindern und Jugendlichen beginnt der Typ-1-Diabetes meist rasch, und die klassischen Zeichen treten innerhalb weniger Wochen auf. Eine Ketoazidose bei der Diagnose ist häufig, und die Autoantikörper sind in der Regel in größerer Zahl vorhanden [8]. Bei Erwachsenen kann das Bild täuschender sein und mitunter einem Typ-2-Diabetes ähneln, vor allem bei Übergewicht. Die langsam fortschreitende autoimmune Form im Erwachsenenalter (LADA) wird in den ersten Jahren leicht mit einem Typ-2-Diabetes verwechselt, bis die Insulinreserve deutlich abnimmt. Obwohl die Kriterien dieselben sind, sind das klinische Bild, die Autoantikörper und das C-Peptid bei Erwachsenen deshalb wichtiger, um die richtige Diabetesform zu bestimmen [9].