Unterschiede des Typ-1-Diabetes zu anderen Formen

Typ-1-Diabetes und Typ-2-Diabetes sind zwei verschiedene Erkrankungen, die den erhöhten Blutzucker gemeinsam haben. Der Typ-1-Diabetes entsteht durch die autoimmune Zerstörung der Betazellen der Bauchspeicheldrüse, was zu einem nahezu vollständigen Insulinmangel führt. Er tritt vor allem bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf, häufig bei Menschen mit normalem oder mit dem Durchschnitt vergleichbarem Gewicht. Der Beginn ist meist plötzlich, mit Durst, häufigem Wasserlassen, Gewichtsverlust und mitunter einer Ketoazidose; die Behandlung mit Insulin ist ab der Diagnose zwingend [1].

Der Typ-2-Diabetes macht etwa 90 % aller Diabetesfälle aus und beruht auf einem anderen Mechanismus. Insulin wird weiterhin abgegeben, allerdings gestört, doch der Körper nutzt es nicht wirksam und entwickelt eine sogenannte Insulinresistenz. Das eigentliche Problem ist nicht allein die Resistenz, sondern auch, dass die Bauchspeicheldrüse nicht genug Insulin und nicht zum richtigen Zeitpunkt bildet, um diese Resistenz zu überwinden. Mit anderen Worten: Ein Sekretionsdefizit besteht auch beim Typ-2-Diabetes, ist aber nicht vollständig wie beim Typ-1-Diabetes. Die Autoimmunität des Typ-1-Diabetes fehlt beim Typ 2. Er tritt vor allem bei Erwachsenen nach dem 40. Lebensjahr auf, häufig bei Übergewicht und Bewegungsmangel. Er verläuft langsam und kann jahrelang ohne Beschwerden bleiben, mitunter über zehn Jahre. Die Behandlung beginnt mit einer Änderung der Lebensweise und mit Tabletten wie Metformin; Insulin wird erst später im Verlauf nötig, manche Menschen brauchen es allerdings schon ab der Diagnose, wie die Abbildung unten zeigt [1].

Die Frage, welche Form schwerer wiegt, hat keine einfache Antwort, denn beide können zu ernsten Folgeerkrankungen führen. Ein dauerhaft hoher Blutzucker schädigt mit der Zeit — unabhängig von der Form — Augen, Nieren, Nerven, Herz und Blutgefäße. Das Risiko für Folgeerkrankungen hängt mehr von der Dauer der Erkrankung und von der Qualität der Blutzuckereinstellung ab als von der Diabetesform selbst.

Es gibt allerdings wichtige Unterschiede. Der Typ-1-Diabetes erfordert lebenslang Insulin und bringt ein dauerhaftes Risiko für Unterzuckerungen und für die diabetische Ketoazidose mit sich, eine akute, potenziell tödliche Komplikation. Der Typ-2-Diabetes verläuft langsam, häufig stumm, und geht öfter mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bluthochdruck, Adipositas und Spätfolgen einher, die mitunter schon vor der Diagnose auftreten. Kurz gesagt: Der Typ-1-Diabetes hat die größeren akuten Risiken, der Typ-2-Diabetes die gewichtigeren chronischen. Die Daten einer aktuellen Metaanalyse zeigen beim Typ-1-Diabetes eine geringere Lebenserwartung als beim Typ-2-Diabetes: etwa 65 Jahre bei Männern und 68 Jahre bei Frauen gegenüber 74 Jahren bei Männern und 80 Jahren bei Frauen. Erklärt wird der Unterschied jedoch durch das typischerweise jüngere Alter bei Beginn des Typ-1-Diabetes. Bei gleichem Alter zu Beginn sind das kardiovaskuläre Risiko und die Auswirkung auf die Lebenserwartung beim Typ-2-Diabetes größer [2].

MODY (von maturity-onset diabetes of the young) ist eine seltene Diabetesform, die durch eine Mutation in einem einzigen Gen verursacht wird. Sie wird mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % von einem Elternteil an das Kind weitergegeben. MODY beginnt meist vor dem 25. Lebensjahr, ohne schwere Beschwerden zu Beginn, ohne Ketoazidose und ohne die für den Typ-1-Diabetes typischen Autoantikörper. Ein wichtiger Hinweis auf diese Form ist, dass mehrere Familienmitglieder — Eltern, Geschwister, Großeltern — in aufeinanderfolgenden Generationen in jungen Jahren an Diabetes erkrankt sind [3].

Die Abgrenzung zum Typ-1-Diabetes stützt sich auf das Fehlen der Autoantikörper und auf gute C-Peptid-Werte, selbst mehrere Jahre nach der Diagnose. Auch eine ausgeprägte Familiengeschichte über mehrere aufeinanderfolgende Generationen zählt. Die Bestätigung erfordert eine genetische Testung. Die richtige Diagnose ist sehr wichtig, denn manche MODY-Formen sprechen gut auf Sulfonylharnstoffe an. Die Form mit einer Mutation im Glukokinase-Gen überrascht dadurch, dass sie außerhalb einer Schwangerschaft meist gar keine Behandlung braucht. Viele Menschen mit MODY werden fälschlich als Typ-1-Diabetes eingeordnet und erhalten jahrelang unnötig Insulin. Tatsächlich könnten sie viel einfacher und wirksamer behandelt werden [3]. Insulin darf jedoch nicht eigenmächtig abgesetzt werden: Die Umstellung erfolgt erst nach der genetischen Bestätigung, gemeinsam mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt.

Der neonatale Diabetes ist definiert als ein hoher Blutzucker, der in den ersten sechs Lebensmonaten auftritt, und hat fast immer eine genetische Ursache — in über 80 % der Fälle. Ein autoimmuner Typ-1-Diabetes tritt vor dem sechsten Lebensmonat äußerst selten auf, praktisch fast nie. Der Grund ist, dass das Immunsystem noch nicht reif genug ist, um die Zerstörung der Betazellen einzuleiten. Die praktische Regel lautet deshalb: Jeder Diabetes, der vor dem sechsten Lebensmonat festgestellt wird, gilt als neonataler Diabetes, nicht als Typ-1-Diabetes [4].

Jedes Kind mit einer Diabetesdiagnose vor dem sechsten Lebensmonat sollte genetisch getestet werden, unabhängig vom heutigen Alter — auch wenn es inzwischen erwachsen ist. Formen des neonatalen Diabetes durch Mutationen in den K-ATP-Kanälen (Gene KCNJ11 oder ABCC8) lassen sich fast immer deutlich besser mit Sulfonylharnstoffen in Tablettenform behandeln als mit Insulin. Der neonatale Diabetes kann vorübergehend sein und nach einigen Monaten verschwinden oder dauerhaft bestehen. Die richtige Diagnose verändert Behandlung und Prognose des Kindes vollständig [4].

Der Typ-1-Diabetes ist eine primäre Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem fälschlich die Betazellen der Bauchspeicheldrüse angreift. Der sekundäre Diabetes hat eine genau bestimmbare Ursache, meist eine andere Erkrankung oder eine Behandlung dafür. Zu den wichtigsten Ursachen gehören:

• Erkrankungen der exokrinen Bauchspeicheldrüse — chronische Pankreatitis, Bauchspeicheldrüsenkrebs, Mukoviszidose, Operationen an der Bauchspeicheldrüse;
• einige Medikamente — etwa Kortikosteroide über längere Zeit oder Antipsychotika;
• hormonelle Erkrankungen — Cushing-Syndrom, Akromegalie [5].

Die Abgrenzung gelingt über das klinische Bild und die Vorgeschichte. Anders als beim Typ-1-Diabetes fehlen beim sekundären Diabetes die Inselautoantikörper, und der Mechanismus ist nicht autoimmun. Beim pankreopriven Diabetes besteht häufig zusätzlich eine exokrine Pankreasinsuffizienz — also Verdauungsprobleme und fettige Stühle. Der Grund ist, dass die Bauchspeicheldrüse als Ganzes betroffen ist, ihr exokriner ebenso wie ihr endokriner Teil. Der exokrine Teil gibt Verdauungsenzyme ab, der endokrine verschiedene Hormone, darunter das Insulin [5].

Die Autoantikörper der Bauchspeicheldrüse sind die wichtigsten Marker des Typ-1-Diabetes, denn sie spiegeln den Autoimmunprozess wider, der die Betazellen zerstört. Die üblichen Tests messen die Antikörper gegen GAD (Glutamatdecarboxylase), gegen IA-2 (Tyrosinphosphatase 2), gegen Insulin und gegen ZnT8 (Zinktransporter 8). Der Nachweis eines oder mehrerer Autoantikörper bestätigt den autoimmunen Ursprung der Erkrankung. Die Diagnose liegt damit mit großer Sicherheit im Bereich des Typ-1-Diabetes, unabhängig von Alter und Körpergewicht.

Autoantikörper helfen, den Typ-1-Diabetes vom Typ-2-Diabetes, von MODY und vom sekundären Diabetes zu trennen. Nützlich sind sie vor allem in unklaren Situationen, etwa bei einer jungen erwachsenen Person mit normalem Gewicht. Dazu zählt auch die Person mit Adipositas, die einzelne Hinweise auf einen Typ-1-Diabetes zeigt. Bei etwa 5–10 % der Menschen mit Typ-1-Diabetes sind keine Autoantikörper nachweisbar; ein negatives Ergebnis schließt die Diagnose also nicht vollständig aus. Bei MODY und beim sekundären Diabetes sollten die Autoantikörper — bis auf wenige Ausnahmen — fehlen, was die Abklärung in Richtung genetische Testung oder Suche nach einer anderen Ursache lenkt.

Das C-Peptid ist ein Molekül, das die Bauchspeicheldrüse zusammen mit dem Insulin in gleicher Menge bildet. Seine Messung zeigt, wie viel Insulin Ihre Bauchspeicheldrüse noch produziert. Beim Typ-1-Diabetes sinkt das C-Peptid nach mehreren Jahren auf sehr niedrige oder nicht mehr messbare Werte. Der Grund liegt auf der Hand: Die meisten Betazellen sind zerstört. Beim Typ-2-Diabetes und bei MODY bleibt das C-Peptid meist über Jahre im normalen Bereich [6].

Besonders aussagekräftig wird das C-Peptid nach etwa drei Jahren Krankheitsdauer. Unmittelbar nach der Diagnose kann es auch beim Typ-1-Diabetes erhalten sein, in der Phase der Remission oder „Honeymoon-Phase“. Werte unter 0,6 ng/mL nach mehreren Krankheitsjahren sprechen stark für einen Typ-1-Diabetes; die meisten liegen unter 0,1 ng/mL. Die Schwelle von 0,6 ng/mL, entsprechend 0,2 nmol/L, hat nach drei Jahren Krankheitsdauer eine Sensitivität von etwa 93 % — also den Anteil der Menschen mit Typ-1-Diabetes, die richtig erkannt werden. Werte über 1,8 ng/mL sprechen für einen Typ-2-Diabetes oder für MODY. Die Testung sollte mindestens zwei Wochen Abstand zu einer Stoffwechselentgleisung haben, denn währenddessen sinkt die Insulinproduktion vorübergehend und das Ergebnis ist nicht auswertbar [6].

Nein. Auch wenn der Typ-1-Diabetes traditionell als Erkrankung der Kinder und der Typ-2-Diabetes als Erkrankung der Erwachsenen mit Adipositas galt, sieht die Wirklichkeit deutlich anders aus. Der Typ-1-Diabetes kann in jedem Alter auftreten, auch nach dem 60. Lebensjahr. Umgekehrt tritt der Typ-2-Diabetes zunehmend bei Kindern und Jugendlichen auf, parallel zur Zunahme der Adipositas in jungen Jahren — in der Regel nach dem 13. Lebensjahr [7]. Alter und Gewicht als alleinige Kriterien führen in bis zu 40 % der Fälle zu falschen Diagnosen.

Eine junge erwachsene Person mit Adipositas kann tatsächlich einen Typ-1-Diabetes haben, und ein Kind mit normalem Gewicht einen monogenen Diabetes. Bei jedem klinischen Verdacht braucht es eine Abklärung mit Inselautoantikörpern, C-Peptid, einer ausführlichen Familiengeschichte und mitunter einer genetischen Testung. Die richtige Behandlung hängt davon ab, denn die falsche Gabe von Tabletten an eine Person mit Typ-1-Diabetes kann irgendwann zu einer Ketoazidose führen [7]. Treten Erbrechen, schwere Atmung oder Schläfrigkeit auf, fahren Sie sofort in die Notaufnahme.

Ja, eine Neueinordnung der Diabetesform kommt tatsächlich vor und wird in der modernen Praxis immer häufiger. Am häufigsten geschieht das bei Erwachsenen, die zunächst als Typ-2-Diabetes eingeordnet wurden. Innerhalb kurzer Zeit — drei bis fünf Jahre — sprechen sie nicht mehr auf Tabletten an und brauchen eine Insulintherapie. Eine spätere Testung auf Autoantikörper und C-Peptid zeigt dann einen langsam verlaufenden Typ-1-Diabetes (LADA). Mitunter gibt es auch Erwachsene mit der Diagnose Typ-1-Diabetes, die nach zusätzlicher Testung als MODY neu eingeordnet werden [8].

Dass Ärztinnen und Ärzte für eine Neueinordnung offen sind, ist wichtig, weil sie die Behandlung vollständig verändert. Bei einer Person mit LADA verhindert der frühe Beginn der Insulintherapie eine spätere Ketoazidose und schützt die verbliebenen Betazellen. Bei einer Person mit MODY vom Typ HNF1A oder HNF4A kann der Wechsel von Insulin zu Sulfonylharnstoffen eine bessere Einstellung ohne Spritzen bringen. Wenn der Verlauf nicht zur ursprünglichen Diagnose passt oder das Ansprechen auf die Behandlung unerwartet ist, lohnt sich deshalb eine erneute Beurteilung — sie kann das Leben grundlegend verändern [8].

Schwangerschaftsdiabetes ist definiert als ein erhöhter Blutzucker, der erstmals im zweiten oder dritten Schwangerschaftsdrittel festgestellt wird, mit Werten, die die außerhalb der Schwangerschaft geltenden Diagnoseschwellen nicht erreichen. Werden diese Schwellen erreicht, handelt es sich sehr wahrscheinlich um einen Diabetes, der schon vor der Schwangerschaft bestand und jetzt erst entdeckt wurde. Häufig trägt der Schwangerschaftsdiabetes Züge eines Typ-2-Diabetes, mit erhöhter Insulinresistenz durch die Schwangerschaftshormone. In den meisten Fällen normalisiert sich der Blutzucker nach der Geburt, doch das Risiko, in den folgenden zehn Jahren einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln, bleibt erhöht. Ein Übergang in einen Typ-1-Diabetes nach der Schwangerschaft ist selten, aber möglich [9].

Es gibt Situationen, in denen sich ein beginnender Typ-1-Diabetes erstmals in der Schwangerschaft zeigt und fälschlich als Schwangerschaftsdiabetes eingeordnet wird. Hinweise auf die richtige Diagnose sind ein rasch steigender Insulinbedarf, fehlende Adipositas, ein junges Alter und ein nach der Geburt anhaltend hoher Blutzucker. Die Bestimmung der Inselautoantikörper bei Frauen mit untypischem Schwangerschaftsdiabetes kann die autoimmunen Formen erkennen. Bei allen Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes ist eine erneute Blutzuckertestung vier bis zwölf Wochen nach der Geburt angezeigt; ein weiterhin erhöhter Blutzucker erfordert zusätzliche Untersuchungen [9].

Ein vorübergehend hoher Blutzucker kann bei Menschen ohne Diabetes in Situationen akuter Belastung auftreten, etwa bei schweren Infektionen, Verletzungen, Operationen, einem Herzinfarkt oder unter einer Behandlung mit Kortikosteroiden. Der Blutzucker kann hohe Werte erreichen (über 200 mg/dL / 11,1 mmol/L), normalisiert sich aber, sobald die auslösende Situation behoben ist. Bei fiebernden Kindern mit akuten Erkrankungen können erhöhte Werte auftreten, die nach der Genesung verschwinden [10].

Die Abgrenzung zum Typ-1-Diabetes gelingt über den weiteren Verlauf und über gezielte Tests. Beim Typ-1-Diabetes sind Inselautoantikörper vorhanden, das C-Peptid bleibt dauerhaft niedrig, und der hohe Blutzucker besteht auch nach dem Abklingen der akuten Ursache fort. Ein HbA1c über 6,5 % (48 mmol/mol) spricht dafür, dass die höheren Werte schon seit mehreren Monaten bestehen. Dann liegt bereits ein Diabetes vor und nicht bloß ein vorübergehend hoher Blutzucker. Jedes Kind und jede junge erwachsene Person mit zufällig entdecktem hohem Blutzucker sollte auf Autoantikörper untersucht werden, auch wenn er zunächst vorübergehend erscheint. Ein früh erkannter Typ-1-Diabetes im Anfangsstadium erlaubt Maßnahmen, die den Verlauf verlangsamen können [10].