Tip 1 diyabetin diğer diyabet tiplerinden farkları

Tip 1 diyabet ile tip 2 diyabet, ortak yanı kan şekerinin yükselmesi olan iki farklı hastalıktır. Tip 1 diyabet, endokrin pankreastaki beta hücrelerinin otoimmün yıkımıyla ortaya çıkar; bu da insülinin neredeyse tümüyle yokluğuna yol açar. Hastalık özellikle çocuklarda, ergenlerde ve genç erişkinlerde, sıklıkla normal kilolu ya da genel toplumdakine benzer kiloda kişilerde görülür. Başlangıç genellikle anidir: susama, sık idrara çıkma, kilo kaybı ve kimi zaman ketoasidoz. İnsülin tedavisi tanı anından başlayarak zorunludur [1].

Tip 2 diyabet, bütün diyabet olgularının yaklaşık %90'ını oluşturur ve mekanizması farklıdır. İnsülin salgılanmayı sürdürür (bozuk biçimde), ama vücut onu verimli kullanamaz; insülin direnci denen durum gelişir. Asıl sorun yalnızca insülin direnci değildir; pankreasın bu direnci aşacak kadar ve doğru zamanda yeterli insülin üretmemesidir. Başka bir deyişle insülin salgı eksikliği tip 2 diyabette de vardır, ama tip 1 diyabetteki gibi tam değildir. Tip 2 diyabet, tip 1 diyabetteki otoimmüniteyi içermez. Özellikle 40 yaşından sonra erişkinlerde, sıklıkla fazla kilo ve hareketsizlik zemininde ortaya çıkar. Yavaş ilerler ve yıllarca (kimi zaman 10 yılı aşkın) belirtisiz kalabilir. Tedavi, yaşam biçimi değişikliği ve metformin gibi ağızdan alınan ilaçlarla başlar; insülin ise hastalığın gidişinde çok daha sonra gerekli duruma gelir, ancak bazı hastaların ona tanı anından itibaren gereksinimi olur, aşağıdaki şekilde görüldüğü gibi [1].

Hangi tipin daha ağır olduğu sorusunun yalın bir yanıtı yoktur; çünkü her iki diyabet biçimi de ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Süregen hiperglisemi, tipi ne olursa olsun, zamanla gözleri, böbrekleri, sinirleri, kalbi ve kan damarlarını etkiler. Komplikasyon riski, diyabetin tipinden çok hastalığın süresine ve glisemik denetimin niteliğine bağlıdır.

Yine de önemli farklar vardır. Tip 1 diyabet yaşam boyu insülin gerektirir ve sürekli bir hipoglisemi ile ölümcül olabilen akut bir komplikasyon olan diyabetik ketoasidoz riski taşır. Tip 2 diyabet yavaş, sıklıkla sessiz ilerler ve kalp-damar hastalıkları, yüksek kan basıncı, obezite ve kimi zaman tanıdan önce bile ortaya çıkabilen süregen komplikasyonlarla daha sık birlikte görülür. Kısacası tip 1 diyabetin akut riskleri, tip 2 diyabetin ise süregen riskleri daha önemlidir. Yakın tarihli bir meta-çözümlemenin verileri, tip 1 diyabette yaşam beklentisinin tip 2 diyabettekinden daha düşük olduğunu gösteriyor. Tip 1 diyabette bu değer erkeklerde yaklaşık 65, kadınlarda 68 yıldır. Tip 2 diyabette erkeklerde 74, kadınlarda 80 yıldır. Fark ise tip 1 diyabette başlangıç yaşının tipik olarak daha genç olmasıyla açıklanır. Aynı başlangıç yaşı için kalp-damar riski ve yaşam süresi üzerindeki etki tip 2 diyabette daha büyüktür [2].

MODY diyabeti (maturity-onset diabetes of the young), tek bir gendeki mutasyonun yol açtığı seyrek bir diyabet biçimidir. Ebeveynden çocuğa %50 olasılıkla aktarılır. Genellikle 25 yaşından önce, başlangıçta ağır belirtiler olmadan, ketoasidozsuz ve tip 1 diyabete özgü otoantikorlar olmadan ortaya çıkar. Bu diyabet biçiminden kuşkulanmak için önemli bir ipucu, ailede birçok üyenin (ebeveynler, kardeşler, büyükanne ve büyükbabalar) gençlik döneminde, art arda kuşaklarda diyabet tanısı almış olmasıdır [3].

Tip 1 diyabetten ayrım, otoantikorların yokluğuna ve tanıdan yıllar sonra bile iyi kalan C-peptit değerlerine dayanır. Art arda birçok kuşakta güçlü bir ailesel diyabet öyküsü de önemlidir. Doğrulama genetik test gerektirir. Doğru tanı çok önemlidir; çünkü MODY'nin bazı biçimleri sülfonilürelere iyi yanıt verir. Glukokinaz genindeki mutasyonla giden biçim, gebelik dışında genellikle tedavi gerektirmemesiyle şaşırtıcıdır. MODY'li birçok hastaya yanlışlıkla tip 1 diyabet tanısı konur ve yıllarca gereksiz yere insülin verilir. Gerçekteyse çok daha yalın ve etkili bir tedavi görebilirlerdi [3]. Ancak insülin kendi başınıza kesilmemelidir: tedavi değişikliği yalnızca genetik doğrulamadan sonra, hekiminizle birlikte yapılır.

Yenidoğan diyabeti, yaşamın ilk altı ayında hipergliseminin ortaya çıkmasıyla tanımlanır ve neredeyse her zaman genetik bir nedeni vardır (olguların %80'inden fazlasında). Otoimmün tip 1 diyabet altı aydan önce son derece seyrek (uygulamada neredeyse hiç) görülmez. Açıklaması, bağışıklık sisteminin beta hücrelerinin yıkımını başlatacak kadar henüz olgun olmamasıdır. Böylece pratik kural şudur: yaşamın altı ayından önce tanı konan her diyabet, tip 1 diyabet değil, yenidoğan diyabeti sayılmalıdır [4].

Altı aydan önce diyabet tanısı konan her çocuk, incelemenin yapıldığı andaki yaşı ne olursa olsun (bugün erişkin bile olsa) genetik olarak test edilmelidir. K-ATP kanallarındaki mutasyonların (KCNJ11 ya da ABCC8 genleri) yol açtığı yenidoğan diyabeti biçimleri, neredeyse her zaman insülin yerine ağızdan alınan sülfonilürelerle çok daha iyi tedavi edilebilir. Yenidoğan diyabeti geçici (birkaç ay sonra kaybolan) ya da kalıcı olabilir. Doğru tanı, çocuğun tedavisini ve gidişini tümüyle değiştirir [4].

Tip 1 diyabet, bağışıklık sisteminin pankreastaki beta hücrelerine yanlışlıkla saldırdığı birincil otoimmün bir hastalıktır. İkincil diyabetin ise kesin, iyi tanımlanmış bir nedeni vardır; çoğu zaman başka bir hastalık ya da başka bir hastalık için verilen bir tedavi. Başlıca nedenler şunlardır:

• ekzokrin pankreas hastalıkları — süregen pankreatit, pankreas kanseri, kistik fibroz, pankreasa yönelik cerrahi girişimler;
• bazı ilaçlar — uzun süreli kortikosteroitler ya da antipsikotikler gibi;
• endokrin hastalıklar — Cushing sendromu, akromegali [5].

Ayrım, klinik bağlama ve hastanın öyküsüne dayanılarak yapılır. Tip 1 diyabetin tersine ikincil diyabette adacık otoantikorları bulunmaz ve mekanizma otoimmün değildir. Pankreas kaynaklı diyabette ekzokrin pankreas yetmezliği sıklıkla diyabetle birlikte bulunur. Bu, sindirim sorunları ve yağlı dışkı demektir. Nedeni, pankreasın hem ekzokrin hem de endokrin bölümüyle bir bütün olarak etkilenmesidir. Ekzokrin bölüm sindirim için enzim salgılar; endokrin bölüm ise insülin de dahil olmak üzere çeşitli hormonlar salgılar [5].

Pankreas otoantikorları, beta hücrelerini yıkan otoimmün süreci yansıttıkları için tip 1 diyabetin başlıca belirteçleridir. Olağan testler anti-GAD (glutamik asit dekarboksilaz), anti-IA-2 (tirozin fosfataz 2), anti-insülin ve anti-ZnT8 (çinko taşıyıcı 8) antikorlarını ölçer. Bir ya da daha fazla otoantikorun bulunması hastalığın otoimmün kökenini doğrular. Tanı böylece, hastanın yaşından ya da vücut ağırlığından bağımsız olarak büyük bir kesinlikle tip 1 diyabet alanına yerleşir.

Otoantikorlar, tip 1 diyabeti tip 2 diyabetten, MODY'den ve ikincil diyabetten ayırmaya yardım eder. Özellikle belirsiz durumlarda yararlıdır; örneğin normal kilolu genç bir erişkinde. Tip 1 diyabeti düşündüren bazı işaretleri olan obez hasta da buraya girer. Tip 1 diyabetli hastaların yaklaşık %5-10'unda saptanabilir otoantikor yoktur; bu nedenle negatif bir sonuç tanıyı tümüyle dışlamaz. MODY'de ve ikincil diyabette otoantikorların bulunmaması beklenir (küçük istisnalarla); bu da tanının genetik teste ya da başka bir nedenin aranmasına yönlendirilmesine yardım eder.

C-peptit, pankreasta insülinle birlikte, eşit miktarlarda üretilen bir moleküldür. Onun ölçülmesi, pankreasınızın ne kadar insülin üretmeyi sürdürdüğünü gösterir. Tip 1 diyabette, hastalığın birkaç yıllık gidişinden sonra C-peptit çok düşük ya da saptanamayan değerlere iner. Nedeni kolayca sezilir: beta hücrelerinin çoğu yıkılmıştır. Tip 2 diyabette ve MODY'de C-peptit genellikle birkaç yıl normal sınırlarda kalır [6].

C-peptit özellikle hastalığın üçüncü yılından sonra daha yararlı duruma gelir. Tanıdan hemen sonra, remisyon ya da "balayı" evresinde tip 1 diyabette de korunmuş olabilir. Birkaç yıllık hastalıktan sonra 0,6 ng/mL'nin altındaki değerler tip 1 diyabeti güçlü biçimde düşündürür (çoğunda 0,1 ng/mL'nin altındadır). 0,2 nmol/L'ye karşılık gelen 0,6 ng/mL eşiği, üç yıllık gidişten sonra tip 1 diyabet için yaklaşık %93'lük bir duyarlılığa (tip 1 diyabetli hastalardan doğru belirlenenlerin oranına) sahiptir. 1,8 ng/mL'nin üzerindeki değerler tip 2 diyabeti ya da MODY'yi düşündürür. Test, metabolik bir dekompansasyondan en az iki hafta sonra yapılmalıdır; çünkü dekompansasyon sırasında insülin üretimi geçici olarak azalır ve sonuç yorumlanamaz [6].

Yanıt hayırdır. Geleneksel olarak tip 1 diyabet çocukların, tip 2 diyabet ise obez erişkinlerin hastalığı sayılsa da gerçek bu algıdan oldukça farklıdır. Tip 1 diyabet, 60 yaşından sonra da olmak üzere her yaşta ortaya çıkabilir. Öte yandan tip 2 diyabet, genç yaşlardaki obezite salgınına koşut olarak çocuklarda ve ergenlerde giderek daha sık görülür (genellikle 13 yaşından sonra) [7]. Yaşın ve kilonun tek ölçüt olarak kullanılması, olguların %40'a varan bölümünde yanlış tanıya yol açar.

Obez genç bir erişkinde aslında tip 1 diyabet, normal kilolu bir çocukta ise monogenik diyabet bulunabilir. Her klinik kuşkuda; adacık otoantikorlarının, C-peptidin ölçülmesi, ayrıntılı bir aile öyküsü ve kimi zaman genetik test içeren bir değerlendirme gerekir. Doğru tedavi bu değerlendirmeye bağlıdır; çünkü tip 1 diyabetli bir hastaya ağızdan alınan bazı ilaçların yanlış verilmesi, bir noktada ketoasidozun ortaya çıkmasına yol açabilir [7]. Kusma, zorlu solunum ya da uyuklama ortaya çıkarsa acilen acil servise gidin.

Evet, diyabet tipinin yeniden sınıflandırılması gerçek ve çağdaş tıp uygulamasında giderek daha sık karşılaşılan bir durumdur. En sık görülen durum, başlangıçta tip 2 diyabet tanısı konan erişkinlerde ortaya çıkar. Kısa bir süre içinde (3-5 yıl) ağızdan tedaviye yanıt vermez duruma gelir ve insülin tedavisinin başlatılmasına gereksinim duyarlar. Sonradan yapılan otoantikor ve C-peptit testleri aslında yavaş gidişli bir tip 1 diyabeti (LADA) gösterir. Kimi zaman tip 1 diyabet tanısı konan erişkinler, ek testlerden sonra MODY tipi diyabet olarak yeniden sınıflandırılır [8].

Hekimlerin yeniden sınıflandırma sürecine açık olması önemlidir; çünkü tedavi yaklaşımını tümüyle değiştirir. LADA'lı bir hastada insülin tedavisinin erken başlatılması, bir noktada ketoasidozun ortaya çıkmasını önler ve kalan beta hücrelerini korur. HNF1A ya da HNF4A MODY'si olan bir hastada insülinden sülfonilürelere geçiş, enjeksiyonsuz daha iyi bir glisemik denetim sağlayabilir. Bu nedenle gidiş başlangıçta konan tanıya uymadığında ya da tedaviye yanıt beklenmedik olduğunda, tanının yeniden değerlendirilmesi yararlıdır ve hastanın yaşamını kökten değiştirebilir [8].

Gebelik diyabeti, gebeliğin ikinci ya da üçüncü üç aylık döneminde ilk kez saptanan ve gebelik dışında diyabet tanısı için kullanılan eşiklere ulaşmayan değerlerle giden hiperglisemi olarak tanımlanır. Bu eşiklere ulaşılıyorsa, büyük olasılıkla gebelikten önce de var olan, ancak yeni saptanan bir diyabet söz konusudur. Gebelik diyabeti çoğu zaman (gebelik hormonları nedeniyle) artmış insülin direnciyle giden, tip 2 diyabet özellikleri taşır. Olguların çoğunda kan şekeri doğumdan sonra normale döner; ancak kadınlarda sonraki 10 yıl içinde tip 2 diyabet geliştirme riski artmış olarak kalır. Bir gebelikten sonra tip 1 diyabete gidiş seyrektir, ama olanaklıdır [9].

Başlangıç aşamasındaki bir tip 1 diyabetin ilk kez gebelikte kendini gösterdiği ve yanlışlıkla gebelik diyabeti olarak etiketlendiği durumlar vardır. Doğru bir tip 1 diyabet tanısına yönelten ipuçları arasında hızla artan insülin gereksinimi, obezitenin bulunmaması, genç yaş ve doğumdan sonra hipergliseminin sürmesi yer alır. Atipik gebelik diyabeti olan kadınlarda adacık otoantikorlarının ölçülmesi, otoimmün biçimleri (tip 1 diyabeti) belirleyebilir. Gebelik diyabeti olan bütün kadınlarda doğumdan 4-12 hafta sonra kan şekerinin yeniden ölçülmesi önerilir; hipergliseminin sürmesi ek incelemeleri gerektirir [9].

Geçici hiperglisemi, diyabeti olmayan kişilerde akut stres durumlarında ortaya çıkabilir; örneğin ağır enfeksiyonlarda, yaralanmalarda, cerrahi girişimlerde, kalp krizinde ya da kortikosteroit tedavisi sırasında. Kan şekeri yüksek değerlere ulaşabilir (200 mg/dL / 11,1 mmol/L üzerine), ama onu başlatan durum çözüldükten sonra normale döner. Akut hastalığı olan ateşli çocuklarda, iyileşmeden sonra kaybolan yüksek kan şekeri değerleri görülebilir [10].

Tip 1 diyabetten ayrım, gidişin izlenmesi ve özgül testlerle yapılır. Tip 1 diyabette adacık otoantikorları vardır, C-peptit kalıcı olarak düşük olma eğilimindedir ve hiperglisemi akut neden çözüldükten sonra da sürer. HbA1c'nin %6,5'in (48 mmol/mol) üzerinde olması, yüksek kan şekeri değerlerinin aylardır var olduğunu düşündürür. Bu durumda geçici bir hiperglisemi değil, zaten yerleşmiş bir diyabet söz konusudur. Rastlantıyla yüksek kan şekeri saptanan her çocuk ya da genç erişkin, başlangıçta geçici görünse bile otoantikorlar açısından değerlendirilmelidir. Tip 1 diyabetin erken evrede belirlenmesi, gidişi yavaşlatabilecek bazı girişimlere olanak verir [10].