Tip 1 diyabetin gelişim evreleri

Tip 1 diyabet birden ortaya çıkmaz; belirtiler görünür duruma gelmeden önce birkaç evreden geçer. Riskli kişi evresi, klinik belirtilerin ortaya çıkışından çok önce gelir. Genetik yatkınlık, bazı çevresel etmenlere maruz kalma ve gerektiğinde tek bir pankreas otoantikorunun varlığıyla tanımlanır. 1. evre, iki ya da daha fazla adacık otoantikorunun bulunmasıyla tanımlanır; kan şekeri normal kalır ve belirti yoktur. 2. evre yine iki ya da daha fazla otoantikorun bulunmasını gerektirir; ancak buna prediyabet alanında, normalin üzerinde kan şekeri değerleri eşlik eder ve belirti yoktur [1].

3. evre, tip 1 diyabetin klasik tanı anına karşılık gelir: hiperglisemi belirgindir ve tipik belirtiler ortaya çıkar: yoğun susama, sık idrara çıkma ve istem dışı kilo kaybı. Bu evrede belirgin hiperglisemi, insülin tedavisinin zorunlu olarak başlatılmasını gerektirir. Bazı kuruluşlar, olası bir remisyon döneminden sonra durulmuş hastalığı gösterecek dördüncü bir evreden de söz eder [2]. Bir evreden ötekine ilerleme hızı belirgin biçimde değişir; çocuklarda daha hızlı, erişkinlerde daha yavaştır. Açıklaması, pankreasın beta hücrelerinin yıkımının bütün kişilerde aynı hızda olmamasıdır, aşağıdaki şekilde görüldüğü gibi [3].

Tip 1 diyabet için otoimmün tarama, beta hücrelerine yönelmiş bir otoimmün sürecin belirteçleri olan adacık otoantikorlarını belirlemek üzere kanın test edilmesidir. Bakılan dört anahtar otoantikor şunlardır: insülin otoantikorları (IA), glutamat dekarboksilaz otoantikorları (GAD), tirozin fosfataz otoantikorları (IA-2) ve çinko taşıyıcı 8'e karşı otoantikorlar (ZnT8). Bu otoantikorların varlığı, kan şekeri henüz normal olsa bile bağışıklık sisteminin beta hücrelerine zaten saldırdığını gösterir [1].

Bu tarama türü yararlıdır; çünkü tip 1 diyabeti, belirtisiz evre denen dönemde, belirtiler ortaya çıkmadan yıllar önce belirleyebilir. Erken saptama size birçok üstünlük sağlar: hastalık hakkında bilgi edinme zamanı, belirtiler konusunda eğitim alma ve hiperglisemik başlangıçta diyabetik ketoasidozdan kaçınma. Ayrıca klinik başlangıcı geciktirmeye çalışan bazı tedavilere ya da klinik çalışmalara erişebilirsiniz [4]. Tek bir otoantikor için pozitif çıkan bir test, en geç üç ay içinde ikinci bir testle doğrulanmalıdır; çünkü önemli bir bölümü sonraki testte negatife dönebilir [4].

Tip 1 diyabet için otoimmün tarama öncelikle ailesinde tip 1 diyabet öyküsü olan kişilere sunulmalıdır. Söz konusu olan özellikle tip 1 diyabetli bir hastanın birinci derece yakınlarıdır (ebeveynler, kardeşler, çocuklar). Ayrıca tarama; ister genetik risk puanlarıyla ister bu yatkınlıkla bilinen HLA (insan lökosit antijeni) varyantlarının varlığıyla, genetik riski yüksek belirlenmiş kişilere de önerilir [5]. Başka diyabet biçimleri tanısı almış, ancak fenotip özellikleri tip 1 diyabetle örtüşen erişkinler de test edilmelidir. Buraya tanıda daha genç yaş, istem dışı kilo kaybı, ketoasidoz ya da insülin tedavisine hızla gereksinim duyulması girer.

Şunu unutmamak gerekir: tip 1 diyabet geliştiren kişilerin çoğunun (yaklaşık %90) tip 1 diyabetli bir yakını yoktur. Bu nedenle dünyanın birçok bölgesinde, özellikle çocuklara ve ergenlere odaklanan ücretsiz toplum taraması programları vardır. Bunlar arasında Avrupa'da Fr1da ve GPPAD, ABD'de TrialNet ve ASK, Avustralya'da type1screen sayılabilir [3]. Bu taramayı yaptırma isteğiniz hekiminizle konuşulmalıdır. Yalnızca testin kendisi değil, açık bir izlem planı ve pozitif bir sonuç durumunda uzman bakıma erişim de gereklidir.

Adacık otoantikorlarının test edilme sıklığı yaşınıza bağlıdır. Riski yüksek 3 yaşın altındaki çocuklarda tarama 3 yıl boyunca 6 ayda bir, ardından 3 yıl daha yılda bir yinelenir. 3 ile 18 yaş arasındaki çocuklarda ve ergenlerde test yılda bir yapılır. 3 yıl sonra birden çok otoantikora ya da disglisemiye (prediyabete) ilerleme yoksa, aralığın 3 yıla gevşetilmesi düşünülebilir. Bir başka seçenek, taramanın büsbütün durdurulmasıdır. Erişkinlerde test kural olarak 3 yılda bir yapılır. Ek risk etmenleri varsa yılda bire döner: eşlik eden otoimmün hastalık, yüksek genetik risk puanı ya da tip 1 diyabetli birinci derece yakın [3].

Taramanın başlama yaşı sabit değildir; risk profiline göre kişiye özel belirlenir. Genetik riski yüksek çocuklarda test, yaşamın ilk yıllarından başlayabilir; çünkü serokonversiyon (ilk otoantikorların ortaya çıkışı) sıklıkla çocuklukta olur. Ailesel öyküsü ya da düşündürücü özellikleri olan erişkinlerde test her yaşta başlatılabilir. Başlangıçtaki bir test tek bir otoantikor için pozitifse, en geç 3 ay içinde ikinci bir testle doğrulanmalıdır. Nedeni, önemli bir oranın sonraki testte negatife dönebilmesidir [3].

İki ya da daha fazla adacık otoantikorunun doğrulanmış varlığı, klinik tip 1 diyabete ilerleme için bilinen en güçlü risk faktörüdür. İki otoantikorunuz ve normal kan şekerleriniz varsa, klinik olarak açık tip 1 diyabet geliştirme olasılığınız 5 yılda yaklaşık %30, 15 yılda %85'tir. Üç otoantikorunuz varsa, tip 1 diyabetin 3. evresine ilerleme olasılığı 5 yılda yaklaşık %45, 15 yılda %90 olur [6]. Bu, bir kez başlayıp yerleştikten sonra durmadan sürme (kendi kendini besleme) eğiliminde olan otoimmün sürecin ilerleyici doğasını yansıtır.

Ancak risk bütün kişilerde aynı değildir ve birçok pratik etmene bağlıdır:

• otoantikorların sayısı — daha çok otoantikor daha yüksek risk demektir;
• düzeyleri — daha yüksek değerler daha etkin bir otoimmün süreci gösterir;
• otoantikorların türü — IA-2, daha hızlı bir ilerlemeyle birlikte görülür;
• serokonversiyondaki yaş — ne kadar erken ortaya çıkarlarsa gidiş de o kadar hızlı olma eğilimindedir;
• genetik yatkınlık [2].

Disglisemi ortaya çıkışıyla belirlenen 1. evreden 2. evreye geçiş en yavaş olanıdır; sonrasında işler belirgin biçimde hızlanır. Tip 1 diyabette 2. evreden 3. evreye geçiş riski iki yılda %60, beş yılda %75'tir [3].

Evet, bugün 2. evrede verildiğinde klinik olarak açık tip 1 diyabetin (3. evrenin) başlangıcını geciktiren, onaylanmış bir tedavi vardır. Teplizumab (anti-CD3 monoklonal bir antikor), tip 1 diyabetin 2. evresindeki 8 yaş ve üzerindeki kişiler için ruhsatlıdır. Bu evre, iki ya da daha fazla adacık otoantikoru ile disglisemi (prediyabet) demektir, ancak belirti yoktur [7]. Tedavi 14 gün boyunca günlük damar içi perfüzyonlarla verilir ve beta hücrelerine yönelik otoimmün saldırıyı azaltma görevi üstlenir. Gösterilmiş etkileri arasında, günlük insülin tedavisine gereksinim duyacağınız anın kimi zaman yıllarca ertelenmesi ve beta hücrelerinin artık çalışma süresinin uzaması yer alır. Bu erteleme, kural olarak 2. evreden 3. evreye ilerlemeniz beklenen sürenin ikiye katlanmasıdır [8].

Teplizumabın yanı sıra, preklinik evrelerde tip 1 diyabetin önlenmesi ya da geciktirilmesi için başka yaklaşımları sınayan çok sayıda klinik çalışma sürüyor. Bu çalışmalarda çeşitli monoklonal antikorlar, bağışıklık sistemi düzenleyicileri, biyolojik ajanlar ve hücresel tedaviler deneniyor. Hastalığın erken bir evresindeyseniz ve bu klinik çalışmalara erişilebilen bir bölgede yaşıyorsanız, bir klinik çalışmaya katılmak bir seçenek olabilir. Teplizumaba başlama ya da bir çalışmaya katılma kararı hekiminizle birlikte alınır. Size yararları ve olası riskleri (geçici lenfopeni ya da bazı deri tepkileri) açıklar [3].

Bugün tip 1 diyabet için bütün toplumun taranması standart bir strateji olarak önerilmiyor. Bunun birçok pratik gerekçesi var. Bütün ülkelerde otoantikor testi için belgelendirilmiş laboratuvarlar yok ve pozitif kişilerin izlenmesi için yeterli uzmanlaşmış merkez bulunmuyor. Teplizumab gibi tedavilere erişim eşitsiz. Ayrıca yaygınlaştırılmış bir taramanın maliyet-etkililiği bütün bağlamlarda tümüyle gösterilmiş değil [5]. Bu nedenle tarama öncelikle riski yüksek kişilere yönelik olmayı sürdürüyor. Bu kategoriye tip 1 diyabetli hastaların birinci derece yakınları ya da bilinen genetik yatkınlığı olan kişiler girer.

Yine de çeşitli ülkelerde işleyen bölgesel toplum taraması programları var (Avrupa'da Fr1da ve GPPAD, ABD'de TrialNet, ASK ve CASCADE, Avustralya'da type1screen). 2023'te İtalya, 1 ile 17 yaş arasındaki bütün çocuklarda tip 1 diyabet ve çölyak hastalığı için ulusal bir tarama başlattı. Böylece çocuklarda evrensel taramanın ilk büyük örneği oldu [9]. Önleyici tedaviler daha erişilebilir duruma geldikçe ve test maliyetleri düştükçe, daha çok ülkenin benzer programları benimsemesi olası. Sayılar bu yönü destekliyor: dünya genelinde 2025'te yaklaşık 9,5 milyon kişi tip 1 diyabetle yaşıyor. Öngörüler 2040'ta 14,7 milyona çıkacağını gösteriyor [10].

Başlangıçtaki taramanız otoantikorlar için pozitifse, ilk adım sonucun en geç 3 ay içinde, tercihen belgelendirilmiş bir laboratuvarda ikinci bir testle doğrulanmasıdır. Bu doğrulama önemlidir; çünkü tek bir otoantikoru pozitif olan kişilerin (özellikle çocukların) önemli bir bölümü sonradan negatife döner. Doğrulamanın ardından, diyabet konusunda uzmanlaşmış bir merkezde tam bir metabolik değerlendirme gelir. Bu değerlendirme HbA1c ölçümünü, bazal kan şekerini ve kimi zaman ağızdan glukoz tolerans testini içerir. Amaç, olası bir 2. evreyi (disglisemiyi) ya da 3. evreyi (klinik olarak açık diyabeti) belirlemektir [4].

Sonraki testlerin sıklığı yaşınıza ve doğrulanmış otoantikor sayısına bağlıdır. Birden çok otoantikoru olan kişilerde izlem, dört adacık otoantikorunun, kan şekerinin ve HbA1c'nin yaşa bağlı aralıklarla düzenli olarak ölçülmesini içerir:

• 6 ayda bir — 3 yaşın altındaki çocuklarda;
• yılda bir — 3 ile 18 yaş arasındaki çocuklarda ve ergenlerde;
• 3 yılda bir — erişkinlerde, ek risk etmenleri varsa yılda bir [3].

Buna koşut olarak, tip 1 diyabetin belirtileri, diyabetik ketoasidozun önlenmesi ve 2. evre için teplizumab gibi kullanılabilir tedavi seçenekleri konusunda ayrıntılı eğitim alırsınız. Bu yaklaşım, hastalık klinik olarak açığa çıktığında tanının erken konmasını ve başlangıçta ağır akut komplikasyonlardan kaçınmanızı sağlayabilir [4]. İki planlı test arasında ortaya çıkan yoğun susama, sık idrara çıkma ya da kilo kaybı, bir sonraki denetimi beklemeden tıbbi değerlendirme gerektirir. Kusma, zorlu solunum ya da uyuklama ortaya çıkarsa acilen acil servise gidin.