Stadiji dijabetesa tipa 1

Dijabetes tipa 1 ne pojavljuje se naglo, nego prolazi kroz nekoliko stadija prije nego što simptomi postanu vidljivi. Stadij rizične osobe dugo prethodi pojavi kliničkih znakova. Obilježavaju ga genetska sklonost, izloženost određenim okolišnim čimbenicima i po mogućnosti prisutnost jednog gušteračnog autoprotutijela. Stadij 1 određuje prisutnost dvaju ili više gušteračnih autoprotutijela, ali glukoza u krvi ostaje normalna i nema simptoma. Stadij 2 obuhvaća ista dva ili više autoprotutijela, ali glukoza u krvi poraste iznad normale, u raspon predijabetesa. Simptoma i dalje nema [1].

Stadij 3 trenutak je klasične dijagnoze dijabetesa tipa 1. Hiperglikemija je očita i pojave se tipični simptomi: jaka žeđ, često mokrenje i nenamjeran gubitak težine. U tom stadiju izražena hiperglikemija znači da liječenje inzulinom treba započeti odmah. Neke organizacije opisuju i četvrti stadij, koji bi predstavljao bolest ustaljenu nakon mogućeg razdoblja remisije [2]. Brzina napredovanja iz jednog stadija u drugi znatno se razlikuje: brža je u djece i sporija u odraslih. Uništavanje beta-stanica gušterače ne odvija se u svih ljudi jednakom brzinom, kao što pokazuje slika ispod [3].

Autoimuni probir na dijabetes tipa 1 znači ispitivanje tvoje krvi na gušteračna autoprotutijela. Ona su biljezi autoimunog procesa usmjerenog protiv beta-stanica. Četiri ključna autoprotutijela koja se mjere jesu autoprotutijela protiv inzulina (IA), protiv dekarboksilaze glutamata (GAD), protiv tirozinske fosfataze (IA-2) i protiv prijenosnika cinka 8 (ZnT8). Prisutnost tih autoprotutijela upućuje na to da imunosni sustav već napada beta-stanice, čak i ako ti je glukoza u krvi još normalna [1].

Takav je probir koristan jer dijabetes tipa 1 može prepoznati godinama prije pojave simptoma, u takozvanom predsimptomatskom stadiju. Rano ti otkrivanje nudi nekoliko prednosti: vrijeme da naučiš o bolesti, da dobiješ edukaciju o simptomima i da izbjegneš dijabetičku ketoacidozu pri hiperglikemijskom početku. Uz to možeš pristupiti nekim liječenjima ili kliničkim ispitivanjima koja pokušavaju odgoditi klinički početak [4]. Pozitivan nalaz za jedno autoprotutijelo treba potvrditi drugom pretragom u roku od najviše tri mjeseca. Znatan dio njih pri idućem testiranju postane negativan [4].

Autoimuni probir na dijabetes tipa 1 treba prije svega ponuditi osobama s obiteljskom poviješću dijabetesa tipa 1. Namijenjen je osobito srodnicima u prvom koljenu (roditeljima, braći i sestrama, djeci) pacijenta s dijabetesom tipa 1. Probir je uputan i za osobe s velikim genetskim rizikom, bilo prema genetskim zbrojevima rizika bilo zbog prisutnosti inačica HLA (humani leukocitni antigen) poznatih po toj sklonosti [5]. Odrasle s dijagnozom drugih oblika šećerne bolesti također treba ispitati ako imaju obilježja koja se preklapaju s dijabetesom tipa 1. Među njima su mlađa dob pri dijagnozi, nenamjeran gubitak težine, ketoacidoza ili brza potreba za inzulinom.

Vrijedi zapamtiti da većina osoba koje razviju dijabetes tipa 1 (otprilike 90%) nema srodnika s dijabetesom tipa 1. Zato u nekoliko područja svijeta postoje besplatni populacijski probirni programi (Fr1da i GPPAD u Europi, TrialNet i ASK u SAD-u, type1screen u Australiji), s osobitim naglaskom na djeci i adolescentima [3]. O namjeri da napraviš taj probir porazgovaraj s liječnikom. On ne obuhvaća samo samu pretragu, nego i jasan plan daljnjeg praćenja i pristup stručnoj skrbi ako nalaz bude pozitivan.

Učestalost testiranja gušteračnih autoprotutijela ovisi o tvojoj dobi. U djece ispod 3 godine s velikim rizikom probir se ponavlja svakih 6 mjeseci kroz 3 godine, a zatim jednom godišnje još 3 godine. U djece i adolescenata u dobi od 3 do 18 godina testiranje se radi jednom godišnje. Ako nakon 3 godine nema napredovanja prema više autoprotutijela ni prema disglikemiji (predijabetesu), razmak se može produljiti na 3 godine ili se probir može prekinuti. U odraslih se testiranje u pravilu radi jednom u 3 godine. Ponavlja se jednom godišnje ako su prisutni dodatni rizični čimbenici: pridružena autoimuna bolest, visok genetski zbroj rizika ili srodnik u prvom koljenu s dijabetesom tipa 1 [3].

Dob u kojoj probir počinje nije zadana, nego se određuje za svaku osobu, prema profilu rizika. U djece s velikim genetskim rizikom testiranje može početi u prvim godinama života jer se serokonverzija (pojava prvih autoprotutijela) često dogodi u djetinjstvu. U odraslih s obiteljskom poviješću ili s obilježjima koja na to upućuju testiranje se može započeti u bilo kojoj dobi. Ako je početna pretraga pozitivna za jedno autoprotutijelo, mora se potvrditi drugom pretragom u roku od najviše 3 mjeseca. Znatan postotak njih pri idućem testiranju postane negativan [3].

Potvrđena prisutnost dvaju ili više gušteračnih autoprotutijela najsnažniji je poznati rizični čimbenik za napredovanje prema kliničkom dijabetesu tipa 1. Ako imaš dva autoprotutijela i normalnu glukozu u krvi, rizik od klinički očitog dijabetesa tipa 1 iznosi otprilike 30% nakon 5 godina i 85% nakon 15 godina. Ako imaš tri autoprotutijela, izgledi za napredovanje u dijabetes tipa 1 stadija 3 postaju otprilike 45% nakon 5 godina i 90% nakon 15 godina [6]. To odražava napredujuću narav autoimunog procesa, koji, kad se jednom pokrene i učvrsti, obično nastavlja bez zaustavljanja (sam se održava).

Rizik ipak nije jednak za sve osobe i ovisi o nekoliko praktičnih čimbenika:

• broju autoprotutijela — više autoprotutijela znači veći rizik;
• njihovu titru — više vrijednosti upućuju na djelatniji autoimuni proces;
• vrsti autoprotutijela — IA-2 povezan je s bržim napredovanjem;
• dobi pri serokonverziji — što se ranije pojave, to je napredovanje obično brže;
• genetske sklonosti [2].

Prijelaz iz stadija 1 u stadij 2, obilježen pojavom disglikemije, najsporiji je, nakon čega se stvari znatno ubrzavaju. Rizik od prijelaza iz stadija 2 u stadij 3 dijabetesa tipa 1 iznosi 60% nakon dvije godine i 75% nakon pet godina [3].

Da, zasad postoji odobreno liječenje koje, dano u stadiju 2, odgađa nastup klinički očitog dijabetesa tipa 1 (stadij 3). Teplizumab (monoklonsko protutijelo protiv CD3) upućen je od 8. godine, u stadiju 2 dijabetesa tipa 1. To znači dva ili više gušteračnih autoprotutijela i disglikemiju (predijabetes), ali bez simptoma [7]. Liječenje se daje u venu dnevnim infuzijama kroz 14 dana i ima ulogu smanjiti autoimuni napad na beta-stanice. Dokazani učinci obuhvaćaju odgodu, katkad i višegodišnju, trenutka kad će ti zatrebati svakodnevna inzulinska terapija. Liječenje produljuje i razdoblje preostale funkcije beta-stanica. Ta odgoda otprilike udvostručuje vrijeme koje bi inače protekao od stadija 2 do stadija 3 [8].

Uz teplizumab, u tijeku su brojna klinička ispitivanja koja isprobavaju druge pristupe sprječavanju ili odgodi dijabetesa tipa 1 u prekliničkim stadijima. U tim se ispitivanjima provjeravaju razna monoklonska protutijela, podešivači imunosnog sustava, biološki lijekovi i stanične terapije. Uključivanje u kliničko ispitivanje može biti mogućnost ako si u ranom stadiju bolesti i živiš u području u kojem su ta ispitivanja dostupna. Odluku o početku teplizumaba ili o sudjelovanju u ispitivanju donosiš zajedno s liječnikom. On će ti objasniti moguće koristi i opasnosti, poput prolazne limfopenije ili nekih kožnih reakcija [3].

Zasad se sveopći probir cijele populacije na dijabetes tipa 1 ne preporučuje kao uobičajena strategija. Razlog su nekoliko praktičnih obzira. Nemaju sve zemlje ovlaštene laboratorije za testiranje autoprotutijela, a nema ni dovoljno specijaliziranih ustanova za praćenje osoba s pozitivnim nalazom. Dostupnost liječenja poput teplizumaba je nejednaka. Uz to isplativost općeg probira nije posve dokazana u svim prilikama [5]. Zato probir ostaje usmjeren na osobe s velikim rizikom: srodnike u prvom koljenu pacijenata s dijabetesom tipa 1 ili osobe s poznatom genetskom sklonošću.

Ipak, u raznim zemljama djeluju područni populacijski probirni programi (Fr1da i GPPAD u Europi, TrialNet, ASK i CASCADE u SAD-u, type1screen u Australiji). Italija je 2023. uvela nacionalni probir na dijabetes tipa 1 i na celijakiju u sve djece u dobi od 1 do 17 godina. Postala je prvi velik primjer sveopćeg probira u djece [9]. Kako preventivna liječenja postaju dostupnija, a troškovi testiranja padaju, sve će više zemalja vjerojatno prihvatiti slične programe. U svijetu 2025. s dijabetesom tipa 1 živi gotovo 9,5 milijuna ljudi, uz predviđen porast na 14,7 milijuna do 2040 [10].

Ako ti je početni probir pozitivan na autoprotutijela, prvi je korak potvrditi nalaz. Druga se pretraga radi u roku od najviše 3 mjeseca, po mogućnosti u ovlaštenom laboratoriju. Ta je potvrda važna jer znatan postotak osoba s jednim pozitivnim autoprotutijelom (osobito djece) poslije postane negativan. Nakon potvrde slijedi potpuna metabolička procjena u specijaliziranoj ustanovi za šećernu bolest. Ona obuhvaća mjerenje HbA1c, glukoze u krvi natašte i katkad oralni test podnošenja glukoze. Te pretrage prepoznaju mogući stadij 2 (disglikemiju) ili stadij 3 (klinički očitu šećernu bolest) [4].

Učestalost daljnjih pretraga ovisi o tvojoj dobi i o broju potvrđenih autoprotutijela. U osoba s više autoprotutijela praćenje obuhvaća povremeno mjerenje četiriju gušteračnih autoprotutijela, glukoze u krvi i HbA1c, u razmacima koji ovise o dobi:

• svakih 6 mjeseci — u djece ispod 3 godine;
• jednom godišnje — u djece i adolescenata u dobi od 3 do 18 godina;
• svake 3 godine — u odraslih, ili jednom godišnje ako su prisutni dodatni rizični čimbenici [3].

Usporedno dobivaš podrobnu edukaciju o simptomima dijabetesa tipa 1, o sprječavanju dijabetičke ketoacidoze i o dostupnim mogućnostima liječenja, poput teplizumaba za stadij 2. Taj pristup može značiti da se, kad bolest postane klinički očita, dijagnoza postavi rano i da izbjegneš teške akutne komplikacije na početku [4]. Jaka žeđ, često mokrenje ili gubitak težine koji se razviju između dviju zakazanih pretraga znače da te treba pregledati bez čekanja idućeg kontrolnog pregleda. Ako se pojave povraćanje, otežano disanje ili pospanost, odmah idi u hitnu službu.