Početak s ketoacidozom kod dijabetesa tipa 1

Dijabetička ketoacidoza akutna je komplikacija šećerne bolesti sa statusom hitnog medicinskog stanja. Nastaje kad razina inzulina naglo padne, ispod osobnog praga. Na početku pad inzulina smanjuje iskorištavanje glukoze i podiže glukozu u krvi. Kako ne može djelotvorno koristiti glukozu, tijelo razgrađuje svoje masne zalihe, a jetra slobodne masne kiseline pretvara u ketonska tijela. Ona su kisela i troše bikarbonat u krvi. Ketoacidozu tako određuje spoj hiperglikemije, prisutnosti ketonskih tijela (u krvi i mokraći) i metaboličke acidoze [1].

To je stanje opasno jer istodobno pogađa nekoliko organa. Čestim mokrenjem gubiš mnogo vode i soli, brzo se dehidriraš, a kalij postaje nestabilan. Povećana kiselost remeti rad srca, bubrega i mozga. Bez pravodobnog liječenja ketoacidoza može dovesti do šoka, kome i smrti. Često je prvi znak da je gušterača prestala stvarati inzulin. Rano prepoznavanje simptoma i brz dolazak u bolnicu posve mijenjaju tijek bolesti [1].

U svijetu se ketoacidoza na početku dijabetesa tipa 1 pojavljuje u otprilike troje od desetero djece i adolescenata. Učestalost se jako razlikuje od zemlje do zemlje. U nekim zemljama s visokim dohotkom pada na 13–20%. U mnogim zemljama s niskim i srednjim dohotkom doseže 60–80%. Razliku objašnjavaju dostupnost zdravstvene skrbi i to koliko je javnost upoznata sa znakovima upozorenja. Važno je i koliko su obiteljski liječnici spremni prepoznati šećernu bolest već pri prvom pregledu [2].

Ketoacidoza na početku mnogo je češća u male djece, osobito ispod 5 godina, a napose ispod 2 godine. U toj se dobi klasični simptomi (prekomjerna žeđ, često mokrenje) teško uočavaju u djeteta koje još nosi pelenu ili ne zna govoriti. Uz to, u male djece bolest napreduje brže, pa se dehidracija i acidoza mogu pojaviti unutar nekoliko dana. Ketoacidoza na početku češća je i u područjima gdje je dijabetes tipa 1 rjeđi jer obitelji i liječnici rjeđe pomišljaju na to stanje [3].

Simptomi se pojavljuju postupno, tijekom nekoliko dana. Isprva primjećuješ klasične znakove visoke glukoze u krvi: jaku žeđ, često mokrenje (i noću), nenamjeran gubitak težine, izraženu umornost i ponekad zamućen vid. U djece se često pojavi noćno mokrenje u krevet, nakon razdoblja u kojem su već naučila koristiti tutu. Kako se ketonska tijela nakupljaju, javljaju se mučnina, ponovljeno povraćanje, bol u trbuhu, Kussmaulovo disanje (brzo i duboko) i osobit zadah, sličan zrelom voću ili acetonu [3].

U uznapredovalim stadijima povećana kiselost krvi remeti rad mozga. Javljaju se smetenost, pospanost, teško buđenje i naposljetku koma. U male se djece ti simptomi mogu zamijeniti s gripom, gastroenteritisom ili upalom pluća, osobito kad prevladavaju povraćanje i ubrzano disanje. Žeđ mnogo veća od uobičajene, zajedno s čestim mokrenjem i gubitkom težine, znak je upozorenja. Ako se pojavi kod tebe ili kod nekoga u tvojoj obitelji, odmah idi u hitnu službu. Ketoacidoza ne prolazi kod kuće i ne može čekati naručivanje. Jedno jedino mjerenje glukoze u krvi može na vrijeme otkriti ozbiljno stanje [4].

Dijabetičku ketoacidozu određuju tri kriterija koja moraju biti prisutna zajedno. Prvi je glukoza u krvi iznad 200 mg/dL (11,1 mmol/L) ili već poznata dijagnoza šećerne bolesti. Drugi je povećana kiselost krvi, izražena kao venski pH ispod 7,3 ili bikarbonat u serumu (tvar koja neutralizira kiseline u krvi) ispod 18 mEq/L, odnosno ispod 18 mmol/L. Treći je kriterij prisutnost ketonskih tijela, izmjerenih ili u krvi (beta-hidroksibutirat iznad 3 mmol/L) ili u mokraći (najmanje dva plusa, zapisano kao „++”, na brzoj test-traci). Te se pretrage u hitnoj službi obave brzo, iz uzorka venske krvi i iz pretrage mokraće [1].

Težina ketoacidoze stupnjuje se prema pH krvi. Blagi oblik odgovara pH između 7,2 i 7,3, umjereni oblik pH između 7,1 i 7,2, a teški oblik pH ispod 7,1. Što je pH niži, to su dehidracija i rizik od komplikacija veći. Te se pretrage u svakoj bolnici s hitnom službom dobiju za manje od sat vremena. Ako imaš simptome koji na to upućuju, brz dolazak u bolnicu omogućuje da se dijagnoza potvrdi i liječenje započne u prvim satima, prije nego što se stanje pogorša, kao što pokazuje slika ispod [1].

Na početku dijabetesa tipa 1 glavni je uzrok ketoacidoze izostanak dijagnoze i, posljedično, liječenja inzulinom. Imunosni je sustav već uništio većinu beta-stanica gušterače, ali bolest još nije prepoznata. Bez inzulina glukoza u krvi raste, tijelo troši masti i pojavljuju se ketonska tijela. U mnogim se situacijama početni simptomi zamijene s drugim, češćim stanjima, poput mokraćne infekcije, gastroenteritisa ili gripe. Obitelji, a katkad i liječnici, nisu upoznati sa znakovima upozorenja (žeđ, često mokrenje, gubitak težine). Taj je nedostatak svijesti glavni razlog zbog kojeg se rana dijagnoza propusti [5].

Uz kašnjenje dijagnoze postoje i čimbenici koji povećavaju rizik od ketoacidoze na početku. Niža je dob najvažniji čimbenik, osobito ispod 2 godine, kad se simptomi teško uočavaju. Važno je i to što nema bliskog srodnika s dijabetesom tipa 1, jer obitelji bez iskustva u skrbi za tu bolest sporije prepoznaju znakove upozorenja. Nizak društveno-gospodarski položaj, ograničena dostupnost zdravstvene skrbi i život u područjima gdje je dijabetes tipa 1 rijedak također povećavaju rizik od zakašnjele dijagnoze. Istodobne infekcije mogu ubrzati nastup ketoacidoze u osobe koja već ima neprepoznatu šećernu bolest [3].

Dijabetička ketoacidoza ozbiljno je medicinsko stanje, hitnoća koja se mora liječiti u bolnici. Što je pH niži i dehidracija teža, to je rizik od komplikacija veći. Najvažnije su komplikacije moždani edem (osobito u djece ispod 5 godina), akutno zatajenje bubrega zbog dehidracije, poremećaji srčanog ritma povezani s promjenama kalija i pad krvnog tlaka zbog smanjenog obujma krvi (hipovolemijski šok). Neravnoteža soli u krvi, osobito pad kalija nakon početka liječenja inzulinom, traži pomno praćenje [6].

U zemljama s dobrom dostupnošću pedijatrijske i intenzivne skrbi smrtnost od ketoacidoze u djece i adolescenata vrlo je niska, blizu nule. U područjima s ograničenom dostupnošću bolnice smrtnost ostaje viša i posljedica je kasnog dolaska ili nemogućnosti trajnog praćenja. Moždani je edem glavni uzrok smrti i u dijela preživjelih može ostaviti neurološke posljedice. Brzo liječenje, uz pomno praćenje i dobro pripremljen medicinski tim, nudi najbolje izglede za potpun oporavak [6].

Moždani edem znači oticanje mozga uzrokovano nakupljanjem vode u živčanim stanicama i između njih. Najstrašnija je komplikacija dijabetičke ketoacidoze i javlja se prije svega u djece, osobito one ispod 5 godina. Mehanizam uključuje prebrzu promjenu glukoze u krvi, a time i osmolalnosti krvi (koncentracije čestica otopljenih u krvi). Zato se uravnoteženje provodi polako i nadzirano, a inzulin se daje tako da se izbjegne prebrz pad glukoze u krvi [6].

Moždani se edem obično pojavi u prva 4 do 12 sati nakon početka liječenja, ali katkad može i poslije. Znakovi upozorenja obuhvaćaju jaku glavobolju, povraćanje koje se vrati nakon što se činilo da se stanje popravlja, promjene ponašanja, pospanost, usporavanje srčanog ritma i porast krvnog tlaka. Medicinsko osoblje pomno prati te znakove. Ako se pojave, liječenje obuhvaća hipertoničnu otopinu soli ili manitol (otopinu koja izvlači vodu iz otečenog tkiva), podizanje uzglavlja kreveta i ponovnu procjenu u jedinici intenzivnog liječenja. Danas je pridržavanje protokola sporog uravnoteženja jako smanjilo rizik od te komplikacije [6].

Ketoacidoza se liječi samo u bolnici, i to od strane medicinskog tima. Doze, pragovi i postupci opisani u nastavku pokazuju što rade liječnici; nisu upute za primjenu kod kuće. Liječenje počiva na četirima stupovima. Prvi je stup nadoknada tekućine (vraćanje izgubljene tekućine), tekućinom danom u venu, obično kao fiziološka otopina (0,9% natrijeva klorida). Manjak vode nadoknađuje se postupno tijekom 24–48 sati. Drugi je stup inzulin dan kao trajna infuzija u venu, obično brzinom od 0,05–0,1 jedinice/kg/sat, uz obični humani inzulin (kratkodjelujući inzulin). Treći je stup nadoknada kalija, dodanog u infuzijske tekućine, jer inzulin i promjena kiselosti krvi potiskuju kalij iz krvi u stanice. Četvrti je stup praćenje glukoze u krvi (svakih 1–2 sata) te elektrolita, pH i bikarbonata (svakih 2–4 sata) [1].

Natrijev bikarbonat ne daje se rutinski. Razmatra se samo kod teške acidoze s oslabljenom kontraktilnošću srca ili kod hiperkalijemije opasne po život jer je njegova primjena povezana s većim rizikom od moždanog edema u djece [1]. Ketoacidoza se smatra riješenom kad je pH iznad 7,3, bikarbonat iznad 18 mmol/L, ketonska tijela padnu ispod 1 mmol/L, a pacijent podnosi jelo. U tom se trenutku prelazi na inzulin koji se daje pod kožu. Dugodjelujući bazalni inzulin (glargin ili degludek) može se rano dodati brzodjelujućem, čak i prije nego što se ketoacidoza posve povuče. To skraćuje vrijeme do razrješenja i smanjuje ukupnu potrebu za inzulinom i tekućinom [7].

Boravak u bolnici zbog ketoacidoze na početku dijabetesa tipa 1 obično traje između 3 i 10 dana. Duljina ovisi o težini ketoacidoze i o obrazovnom programu ustanove. U nekim ustanovama s ustrojenim programima boravak može doseći 14 dana, kako bi obuhvatio potpunu terapijsku edukaciju. Boravak ima dvije faze. Prva faza, od 12–36 sati, posvećena je ispravljanju ketoacidoze, pomnom praćenju i specijaliziranom intenzivnom liječenju. Ketoacidoza se biokemijski obično povuče unutar prvih 12–24 sata. Druga faza, od nekoliko dana, posvećena je uvođenju liječenja inzulinom pod kožu i početku terapijske edukacije [4].

Edukacija obitelji jednako je važna kao i samo liječenje. Zajedno sa svojim bližnjima naučit ćeš:

• što je dijabetes tipa 1;
• kako se inzulin daje penkalom ili štrcaljkom;
• kako se izmjenjuju mjesta ubrizgavanja;
• kako se prati glukoza u krvi (ubodom u prst ili sustavom za trajno praćenje);
• kako prepoznati i liječiti hipoglikemiju;
• kako brojiti ugljikohidrate i prilagođavati doze.

Dobit ćeš pravila za dane bolesti, upute za primjenu glukagona i, po potrebi, pisani plan za školu ili posao. Tim je višestruk (liječnik specijalist, medicinska sestra edukatorica za dijabetes, nutricionist, psiholog), a nakon otpusta kontrolni pregledi slijede svaka 3 mjeseca [4].

Braća i sestre pacijenta s dijabetesom tipa 1 imaju veći rizik od razvoja bolesti nego opća populacija. Dijabetes tipa 1 počinje mnogo prije nego što se pojave simptomi, autoimunim uništavanjem beta-stanica. Ta se faza može otkriti traženjem u krvi posebnih autoprotutijela (GAD, IAA, IA-2, ZnT8). Ako osoba ima dva ili više tih autoprotutijela, rizik od razvoja kliničke šećerne bolesti idućih godina vrlo je velik. Probir autoprotutijelima preporučuje se srodnicima u prvom koljenu svakog pacijenta s dijabetesom tipa 1. Taj probir nude međunarodni programi poput TrialNet, Fr1da, ASK, GPPAD i ELSA [8]. Bolest se danas dijeli na tri stadija. Stadij 1 znači prisutnost najmanje dvaju autoprotutijela uz normalnu glukozu u krvi.

Stadij 2 dodaje poremećaje glukoze u krvi (oslabljenu glukozu natašte, oslabljeno podnošenje glukoze ili predijabetički porast HbA1c), ali bez simptoma. Stadij 3 je klinička bolest, kad se pojave simptomi i liječenje inzulinom postane nužno. Prepoznavanje pacijenata u stadiju 1 ili 2 omogućuje redovito praćenje, edukaciju o znakovima upozorenja i plan djelovanja. Tako se dijagnoza stadija 3 može postaviti prije nego što nastupi ketoacidoza. U sklopu plana djelovanja ketoni u krvi (beta-hidroksibutirat) mogu se mjeriti i kod kuće. Za rano otkrivanje ketoacidoze možeš koristiti prijenosne mjerače ili, u novije vrijeme, sustave za trajno praćenje ketona [9]. O probiru, praćenju i mogućnostima liječenja za svoje srodnike u prvom koljenu porazgovaraj sa svojim dijabetologom. To je najdjelotvorniji korak koji možeš poduzeti da zaštitiš braću i sestre [10].