Manifestasi dengan ketoasidosis pada diabetes tipe 1

Ketoasidosis diabetik adalah komplikasi akut diabetes melitus yang berstatus kegawatdaruratan medis. Keadaan ini muncul ketika kadar insulin turun sangat jauh, melewati sebuah ambang batas pribadi. Pada awalnya, turunnya insulin mengurangi pemakaian glukosa dan menaikkan gula darah. Karena tidak dapat memakai glukosa secara efisien, tubuh membongkar cadangan lemaknya, lalu asam lemak bebas diubah oleh hati menjadi badan keton. Zat-zat ini bersifat asam dan menghabiskan bikarbonat dalam darah. Ketoasidosis dengan demikian ditetapkan melalui gabungan antara hiperglikemia, kehadiran badan keton (dalam darah dan dalam urine), dan asidosis metabolik [1].

Keadaan ini berbahaya karena mengganggu beberapa organ sekaligus. Anda kehilangan banyak air dan garam melalui buang air kecil yang sering, cepat mengalami dehidrasi, dan kalium menjadi tidak stabil. Keasaman yang meningkat mengacaukan fungsi jantung, ginjal, dan otak. Tanpa pengobatan yang tepat waktu, ketoasidosis dapat berujung pada syok, koma, dan kematian. Keadaan ini kerap menjadi tanda pertama bahwa pankreas telah berhenti menghasilkan insulin. Pengenalan gejala secara dini dan kedatangan yang cepat ke rumah sakit mengubah perjalanan penyakit sepenuhnya [1].

Di seluruh dunia, ketoasidosis muncul pada saat manifestasi diabetes tipe 1 pada sekitar tiga dari sepuluh anak dan remaja. Frekuensinya sangat berbeda dari satu negara ke negara lain. Di sebagian negara berpenghasilan tinggi, angkanya turun sampai 13–20%. Di banyak negara berpenghasilan rendah dan menengah, angkanya mencapai 60–80%. Perbedaan itu dijelaskan oleh akses terhadap layanan kesehatan dan oleh pengetahuan masyarakat tentang tanda-tanda peringatan. Kesiapan dokter layanan primer untuk mengenali diabetes sejak kunjungan pertama juga berperan [2].

Ketoasidosis saat manifestasi jauh lebih sering terjadi pada anak kecil, terutama di bawah 5 tahun dan khususnya di bawah 2 tahun. Pada usia itu, gejala klasik (rasa haus berlebihan, sering buang air kecil) sulit diamati pada anak yang masih memakai popok atau belum berbicara. Selain itu, pada anak kecil penyakitnya berkembang lebih cepat, sehingga dehidrasi dan asidosis muncul dalam beberapa hari. Frekuensi ketoasidosis saat manifestasi lebih tinggi di wilayah tempat diabetes tipe 1 lebih jarang dijumpai, karena keluarga dan dokter lebih sulit memikirkan penyakit ini [3].

Gejalanya muncul secara bertahap, dalam beberapa hari. Pada awalnya Anda melihat tanda klasik gula darah yang tinggi: rasa haus yang hebat, sering buang air kecil (termasuk pada malam hari), penurunan berat badan tanpa disengaja, rasa lelah yang menonjol, dan kadang penglihatan kabur. Pada anak sering muncul kembali mengompol pada malam hari, setelah masa ketika mereka sudah belajar memakai pispot. Seiring menumpuknya badan keton muncul rasa mual, muntah berulang, nyeri perut, dan pernapasan Kussmaul (cepat dan dalam). Napasnya juga memperoleh bau yang khas, menyerupai buah masak atau aseton [3].

Pada stadium lanjut, keasaman darah yang meningkat mengganggu kerja otak. Muncul kebingungan, rasa mengantuk, sulit dibangunkan, dan pada akhirnya koma. Pada anak kecil gejala-gejala itu dapat dikira flu, gastroenteritis, atau pneumonia, terutama ketika muntah dan pernapasan yang cepat tampil di depan. Rasa haus yang jauh lebih besar daripada biasanya, digabung dengan sering buang air kecil dan penurunan berat badan, merupakan tanda peringatan. Kalau hal itu muncul pada diri Anda atau pada seseorang di dalam keluarga, segeralah pergi ke unit gawat darurat. Ketoasidosis tidak dapat diselesaikan di rumah dan tidak dapat menunggu jadwal berobat. Satu kali pengukuran gula darah saja sudah dapat memperlihatkan keadaan yang gawat pada waktunya [4].

Ketoasidosis diabetik ditetapkan melalui tiga kriteria yang harus hadir bersama-sama. Kriteria pertama adalah gula darah di atas 200 mg/dL (11,1 mmol/L) atau diagnosis diabetes yang sudah diketahui sebelumnya. Kriteria kedua adalah keasaman darah yang meningkat, yang dinyatakan melalui pH vena di bawah 7,3 atau bikarbonat serum (zat yang menetralkan asam di dalam darah) di bawah 18 mEq/L, yaitu di bawah 18 mmol/L. Kriteria ketiga adalah kehadiran badan keton, yang diukur baik di dalam darah (beta-hidroksibutirat di atas 3 mmol/L) maupun di dalam urine (sekurang-kurangnya dua tanda tambah, ditulis "++", pada strip uji cepat). Pemeriksaan ini dikerjakan dengan cepat di unit gawat darurat, dari satu contoh darah vena dan satu uji urine [1].

Derajat keparahan ketoasidosis ditetapkan berdasarkan pH darah. Bentuk ringan sesuai dengan pH antara 7,2 dan 7,3, bentuk sedang dengan pH antara 7,1 dan 7,2, sedangkan bentuk berat dengan pH di bawah 7,1. Semakin rendah pH-nya, semakin besar pula dehidrasi dan risiko komplikasinya. Pemeriksaan ini diperoleh dalam waktu kurang dari satu jam di setiap rumah sakit yang memiliki layanan gawat darurat. Kalau Anda mengalami gejala yang mengarah ke sana, kedatangan yang cepat ke rumah sakit memungkinkan diagnosis dipastikan dan pengobatan dimulai dalam jam-jam pertama, sebelum keadaannya memburuk, seperti yang ditunjukkan gambar di bawah [1].

Pada manifestasi diabetes melitus tipe 1, penyebab utama ketoasidosis adalah tidak adanya diagnosis dan karena itu tidak adanya terapi insulin. Sistem imun sudah menghancurkan sebagian besar sel beta pankreas, tetapi penyakitnya belum dikenali. Tanpa insulin, gula darah naik, tubuh membakar lemak, lalu badan keton pun muncul. Dalam banyak keadaan gejala awalnya dikira penyakit lain yang lebih sering, seperti infeksi saluran kemih, gastroenteritis, atau flu. Kurangnya pengetahuan keluarga dan kadang juga dokter tentang tanda-tanda peringatan (rasa haus, sering buang air kecil, penurunan berat badan) merupakan penyebab utama terlewatnya diagnosis dini [5].

Selain keterlambatan diagnosis, ada pula faktor-faktor yang meningkatkan risiko ketoasidosis saat manifestasi. Usia yang lebih muda merupakan faktor yang paling penting, terutama di bawah 2 tahun, ketika gejalanya sulit diamati. Tidak adanya kerabat dekat dengan diabetes tipe 1 juga berperan, sebab keluarga tanpa pengalaman merawat penyakit ini lebih sulit mengenali tanda-tanda peringatan. Status sosial ekonomi yang rendah, akses yang terbatas terhadap layanan kesehatan, dan tempat tinggal di wilayah tempat diabetes tipe 1 jarang dijumpai juga meningkatkan risiko diagnosis yang terlambat. Infeksi yang menyertai dapat mempercepat munculnya ketoasidosis pada seseorang yang sudah mengidap diabetes yang belum terdiagnosis [3].

Ketoasidosis diabetik adalah keadaan medis yang gawat, sebuah kedaruratan yang harus ditangani di rumah sakit. Semakin rendah pH dan semakin berat dehidrasinya, semakin besar risiko komplikasinya. Komplikasi yang paling penting adalah edema serebral (terutama pada anak di bawah 5 tahun) dan gagal ginjal akut akibat dehidrasi. Muncul pula gangguan irama jantung yang berkaitan dengan perubahan kalium, serta anjloknya tekanan darah karena berkurangnya volume darah (syok hipovolemik). Ketidakseimbangan garam di dalam darah, terutama turunnya kalium setelah terapi insulin dimulai, menuntut pemantauan yang saksama [6].

Di negara-negara dengan akses yang baik terhadap layanan kesehatan anak dan perawatan intensif, angka kematian akibat ketoasidosis pada anak dan remaja sangat rendah, mendekati nol. Di wilayah dengan akses rumah sakit yang terbatas, angka kematian tetap lebih tinggi dan disebabkan oleh kedatangan yang terlambat atau oleh tidak mungkinnya menjamin pemantauan yang berkesinambungan. Edema serebral merupakan penyebab kematian yang utama dan dapat meninggalkan gejala sisa neurologis pada sebagian orang yang bertahan hidup. Pengobatan yang segera, dengan pemantauan yang saksama dan tim medis yang terlatih, memberikan peluang terbesar untuk pulih sepenuhnya [6].

Edema serebral berarti pembengkakan otak akibat menumpuknya air di dalam dan di antara sel saraf. Inilah komplikasi ketoasidosis diabetik yang paling ditakuti dan muncul terutama pada anak, khususnya di bawah 5 tahun. Mekanismenya melibatkan perubahan gula darah yang terlalu cepat dan karena itu juga perubahan osmolalitas darah (kepekatan partikel yang terlarut di dalam darah). Itulah sebabnya pemulihan keseimbangan dilakukan perlahan dan terkendali, sedangkan insulin diberikan sedemikian rupa sehingga penurunan gula darah yang terlalu cepat dapat dihindari [6].

Edema serebral biasanya muncul dalam 4 sampai 12 jam pertama sejak pengobatan dimulai, tetapi kadang dapat muncul juga lebih lambat. Tanda-tanda peringatannya meliputi nyeri kepala yang hebat, muntah yang kembali muncul setelah keadaan tampak membaik, perubahan perilaku, rasa mengantuk, melambatnya denyut jantung, dan naiknya tekanan darah. Tenaga medis mengamati dengan saksama munculnya tanda-tanda tersebut. Kalau tanda itu muncul, pengobatannya mencakup larutan salin hipertonik atau manitol (larutan yang menarik air keluar dari jaringan yang membengkak), peninggian bagian kepala tempat tidur, dan penilaian ulang oleh perawatan intensif. Saat ini kepatuhan pada protokol pemulihan keseimbangan yang perlahan telah sangat menurunkan risiko komplikasi ini [6].

Pengobatan ketoasidosis dilakukan semata-mata di rumah sakit, oleh sebuah tim medis; dosis, ambang batas, dan tindakan yang diuraikan di bawah ini memperlihatkan apa yang dikerjakan para dokter, bukan petunjuk untuk diikuti di rumah. Pengobatannya bertumpu pada empat pilar. Pilar pertama adalah pemulihan volume cairan (penggantian cairan yang hilang), dengan cairan yang diberikan melalui pembuluh darah, biasanya dengan salin fisiologis (natrium klorida 0,9%). Kekurangan air diganti secara bertahap dalam 24–48 jam. Pilar kedua adalah insulin yang diberikan melalui pembuluh darah secara berkesinambungan, dengan laju yang biasanya 0,05–0,1 unit/kg/jam, memakai insulin manusia reguler (insulin dengan kerja pendek). Pilar ketiga adalah penggantian kalium, yang ditambahkan ke dalam cairan infus, karena insulin dan perubahan keasaman darah mendorong kalium dari darah ke dalam sel. Pilar keempat adalah pemantauan gula darah (setiap 1–2 jam), elektrolit, pH, dan bikarbonat (setiap 2–4 jam) [1].

Natrium bikarbonat tidak diberikan secara rutin. Obat ini hanya dipertimbangkan pada asidosis berat dengan gangguan kontraktilitas jantung atau pada hiperkalemia yang mengancam jiwa, karena pemberiannya berkaitan dengan risiko edema serebral yang lebih besar pada anak [1]. Ketoasidosis dianggap teratasi ketika pH berada di atas 7,3, bikarbonat di atas 18 mmol/L, badan keton turun di bawah 1 mmol/L, dan pasien dapat menerima makanan lewat mulut. Pada saat itulah dilakukan peralihan ke insulin yang diberikan di bawah kulit. Insulin basal dengan kerja panjang (glargin atau degludek) dapat ditambahkan lebih awal pada insulin kerja cepat, bahkan sebelum ketoasidosis teratasi sepenuhnya. Dengan begitu waktu sampai teratasi menjadi lebih singkat, sedangkan kebutuhan insulin dan cairan secara keseluruhan berkurang [7].

Rawat inap untuk ketoasidosis pada manifestasi diabetes melitus tipe 1 umumnya berlangsung antara 3 dan 10 hari. Lamanya bergantung pada derajat keparahan ketoasidosis dan pada program edukasi pusat perawatannya. Di sebagian pusat yang memiliki program terstruktur, rawat inap dapat mencapai 14 hari, agar edukasi terapeutik yang lengkap dapat dipadukan ke dalamnya. Rawat inap ini memiliki dua fase. Fase pertama, selama 12–36 jam, dikhususkan untuk koreksi ketoasidosis, pemantauan yang saksama, dan perawatan intensif yang khusus. Ketoasidosis biasanya teratasi secara biokimia dalam 12–24 jam pertama. Fase kedua, selama beberapa hari, dikhususkan untuk memulai terapi insulin di bawah kulit dan memulai edukasi terapeutik [4].

Edukasi keluarga sama pentingnya dengan pengobatan itu sendiri. Bersama orang-orang terdekat, Anda akan mempelajari:

• apa itu diabetes tipe 1;
• cara memberikan insulin dengan pena atau semprit;
• cara merotasi tempat penyuntikan;
• cara memantau gula darah (kapiler atau dengan sistem pemantauan berkelanjutan);
• cara mengenali dan menangani hipoglikemia;
• cara menghitung karbohidrat dan menyesuaikan dosis.

Anda akan menerima aturan untuk hari-hari sakit, petunjuk pemakaian glukagon, dan mungkin sebuah rencana tertulis untuk sekolah atau tempat kerja. Timnya bersifat multidisiplin (dokter spesialis, perawat edukator, ahli gizi, psikolog), sedangkan setelah pulang menyusul kunjungan berkala setiap 3 bulan [4].

Saudara laki-laki dan perempuan seorang pasien diabetes melitus tipe 1 memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami penyakit ini dibandingkan dengan populasi umum. Diabetes tipe 1 bermula jauh sebelum gejalanya muncul, melalui penghancuran autoimun sel beta. Fase ini dapat dideteksi dengan mencari autoantibodi khas di dalam darah (GAD, IAA, IA-2, ZnT8). Kalau seseorang memiliki dua atau lebih autoantibodi semacam itu, risiko untuk mengalami diabetes klinis dalam beberapa tahun berikutnya sangat besar. Skrining melalui autoantibodi dianjurkan bagi kerabat derajat pertama setiap pasien diabetes tipe 1. Ada program-program internasional yang menawarkan skrining ini, seperti TrialNet, Fr1da, ASK, GPPAD, dan ELSA [8]. Penyakit ini kini dibagi ke dalam tiga stadium. Stadium 1 berarti kehadiran sekurang-kurangnya dua autoantibodi dengan gula darah yang normal.

Stadium 2 menambahkan gangguan gula darah (gula darah puasa terganggu, toleransi glukosa terganggu, atau kenaikan HbA1c setingkat prediabetes), tetapi tanpa gejala. Stadium 3 adalah penyakit klinis, yaitu ketika gejalanya muncul dan terapi insulin diperlukan. Mengenali pasien pada stadium 1 atau 2 memungkinkan pemantauan berkala, edukasi tentang tanda-tanda peringatan, dan sebuah rencana tindakan. Dengan begitu, diagnosis stadium 3 dapat ditegakkan sebelum ketoasidosis terjadi. Sebagai bagian dari rencana tindakan, keton di dalam darah (beta-hidroksibutirat) juga dapat diukur di rumah. Untuk mendeteksi ketoasidosis secara dini Anda dapat memakai alat portabel atau, yang lebih baru, sistem pemantauan keton berkelanjutan [9]. Berbicara dengan dokter spesialis diabetes Anda tentang skrining, pemantauan, dan pilihan terapi bagi kerabat derajat pertama Anda merupakan langkah yang paling berdaya guna untuk melindungi saudara kandung Anda [10].