Początek cukrzycy typu 1 z kwasicą ketonową

Cukrzycowa kwasica ketonowa to ostre powikłanie cukrzycy o randze stanu nagłego. Występuje, gdy stężenie insuliny gwałtownie spada poniżej indywidualnego progu. Na początku spadek insuliny zmniejsza zużycie glukozy i podnosi glikemię. Nie mogąc skutecznie wykorzystać glukozy, organizm rozkłada zapasy tłuszczu, a wolne kwasy tłuszczowe wątroba przetwarza w ciała ketonowe. Są one kwaśne i zużywają wodorowęglany krwi. Kwasicę ketonową definiuje więc połączenie hiperglikemii, obecności ciał ketonowych (we krwi i w moczu) oraz kwasicy metabolicznej [1].

Stan ten jest niebezpieczny, bo dotyka jednocześnie kilku narządów. Tracisz dużo wody i soli z częstym oddawaniem moczu, szybko się odwadniasz, a potas staje się niestabilny. Zwiększona kwaśność zaburza pracę serca, nerek i mózgu. Bez leczenia w porę kwasica ketonowa może doprowadzić do wstrząsu, śpiączki i śmierci. Często jest pierwszym sygnałem, że trzustka przestała wytwarzać insulinę. Wczesne rozpoznanie objawów i szybkie dotarcie do szpitala całkowicie zmieniają przebieg choroby [1].

Na świecie kwasica ketonowa występuje na początku cukrzycy typu 1 mniej więcej u trojga na dziesięcioro dzieci i nastolatków. Częstość bardzo różni się między krajami. W części krajów o wysokim dochodzie spada do 13–20%. W wielu krajach o niskim i średnim dochodzie sięga 60–80%. Różnicę tłumaczy dostęp do opieki medycznej oraz to, jak dobrze społeczeństwo jest poinformowane o objawach ostrzegawczych. Znaczenie ma też przygotowanie lekarzy rodzinnych do rozpoznania cukrzycy podczas pierwszej wizyty [2].

Kwasica ketonowa na początku choroby jest znacznie częstsza u małych dzieci, zwłaszcza poniżej 5. roku życia, a szczególnie poniżej 2. roku. W tym wieku klasyczne objawy (nadmierne pragnienie, częste oddawanie moczu) trudno zauważyć u dziecka, które nosi jeszcze pieluchę albo jeszcze nie mówi. Ponadto u małych dzieci choroba postępuje szybciej, a odwodnienie i kwasica mogą pojawić się w ciągu kilku dni. Kwasica na początku choroby jest też częstsza tam, gdzie cukrzyca typu 1 występuje rzadziej, bo rodziny i lekarze rzadziej o niej myślą [3].

Objawy pojawiają się stopniowo, w ciągu kilku dni. Najpierw zauważysz klasyczne oznaki wysokiej glikemii: silne pragnienie, częste oddawanie moczu (także w nocy), niezamierzony spadek masy ciała, wyraźne zmęczenie, a czasem nieostre widzenie. U dzieci często pojawia się moczenie nocne, po okresie, w którym umiały już korzystać z nocnika. W miarę gromadzenia się ciał ketonowych dołączają nudności, powtarzające się wymioty, ból brzucha, oddech Kussmaula (szybki i głęboki) oraz charakterystyczny zapach z ust, przypominający dojrzałe owoce albo aceton [3].

W stadiach zaawansowanych zwiększona kwaśność krwi upośledza pracę mózgu. Pojawiają się splątanie, senność, trudność w wybudzeniu, a w końcu śpiączka. U małych dzieci objawy te bywają mylone z grypą, zapaleniem żołądka i jelit albo zapaleniem płuc, zwłaszcza gdy na pierwszy plan wysuwają się wymioty i szybki oddech. Pragnienie znacznie większe niż zwykle, razem z częstym oddawaniem moczu i spadkiem masy ciała, jest sygnałem ostrzegawczym. Jeśli pojawi się u Ciebie albo u kogoś z rodziny, jedź natychmiast na oddział ratunkowy. Kwasica ketonowa nie ustępuje w domu i nie może czekać na wizytę. Jeden pomiar glikemii może w porę ujawnić poważną sytuację [4].

Cukrzycową kwasicę ketonową definiują trzy kryteria, które muszą występować razem. Pierwsze to glikemia powyżej 200 mg/dl (11,1 mmol/l) albo już znane rozpoznanie cukrzycy. Drugie to zwiększona kwaśność krwi, wyrażona jako pH krwi żylnej poniżej 7,3 albo wodorowęglany w surowicy (substancja neutralizująca kwasy we krwi) poniżej 18 mEq/l, czyli poniżej 18 mmol/l. Trzecim kryterium jest obecność ciał ketonowych, mierzonych we krwi (beta-hydroksymaślan powyżej 3 mmol/l) albo w moczu (co najmniej dwa plusy, zapisane „++”, na pasku testowym). Badania te wykonuje się szybko na oddziale ratunkowym, z próbki krwi żylnej i z badania moczu [1].

Ciężkość kwasicy ketonowej ocenia się według pH krwi. Postać łagodna odpowiada pH między 7,2 a 7,3, umiarkowana pH między 7,1 a 7,2, a ciężka pH poniżej 7,1. Im niższe pH, tym większe odwodnienie i ryzyko powikłań. Badania te uzyskuje się w niecałą godzinę w każdym szpitalu z oddziałem ratunkowym. Jeśli masz objawy sugerujące chorobę, szybkie dotarcie do szpitala pozwala potwierdzić rozpoznanie i rozpocząć leczenie w pierwszych godzinach, zanim stan się pogorszy, jak pokazuje rysunek poniżej [1].

Na początku cukrzycy typu 1 główną przyczyną kwasicy ketonowej jest brak rozpoznania, a w efekcie brak leczenia insuliną. Układ odpornościowy zniszczył już większość komórek beta trzustki, ale choroby jeszcze nie rozpoznano. Bez insuliny glikemia rośnie, organizm spala tłuszcz i pojawiają się ciała ketonowe. W wielu sytuacjach początkowe objawy mylone są z innymi, częstszymi chorobami, jak zakażenie układu moczowego, zapalenie żołądka i jelit czy grypa. Rodziny, a czasem i lekarze, nie znają objawów ostrzegawczych (pragnienie, częste oddawanie moczu, spadek masy ciała). Ten brak świadomości jest ważnym powodem przeoczenia wczesnego rozpoznania [5].

Poza opóźnieniem rozpoznania istnieją też czynniki zwiększające ryzyko kwasicy na początku choroby. Najważniejszy jest młodszy wiek, zwłaszcza poniżej 2. roku życia, gdy objawy trudno zauważyć. Znaczenie ma także brak bliskiego krewnego z cukrzycą typu 1, bo rodziny bez doświadczenia z tą chorobą wolniej rozpoznają objawy ostrzegawcze. Niski status społeczno-ekonomiczny, ograniczony dostęp do opieki medycznej i mieszkanie tam, gdzie cukrzyca typu 1 jest rzadka, również zwiększają ryzyko późnego rozpoznania. Towarzyszące zakażenia mogą przyspieszyć wystąpienie kwasicy u osoby, która ma już nierozpoznaną cukrzycę [3].

Cukrzycowa kwasica ketonowa jest ciężkim stanem chorobowym, stanem nagłym, który trzeba leczyć w szpitalu. Im niższe pH i cięższe odwodnienie, tym większe ryzyko powikłań. Najważniejsze powikłania to obrzęk mózgu (zwłaszcza u dzieci poniżej 5. roku życia), ostra niewydolność nerek z odwodnienia, zaburzenia rytmu serca związane ze zmianami potasu oraz spadek ciśnienia tętniczego z powodu zmniejszonej objętości krwi (wstrząs hipowolemiczny). Zaburzenie równowagi soli we krwi, zwłaszcza spadek potasu po rozpoczęciu leczenia insuliną, wymaga uważnego monitorowania [6].

W krajach z dobrym dostępem do opieki pediatrycznej i intensywnej terapii śmiertelność z powodu kwasicy ketonowej u dzieci i nastolatków jest bardzo niska, bliska zeru. W regionach z ograniczonym dostępem do szpitala śmiertelność pozostaje wyższa i wynika z późnego zgłoszenia się albo z braku możliwości ciągłego monitorowania. Obrzęk mózgu jest główną przyczyną zgonu i u części osób, które przeżyją, może pozostawić następstwa neurologiczne. Szybkie leczenie, z uważnym monitorowaniem i dobrze przygotowanym zespołem medycznym, daje największe szanse na pełne wyzdrowienie [6].

Obrzęk mózgu to obrzmienie mózgu spowodowane gromadzeniem się wody w komórkach nerwowych i między nimi. Jest najbardziej obawianym powikłaniem cukrzycowej kwasicy ketonowej i występuje przede wszystkim u dzieci, zwłaszcza poniżej 5. roku życia. Mechanizm obejmuje zbyt szybką zmianę glikemii, a przez to osmolalności krwi (stężenia cząstek rozpuszczonych we krwi). Dlatego wyrównywanie prowadzi się powoli i w sposób kontrolowany, a insulinę podaje się tak, aby uniknąć zbyt szybkiego spadku glikemii [6].

Obrzęk mózgu pojawia się zwykle w pierwszych 4-12 godzinach po rozpoczęciu leczenia, ale czasem może wystąpić później. Do objawów ostrzegawczych należą silny ból głowy, wymioty nawracające po pozornej poprawie, zmiany zachowania, senność, zwolnienie czynności serca i wzrost ciśnienia tętniczego. Personel medyczny uważnie śledzi te objawy. Jeśli wystąpią, leczenie obejmuje hipertoniczny roztwór soli albo mannitol (roztwór wyciągający wodę z obrzękniętej tkanki), uniesienie wezgłowia łóżka i ponowną ocenę na oddziale intensywnej terapii. Dziś przestrzeganie protokołu powolnego wyrównywania znacznie zmniejszyło ryzyko tego powikłania [6].

Kwasicę ketonową leczy się wyłącznie w szpitalu, przez zespół medyczny. Opisane niżej dawki, progi i procedury pokazują, co robią lekarze; nie są instrukcją do stosowania w domu. Leczenie opiera się na czterech filarach. Pierwszy filar to nawodnienie (uzupełnienie utraconych płynów) podawane dożylnie, zwykle w postaci soli fizjologicznej (0,9% chlorku sodu). Niedobór wody uzupełnia się stopniowo w ciągu 24-48 godzin. Drugi filar to insulina podawana w ciągłym wlewie dożylnym, zwykle w tempie 0,05-0,1 jednostki/kg/godzinę, przy użyciu ludzkiej insuliny regularnej (insuliny krótko działającej). Trzeci filar to uzupełnianie potasu, dodawanego do płynów infuzyjnych, bo insulina i zmiana kwaśności krwi przesuwają potas z krwi do komórek. Czwarty filar to monitorowanie glikemii (co 1-2 godziny) oraz elektrolitów, pH i wodorowęglanów (co 2-4 godziny) [1].

Wodorowęglanu sodu nie podaje się rutynowo. Rozważa się go tylko w ciężkiej kwasicy z upośledzoną kurczliwością serca albo w zagrażającej życiu hiperkaliemii, bo jego podanie wiąże się z większym ryzykiem obrzęku mózgu u dzieci [1]. Kwasicę ketonową uznaje się za ustąpioną, gdy pH przekracza 7,3, wodorowęglany są powyżej 18 mmol/l, ciała ketonowe spadają poniżej 1 mmol/l, a pacjent toleruje jedzenie. Wtedy następuje przejście na insulinę podawaną pod skórę. Długo działającą insulinę bazową (glargine albo degludec) można dołączyć do szybko działającej wcześnie, jeszcze zanim kwasica całkowicie ustąpi. Skraca to czas do ustąpienia i zmniejsza całkowite zapotrzebowanie na insulinę i płyny [7].

Pobyt w szpitalu z powodu kwasicy ketonowej na początku cukrzycy typu 1 trwa zwykle od 3 do 10 dni. Długość zależy od ciężkości kwasicy i od programu edukacyjnego ośrodka. W niektórych ośrodkach z uporządkowanymi programami pobyt może sięgać 14 dni, aby objąć pełną edukację terapeutyczną. Pobyt ma dwie fazy. Pierwsza faza, trwająca 12-36 godzin, poświęcona jest wyrównaniu kwasicy, uważnemu monitorowaniu i specjalistycznej intensywnej opiece. Kwasica ustępuje zwykle biochemicznie w ciągu pierwszych 12-24 godzin. Druga faza, trwająca kilka dni, poświęcona jest rozpoczęciu leczenia insuliną podskórną i początkowi edukacji terapeutycznej [4].

Edukacja rodziny jest równie ważna jak samo leczenie. Razem z bliskimi nauczysz się:

• czym jest cukrzyca typu 1;
• jak podawać insulinę penem albo strzykawką;
• jak zmieniać miejsca wstrzyknięć;
• jak monitorować glikemię (z nakłucia palca albo systemem ciągłego monitorowania);
• jak rozpoznawać i leczyć hipoglikemię;
• jak liczyć węglowodany i dostosowywać dawki.

Otrzymasz zasady postępowania w dni choroby, instrukcję użycia glukagonu i ewentualnie pisemny plan dla szkoły albo pracy. Zespół jest wielodyscyplinarny (lekarz specjalista, pielęgniarka edukacyjna, dietetyk, psycholog), a po wypisie wizyty kontrolne odbywają się co 3 miesiące [4].

Bracia i siostry pacjenta z cukrzycą typu 1 mają większe ryzyko zachorowania niż populacja ogólna. Cukrzyca typu 1 zaczyna się na długo przed pojawieniem się objawów, przez autoimmunologiczne niszczenie komórek beta. Fazę tę można wykryć, szukając we krwi swoistych autoprzeciwciał (GAD, IAA, IA-2, ZnT8). Jeśli ktoś ma dwa lub więcej takich autoprzeciwciał, ryzyko rozwoju klinicznej cukrzycy w kolejnych latach jest bardzo duże. Przesiew z użyciem autoprzeciwciał zaleca się krewnym pierwszego stopnia każdego pacjenta z cukrzycą typu 1. Oferują go programy międzynarodowe, takie jak TrialNet, Fr1da, ASK, GPPAD i ELSA [8]. Chorobę dzieli się dziś na trzy stadia. Stadium 1 oznacza obecność co najmniej dwóch autoprzeciwciał przy prawidłowej glikemii.

Stadium 2 dodaje zaburzenia glikemii (nieprawidłową glikemię na czczo, nieprawidłową tolerancję glukozy albo przedcukrzycowy wzrost HbA1c), ale bez objawów. Stadium 3 to choroba kliniczna, gdy pojawiają się objawy i konieczne staje się leczenie insuliną. Rozpoznanie pacjentów w stadium 1 albo 2 pozwala na regularną obserwację, edukację o objawach ostrzegawczych i plan działania. Dzięki temu rozpoznanie stadium 3 można postawić, zanim wystąpi kwasica ketonowa. W ramach planu działania ciała ketonowe (beta-hydroksymaślan) można mierzyć także w domu we krwi. Aby wcześnie wykryć kwasicę, możesz użyć mierników przenośnych albo, od niedawna, systemów ciągłego monitorowania ketonów [9]. Porozmawiaj ze swoim diabetologiem o przesiewie, obserwacji i możliwościach leczenia dla krewnych pierwszego stopnia. To najskuteczniejszy krok, jaki możesz podjąć, aby ochronić braci i siostry [10].