Jak zaczyna się cukrzyca typu 1: objawy i postacie

Cukrzyca typu 1 może zacząć się na kilka sposobów, a główna różnica polega na tempie utraty czynności komórek beta trzustki. Najczęstsze postacie początku to: początek klasyczny z typowymi objawami (częste oddawanie moczu, silne pragnienie, spadek masy ciała), początek z cukrzycową kwasicą ketonową, początek niemy wykryty przypadkiem w rutynowych badaniach krwi oraz początek powolny obserwowany u części dorosłych [1].

Postać początku bardzo zależy od wieku. U dzieci i nastolatków początek jest zwykle szybki i dramatyczny, w porównaniu z dorosłymi, u których objawy mogą narastać stopniowo, przez miesiące albo lata. Wczesne rozpoznanie objawów mocno zmniejsza ryzyko ciężkiego początku z kwasicą ketonową, jak pokazuje rysunek poniżej [1].

Cukrzycowa kwasica ketonowa jest ciężkim, zagrażającym życiu powikłaniem ostrym. Występuje, gdy niedobór insuliny staje się tak duży, że organizm zaczyna używać tłuszczów jako głównego źródła energii. Ciała ketonowe zaczynają gromadzić się we krwi, gdzie — będąc kwaśne — zaburzają równowagę kwasowo-zasadową organizmu. Kwasicę ketonową definiują trzy kryteria występujące razem:

• glikemia ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l);
• podwyższone ciała ketonowe (beta-hydroksymaślan ≥3,0 mmol/l);
• kwasica metaboliczna — pH poniżej 7,3 albo wodorowęglany poniżej 18 mmol/l [2].

Objawy to nudności, wymioty, ból brzucha, szybki i głęboki oddech, zapach acetonu z ust, wyraźne odwodnienie, a czasem zaburzenia świadomości. Kwasica ketonowa na początku choroby jest stanem nagłym i wymaga natychmiastowego przyjęcia do szpitala. Jeśli podejrzewasz kwasicę — silne pragnienie, wysiłkowy oddech, nudności albo wymioty, senność — jedź od razu na oddział ratunkowy, nie czekaj na wizytę. Mniej więcej troje na dziesięcioro dzieci i nastolatków z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1 zgłasza się z kwasicą ketonową, z dużymi różnicami między krajami, a dzieci z wywiadem rodzinnym mają jeszcze większe ryzyko ciężkiego początku [3].

Początek „klasyczny” oznacza pojawienie się typowych objawów niewyrównanej cukrzycy. Triadę hiperglikemiczną tworzą częste oddawanie moczu w dużych ilościach (wielomocz), silne i uporczywe pragnienie (nadmierne pragnienie) oraz niezamierzony spadek masy ciała. Często dołączają zmęczenie, nieostre widzenie, nadmierny głód, a u dzieci powrót moczenia nocnego. Objawy te pojawiają się, gdy glikemia przekroczy próg nerkowy, zwykle około 180 mg/dl (10 mmol/l), choć różni się on u poszczególnych osób. Powyżej tego progu glukoza z krwi zaczyna być wydalana z moczem, pociągając za sobą wodę z organizmu [4].

Objawy narastają zwykle w ciągu kilku tygodni, a czasem nawet w kilka dni. Ich rozpoznanie jest kluczowe, bo pozwala szybko postawić rozpoznanie i rozpocząć ratujące życie leczenie insuliną, zanim pacjent wejdzie w kwasicę ketonową. Jeśli zauważysz to zestawienie objawów u siebie albo u kogoś z rodziny, ważne, by jak najszybciej zgłosić się do lekarza na pomiar glikemii. Prosty pomiar z nakłucia palca może nasunąć podejrzenie cukrzycy, ale rozpoznanie potwierdza się badaniem laboratoryjnym, zgodnie z kryteriami rozpoznania [4].

Początek niemy oznacza wykrycie cukrzycy bez dramatycznych objawów, w rutynowych badaniach krwi albo w programach przesiewowych. Zdarza się znacznie rzadziej niż początek klasyczny czy początek z kwasicą ketonową. Obserwuje się go zwłaszcza u dorosłych i u krewnych pierwszego stopnia osoby z cukrzycą typu 1. Spotyka się go też u osób biorących udział w badaniach przesiewowych w kierunku autoprzeciwciał trzustkowych. U tych osób glikemia bywa tylko nieznacznie podwyższona, a badanie wykrywa chorobę we wczesnym stadium [5].

Wczesne wykrycie, zanim pojawią się ciężkie objawy, pozwala rozpocząć leczenie, zanim u pacjenta rozwinie się kwasica ketonowa. Daje też czas na edukację terapeutyczną i chroni wciąż działające komórki beta trzustki. Ta postać początku pokazuje wartość okresowych badań u bliskich krewnych osób z cukrzycą typu 1. Badanie ma największe znaczenie u dzieci i osób młodych z wywiadem rodzinnym i predyspozycją genetyczną (HLA, antygen leukocytów ludzkich) [6].

Tak, cukrzyca typu 1 może przebiegać według dwóch wzorców klinicznych. Początek ostry pojawia się w ciągu kilku dni albo tygodni i odzwierciedla szybką utratę wytwarzania insuliny. Wzorzec ten jest typowy dla dzieci i nastolatków, u których objawy narastają nagle i mogą szybko doprowadzić do kwasicy ketonowej. Początek powolny obserwuje się zwłaszcza u dorosłych i rozwija się on przez wiele miesięcy, a nawet lat. Objawy są mniej nasilone, a utrata czynności komórek beta trzustki następuje stopniowo [1].

Postać powolną, spotykaną u dorosłych, nazywa się czasem utajoną cukrzycą autoimmunologiczną dorosłych (LADA). Osoby te mogą początkowo sprawiać wrażenie chorych na cukrzycę typu 2 i przejściowo odpowiadać na leki doustne, ale ostatecznie przechodzą do insulinozależności. Prawidłowe rozpoznanie postaci początku jest ważne, bo wprost wpływa na plan leczenia i na moment rozpoczęcia insulinoterapii [7].

Cukrzyca typu 1 może wystąpić w każdym wieku, od pierwszego roku życia po podeszły wiek, ale u dzieci istnieją dwa typowe szczyty zapadalności. Pierwszy szczyt pojawia się między 4. a 6. rokiem życia, a drugi, wyraźniejszy, między 10. a 14. rokiem, w okresie dojrzewania. Etapy te odpowiadają zmianom hormonalnym i immunologicznym, które mogą przyspieszyć niszczenie komórek beta trzustki [8].

Choć tradycyjnie uznawano ją za chorobę wieku dziecięcego, szczyty zapadalności przypadają na dzieciństwo, na 4–6 i 10–14 lat, ale bezwzględna liczba nowych rozpoznań w wieku dorosłym jest większa, bo dorosłość obejmuje znacznie więcej dziesięcioleci. U dorosłych początek może wystąpić w dowolnym momencie i bywa błędnie rozpoznawany jako cukrzyca typu 2. Wiek w chwili rozpoznania nie jest więc już wystarczającym kryterium ustalenia typu cukrzycy. Potrzebna jest także ocena obrazu klinicznego, w razie potrzeby wraz z badaniami dodatkowymi, jak autoprzeciwciała trzustkowe i peptyd C [9].

U małych dzieci, poniżej 5. roku życia, początek jest najszybszy i najcięższy. Objawy narastają w ciągu kilku dni, a ryzyko kwasicy ketonowej w chwili rozpoznania jest największe. Małe dzieci nie potrafią jasno wyrazić pragnienia ani zmęczenia, a ciężkie odwodnienie i wymioty można pomylić z zapaleniem żołądka i jelit. U nastolatków klasyczne objawy łatwiej rozpoznać, ale mogą je maskować naturalne zmiany okresu dojrzewania albo spadek masy ciała przypisywany wzrastaniu [1].

U dorosłych początek jest zwykle wolniejszy, z umiarkowanymi objawami narastającymi przez tygodnie albo miesiące. Dorośli mogą zachować resztkowe wytwarzanie insuliny, które przejściowo chroni ich przed kwasicą ketonową. Z tego powodu u wielu dorosłych błędnie rozpoznaje się cukrzycę typu 2. To tłumaczy, dlaczego u dorosłych (zwłaszcza młodszych) rozpoznanie nie powinno opierać się na samym wieku. Potrzebne są też badania swoiste, które mogą ujawnić autoimmunologiczną naturę choroby [10].

U osób, które mają już autoprzeciwciała trzustkowe i częściową utratę czynności komórek beta, pewne czynniki mogą przyspieszyć przejście do choroby jawnej klinicznie. Najlepiej znane czynniki wyzwalające to zakażenia wirusowe, jak zakażenia enterowirusami (zwłaszcza Coxsackie B) i zakażenie SARS-CoV-2. Początek mogą też przyspieszyć silny stres fizyczny, poważny uraz, zabiegi chirurgiczne i okres dojrzewania [11].

Niektóre leki, jak kortykosteroidy, mogą wywołać kwasicę ketonową u osób podatnych, będących już na drodze do początku cukrzycy typu 1. Za możliwy czynnik nasilający uznaje się także silny stres psychiczny. Ważne, by zrozumieć, że czynniki te nie są przyczyną cukrzycy typu 1. Przyspieszają jedynie kliniczne ujawnienie się choroby autoimmunologicznej, która już istnieje i rozwijała się niemo od miesięcy, a nawet lat. Najprawdopodobniej choroba ujawniłaby się klinicznie także bez tych czynników, tylko później [11].

Zwykle tak, zwłaszcza u dzieci. Na początku cukrzycy typu 1 pobyt w szpitalu jest zwykle konieczny, zwłaszcza u dzieci i nastolatków, a staje się tym ważniejszy, gdy pojawiają się wymioty. Hospitalizacja pozwala ustabilizować metabolizm, wyrównać odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe, bezpiecznie rozpocząć insulinoterapię oraz przeprowadzić edukację terapeutyczną dla Ciebie i Twojej rodziny. U pacjentów zgłaszających się z kwasicą ketonową hospitalizacja, czasem nawet na oddziale intensywnej terapii, jest obowiązkowa [12].

Jeśli masz tylko hiperglikemię, bez kwasicy ketonowej, bez ciężkiego odwodnienia i z umiarkowanymi objawami, leczenie można rozpocząć ambulatoryjnie. Tak bywa u części dorosłych z początkiem powolnym, pod warunkiem ścisłego nadzoru i szybkiego dostępu do specjalistów. Niezależnie od tego, gdzie zaczyna się leczenie, okres początkowy obejmuje naukę podawania insuliny, rozpoznawanie hipoglikemii, monitorowanie glikemii i podstawowe zasady żywienia w cukrzycy typu 1. Ta wstępna edukacja jest fundamentem dobrej kontroli w dłuższym czasie [12].

Insulinoterapię należy rozpocząć możliwie najszybciej po rozpoznaniu, najlepiej tego samego dnia, w którym potwierdzono cukrzycę typu 1. U pacjentów zgłaszających się z kwasicą ketonową insulinę podaje się dożylnie, razem z postępowaniem wyrównującym odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe, zgodnie ze standardowymi protokołami. U pacjentów bez kwasicy insulinę rozpoczyna się od razu podskórnie, w dawkach dobranych do masy ciała i wartości glikemii [13].

Wczesne rozpoczęcie insulinoterapii szybko usuwa objawy ostre, zapobiega przejściu w kwasicę ketonową i pomaga zachować czynność resztkowych komórek beta. Zachowana resztkowa czynność komórek beta wiąże się z lepszym wyrównaniem glikemii w dłuższym czasie. U dorosłych z początkiem powolnym insulinę wprowadza się czasem zbyt późno do planu leczenia. Przedłużone stosowanie samych leków doustnych może wtedy prowadzić do pogorszenia metabolicznego, także w perspektywie wieloletniej. Dlatego wczesne rozpoznanie cukrzycy typu 1 u dorosłych jest kluczowe dla dobrego rokowania [13].