Modos de inicio en la diabetes tipo 1

La diabetes mellitus tipo 1 puede iniciarse de varias maneras, siendo la principal diferencia la rapidez con la que se pierde la función de las células beta pancreáticas. Las formas de inicio más frecuentes son cuatro: clásico, con cetoacidosis diabética, silencioso y lento. El inicio clásico se manifiesta con síntomas típicos: orinar con frecuencia, sed intensa y pérdida de peso. El inicio silencioso se descubre por casualidad en análisis de rutina, mientras que el lento se observa en algunos adultos [1].

La forma de inicio depende mucho de la edad. En niños y adolescentes, el inicio suele ser rápido y ruidoso, en comparación con los adultos, en quienes los síntomas pueden evolucionar gradualmente, durante meses o años. El reconocimiento precoz de los síntomas reduce mucho el riesgo de un inicio grave con cetoacidosis, como muestra la figura siguiente [1].

La cetoacidosis diabética es una complicación aguda grave que pone en peligro la vida. Aparece cuando la falta de insulina se vuelve tan grave que el organismo comienza a utilizar las grasas como principal fuente de energía. Los cuerpos cetónicos comienzan a acumularse en la sangre, donde modifican el equilibrio ácido-base del organismo, al ser sustancias ácidas. La cetoacidosis se define por tres criterios que aparecen juntos:

• glucemia ≥200 mg/dL (≥11,1 mmol/L);
• nivel elevado de cuerpos cetónicos (beta-hidroxibutirato ≥3,0 mmol/L);
• acidosis metabólica — pH inferior a 7,3 o bicarbonato inferior a 18 mmol/L [2].

Los síntomas incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal, respiración rápida y profunda, olor a acetona en el aire espirado, deshidratación marcada y a veces alteración del estado de conciencia. La cetoacidosis al inicio es una urgencia médica y requiere hospitalización inmediata. Si se sospecha una cetoacidosis — sed intensa, respiración dificultosa, náuseas o vómitos, somnolencia — hay que acudir de inmediato al servicio de urgencias, sin esperar a una cita. Aproximadamente tres de cada diez niños y adolescentes con DM1 recién diagnosticada se presentan con cetoacidosis, con grandes variaciones entre países, y los niños con antecedentes familiares tienen un riesgo aún mayor de inicio grave [3].

El inicio «clásico» se refiere a la aparición de los síntomas típicos de la diabetes desequilibrada. La tríada hiperglucémica está representada por orinar con frecuencia y en gran cantidad (poliuria), sed intensa y persistente (polidipsia) y pérdida de peso involuntaria. A esto se añaden a menudo el cansancio, la visión borrosa, la sensación de hambre exagerada y, en los niños, la reaparición de mojar la cama por la noche (enuresis). Estos síntomas aparecen cuando la glucemia supera el umbral renal, situado habitualmente en torno a los 180 mg/dL (10 mmol/L), aunque difiere de una persona a otra. Por encima de este umbral, la glucosa de la sangre comienza a ser eliminada a través de la orina, arrastrando con ella el agua del organismo [4].

Los síntomas se desarrollan habitualmente en unas pocas semanas, y a veces incluso en solo unos pocos días. Su reconocimiento es esencial porque permite el diagnóstico rápido y el inicio del tratamiento con insulina, que salva la vida, antes de que el paciente entre en cetoacidosis. Ante esta combinación de síntomas, en uno mismo o en un familiar, es importante acudir al médico lo antes posible para un control de la glucemia. Una simple prueba en el dedo puede plantear la sospecha de diabetes, pero el diagnóstico se confirma mediante análisis de laboratorio, según los criterios diagnósticos [4].

El inicio silencioso significa el descubrimiento de la diabetes sin síntomas ruidosos, mediante análisis de sangre de rutina o programas de cribado. Aparece mucho más raramente que el inicio clásico o que el inicio por cetoacidosis. Se observa sobre todo en adultos y en los familiares de primer grado de una persona con DM1. También se detecta en personas que participan en estudios de cribado de los autoanticuerpos pancreáticos. En estas personas, la glucemia puede estar solo ligeramente elevada, y la prueba descubre así la enfermedad en una fase inicial [5].

La detección precoz, antes de la aparición de síntomas graves, permite iniciar el tratamiento antes de que el paciente desarrolle cetoacidosis. Además, ofrece tiempo para la educación terapéutica y protege las células beta pancreáticas que aún funcionan. Este tipo de inicio subraya el valor de las pruebas periódicas en los familiares cercanos de las personas con DM1. La prueba importa sobre todo en los niños y jóvenes con antecedentes familiares y predisposición genética (HLA, antígeno leucocitario humano) [6].

Sí, la DM1 puede tener dos patrones de evolución clínica. El inicio agudo aparece en pocos días o semanas y refleja una pérdida rápida de la producción de insulina. Este patrón es característico de niños y adolescentes, en quienes los síntomas se instalan bruscamente y pueden conducir rápidamente a cetoacidosis. El inicio lento se observa sobre todo en adultos y se desarrolla a lo largo de varios meses o incluso años. Los síntomas son menos intensos y la pérdida de la función de las células beta pancreáticas es gradual [1].

La forma lenta, encontrada en adultos, a veces se denomina diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). Estas personas pueden parecer inicialmente casos de diabetes mellitus tipo 2 y responder de forma temporal a los medicamentos por vía oral. Sin embargo, acaban progresando hacia la dependencia de insulina. La identificación correcta del tipo de inicio es importante porque influye directamente en el plan de tratamiento y en el momento en que se inicia la insulina [7].

La DM1 puede aparecer a cualquier edad, desde el primer año de vida hasta períodos avanzados de la vejez, pero existen dos picos típicos de incidencia en niños. El primer pico aparece entre los 4 y los 6 años, y el segundo, más pronunciado, entre los 10 y los 14 años, durante la pubertad. Estas etapas corresponden a cambios hormonales e inmunológicos que pueden acelerar la destrucción de las células beta pancreáticas [8].

Aunque tradicionalmente se ha considerado una enfermedad de la infancia, los picos de incidencia se sitúan en la infancia, a los 4–6 y a los 10–14 años, pero el número absoluto de casos nuevos diagnosticados en la edad adulta es mayor, porque la vida adulta abarca muchas más décadas. En adultos, el inicio puede aparecer en cualquier momento y a veces se diagnostica erróneamente como DM2. Así, la edad al diagnóstico ya no es un criterio suficiente para establecer el tipo de diabetes. Es necesario evaluar también el cuadro clínico y, en su caso, realizar pruebas adicionales como los autoanticuerpos pancreáticos y el péptido C [9].

En los niños pequeños, menores de 5 años, el inicio es el más rápido y el más grave. Los síntomas se instalan en pocos días, y el riesgo de cetoacidosis al diagnóstico es el más alto. Los niños pequeños no pueden expresar claramente la sed o el cansancio, y la deshidratación grave y los vómitos pueden confundirse con una gastroenteritis. En los adolescentes, los síntomas clásicos son más fáciles de reconocer. Aun así, pueden quedar enmascarados por los cambios naturales de la pubertad o por la pérdida de peso atribuida al crecimiento [1].

En los adultos, el inicio suele ser más lento, con síntomas moderados, que evolucionan durante semanas o meses. Los adultos pueden conservar una producción residual de insulina que los protege temporalmente de la cetoacidosis. Por esta razón muchos adultos son diagnosticados erróneamente como DM2. Este aspecto explica por qué en los adultos (especialmente en los jóvenes) el diagnóstico no debe basarse solo en la edad. También son necesarias pruebas específicas, capaces de sacar a la luz la naturaleza autoinmune de la enfermedad [10].

En personas que ya tienen autoanticuerpos pancreáticos y una pérdida parcial de la función de las células beta, ciertos factores pueden acelerar el paso hacia la enfermedad clínicamente manifiesta. Los factores desencadenantes mejor conocidos son las infecciones virales, como las infecciones por enterovirus (en especial Coxsackie B) y la infección por SARS-CoV-2. El estrés físico intenso, los traumatismos mayores, las intervenciones quirúrgicas y la pubertad también pueden acelerar el inicio [11].

Ciertos medicamentos, como los corticoides, pueden precipitar la cetoacidosis en personas vulnerables, ya en camino hacia el inicio de la DM1. El estrés psicológico intenso también se considera un posible factor agravante. Es importante entender que estos factores no son la causa de la diabetes tipo 1. Solo aceleran la manifestación clínica de una enfermedad autoinmune ya presente, que evolucionaba en silencio desde hacía meses o incluso años. Lo más probable es que la enfermedad se hubiera manifestado clínicamente incluso sin estos factores, solo que más tarde [11].

Por lo general sí, sobre todo en niños. Al inicio de la DM1 el ingreso hospitalario suele ser necesario, especialmente en niños y adolescentes, y si aparecen vómitos resulta aún más importante. El ingreso permite la estabilización metabólica y la corrección de la deshidratación y de los desequilibrios electrolíticos. También permite iniciar la insulinoterapia con seguridad y ofrecer educación terapéutica al paciente y a su familia. En los pacientes que se presentan con cetoacidosis, el ingreso hospitalario, a veces incluso en la unidad de cuidados intensivos, es obligatorio [12].

Cuando solo hay hiperglucemia, sin cetoacidosis, sin deshidratación grave y con síntomas moderados, el tratamiento puede iniciarse de forma ambulatoria. Es el caso de algunos adultos con inicio lento, siempre que existan una supervisión atenta y un acceso rápido a especialistas. Independientemente del lugar donde comience el tratamiento, el período inicial incluye el aprendizaje de la administración de insulina y el reconocimiento de la hipoglucemia. A esto se añaden la monitorización de la glucemia y los principios básicos de la alimentación para la DM1. Esta educación inicial es la base para un buen control a largo plazo [12].

La insulinoterapia debe iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico, idealmente el mismo día en que se confirma la diabetes tipo 1. En los pacientes que se presentan con cetoacidosis, la insulina se administra por vía intravenosa, según los protocolos estándar. En paralelo se corrigen la deshidratación y los desequilibrios electrolíticos. En los pacientes sin cetoacidosis, la insulina se inicia directamente por vía subcutánea, en dosis ajustadas al peso y al valor de la glucemia [13].

El inicio precoz de la insulina elimina rápidamente los síntomas agudos, previene la progresión hacia la cetoacidosis y ayuda a conservar la función de las células beta residuales. La función residual conservada de las células beta se asocia con un mejor control glucémico a largo plazo. En los adultos con inicio lento, la insulina se introduce a veces demasiado tarde en el esquema de tratamiento. El uso prolongado solo de medicamentos orales puede provocar entonces un deterioro metabólico, incluso a largo plazo. Por eso, la identificación precoz de la DM1 en el adulto es esencial para un buen pronóstico [13].