Evolución a largo plazo de la diabetes tipo 1

En el momento del diagnóstico, las necesidades de insulina suelen ser mayores porque las glucemias muy elevadas producen un fenómeno llamado glucotoxicidad. Esta reduce temporalmente la sensibilidad del organismo a la insulina y bloquea así parte de lo que queda de la función de las células beta. Después de unos días o, más raramente, semanas de tratamiento correcto, las glucemias se estabilizan en niveles más bajos. La glucotoxicidad desaparece y, en consecuencia, las necesidades de insulina disminuyen significativamente. Muchos pacientes con diabetes pasan luego por un período de remisión parcial, conocido popularmente como «luna de miel». Entonces las dosis de insulina se vuelven muy pequeñas y, a veces, el tratamiento con insulina puede interrumpirse temporalmente [1].

Con el tiempo, las células beta restantes son destruidas por el proceso autoinmune y las necesidades aumentan gradualmente. Se estabilizan después en los valores típicos del adulto con DM1, en torno a 0,5–1,0 unidades por kilogramo de peso corporal al día. Esta cantidad se reparte entre la insulina basal y la prandial. Sin embargo, esta cifra no es fija de por vida. Las necesidades de insulina pueden aumentar a causa de:

• la pubertad (hormonas de crecimiento y sexuales);
• el embarazo;
• la disminución de la masa muscular;
• el aumento de peso;
• el sedentarismo;
• las infecciones;
• la corticoterapia;
• la aparición de un estrés mayor.

Por el contrario, la actividad física regular, la pérdida de peso y una alimentación equilibrada pueden reducir las dosis de insulina. Por eso, el ajuste de las dosis de insulina es en realidad un proceso continuo. Tú sigues las tendencias a diario y aplicas los pequeños ajustes acordados de antemano. Los cambios mayores de pauta y las situaciones poco claras — hipoglucemias repetidas, glucemias altas varios días seguidos, una enfermedad aguda — se comentan con el médico. El ajuste sigue siendo algo realizado junto con el equipo médico [2].

La sensibilidad a la insulina no es constante a lo largo de la vida. Cambia según la edad, las hormonas, el peso corporal y el nivel de actividad física. En el niño pequeño, la sensibilidad a la insulina suele ser muy alta, motivo por el cual las dosis son pequeñas y el riesgo de hipoglucemia está aumentado. Durante la pubertad aparece una resistencia fisiológica a la insulina, generada por la hormona del crecimiento y las hormonas sexuales. Las dosis aumentan significativamente, a veces incluso se duplican. En el adulto joven, la sensibilidad a la insulina aumenta respecto a la pubertad y se estabiliza. Sigue influida, sin embargo, por el grado de movimiento, el sueño, el estrés y el ciclo menstrual en las mujeres [3].

Si con el tiempo se acumulan kilos de más o se adopta un estilo de vida sedentario, se puede llegar a una situación llamada popularmente «diabetes doble». En ella, sobre la DM1 se superpone una resistencia a la insulina similar a la de la DM2. Las necesidades de insulina pueden entonces aumentar mucho. La actividad física regular, especialmente la combinación de ejercicios aeróbicos y de fuerza, aumenta la sensibilidad a la insulina y puede reducir las dosis. En las personas mayores, la sensibilidad a la insulina varía algo más. Por un lado, la disminución de la masa muscular (sarcopenia) induce resistencia a la insulina. Por otro, la disminución del aporte alimenticio y de la función renal prolonga el efecto de la insulina y aumenta el riesgo de hipoglucemia [3].

Sí, la diabetes tipo 1 tiene tres estadios oficiales, y a largo plazo, después de la aparición del estadio 3, se pueden describir varias etapas prácticas de evolución. En el estadio 1 de la DM1 ya hay autoanticuerpos específicos (al menos dos positivos), pero la glucemia todavía es normal. En el estadio 2 hay autoanticuerpos y prediabetes, es decir, valores de glucemia ligeramente elevados, sin síntomas evidentes. El estadio 3 corresponde a la diabetes clínicamente manifiesta, con hiperglucemia sintomática, eventualmente con cuerpos cetónicos (sustancias ácidas que el organismo produce cuando no tiene suficiente insulina y quema grasas en lugar de glucosa), momento en que el paciente es diagnosticado y comienza la insulinoterapia [4].

Después del inicio del estadio 3 de la DM1, la evolución continúa en varias etapas prácticas, como muestra la figura siguiente:

• la remisión parcial o «luna de miel» — suele seguir inmediatamente después del diagnóstico, caracterizada por una necesidad reducida o a veces incluso ausente de insulina externa;
• la fase de intensificación — las células beta restantes desaparecen progresivamente, las dosis aumentan y los esquemas terapéuticos se vuelven más complejos, con ajustes frecuentes;
• la fase de diabetes de larga duración — la producción propia de insulina está casi ausente y la atención se desplaza progresivamente hacia la prevención y la detección de las complicaciones crónicas;
• la etapa de las complicaciones crónicas ya aparecidas (por ejemplo, enfermedad renal crónica) — ahora la atención se vuelve hacia frenar su agravamiento, por ejemplo para retrasar la necesidad de diálisis.

Estas etapas no tienen fronteras rígidas y no progresan igual en todos los pacientes. Comprenderlas ayuda a anticipar los cambios que pueden seguir y a hablar con más claridad con el equipo médico [5].

El término «diabetes inestable», conocida también como «brittle diabetes», describe una forma en la que las glucemias varían de manera impredecible y muy amplia. Aparecen episodios frecuentes tanto de hipoglucemia grave como de cetoacidosis, que interfieren significativamente con la vida diaria, la escuela, el trabajo y las relaciones. Las causas suelen ser múltiples e incluyen:

• contrarregulación hormonal deficiente;
• falta de percepción de la hipoglucemia;
• gastroparesia que retrasa la absorción de los alimentos;
• malabsorción intestinal (por ejemplo, enfermedad celíaca no tratada);
• trastornos del comportamiento alimentario;
• depresión;
• ansiedad grave;
• dificultades psicosociales;
• errores sistemáticos en la administración de la insulina.

Más raramente se trata de una resistencia inusual a la insulina [6]. Si aparecen pensamientos de autolesión, hay que pedir ayuda el mismo día; las situaciones que exigen urgencia figuran en el aviso médico.

Hoy, la «diabetes inestable» es mucho menos frecuente en comparación con las décadas anteriores, porque la tecnología moderna ha cambiado radicalmente el cuidado de la DM1. El cambio se debe a la monitorización continua de la glucemia, las bombas de insulina y, sobre todo, a los sistemas automáticos de administración de insulina. Estos reducen significativamente la variabilidad glucémica y la frecuencia de hipoglucemias graves [7]. Más allá de la tecnología, también es importante el entrenamiento en el reconocimiento de la hipoglucemia, el ajuste cuidadoso de los objetivos glucémicos y la evaluación de las enfermedades digestivas asociadas. La hipoglucemia es una glucemia por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L): se toman 15 g de carbohidratos de absorción rápida y se vuelve a comprobar a los 15 minutos. Los pasos completos están en las páginas sobre qué es la hipoglucemia y sobre su tratamiento. Igualmente importantes son el apoyo psicológico especializado, el tratamiento de los trastornos del comportamiento alimentario y, a veces, esquemas terapéuticos simplificados. Ante este cuadro es esencial no culpabilizarse. La inestabilidad glucémica casi siempre tiene causas identificables y tratables, y un equipo multidisciplinar competente puede ayudar a recuperar el control [6].

Las complicaciones crónicas de la DM1 no aparecen de un día para otro. Se desarrollan en general a lo largo de varios años. Dependen fuertemente del control glucémico, la presión arterial, el perfil lipídico y la presencia de otros factores de riesgo, como el tabaquismo. El cribado de la retinopatía mediante examen oftalmológico con dilatación pupilar se recomienda a los cinco años desde el inicio en adultos con DM1. En niños y adolescentes con DM1, el cribado inicial se recomienda tras 3–5 años de evolución de la enfermedad. Aun así, no se realiza antes de los 11 años o del inicio de la pubertad, según lo que aparezca primero [8]. En comparación, en la DM2 el examen oftalmológico se realiza ya desde el momento del diagnóstico, independientemente de la edad. Para la enfermedad renal diabética, la determinación de la albúmina urinaria y la creatinina sérica con estimación de la tasa de filtración glomerular comienza a los cinco años del inicio. El cribado de la neuropatía periférica diabética en adultos con DM1 se inicia a los cinco años del diagnóstico y se repite al menos anualmente. En niños y adolescentes, el examen anual del pie se realiza después de cinco años de evolución de la enfermedad. Se inicia a partir de la pubertad o de los 11 años [9].

Estos intervalos no significan que haya garantizado un período «libre» de cinco años. Significan solo que, durante ese tiempo, las posibles modificaciones suelen ser muy pequeñas y reversibles si se actúa a tiempo. En la mayoría de los adultos, el objetivo es una HbA1c por debajo del 7% (53 mmol/mol). Un control glucémico cercano a este objetivo retrasa significativamente la aparición de las complicaciones crónicas y reduce su gravedad. El cribado precoz es útil precisamente porque permite la detección de lesiones mínimas, asintomáticas, cuando el tratamiento es más eficaz. Una retinopatía incipiente, una albuminuria ligeramente elevada o una dislipidemia moderada pueden controlarse con intervenciones simples. Así se reduce el riesgo de que aparezcan la pérdida de visión, la insuficiencia renal o los eventos cardiovasculares, aunque no se elimina por completo [9].

El factor más importante en la evolución de la DM1 es el control glucémico a largo plazo. Se expresa mediante el tiempo en rango (TIR), la variabilidad glucémica y la HbA1c. Valores constantemente elevados de HbA1c, por encima del 8% (64 mmol/mol), y grandes oscilaciones entre la hipo- y la hiperglucemia aumentan el riesgo de complicaciones microvasculares (ojos, riñones, nervios) y macrovasculares (corazón, cerebro, vasos periféricos) [10]. A esto se añaden los factores de riesgo cardiovascular clásicos: hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, obesidad, sedentarismo y alimentación desequilibrada [11]. Las enfermedades asociadas, como la enfermedad celíaca, la tiroiditis autoinmune u otras enfermedades autoinmunes, también pueden agravar la evolución cuando no son diagnosticadas y tratadas. Lo hacen a través de malabsorción, hipoglucemias impredecibles o desequilibrios hormonales.

Igualmente importantes son los factores conductuales y psicosociales, que a menudo se subestiman. El riesgo de complicaciones crónicas a largo plazo aumenta significativamente con una baja adherencia a la insulinoterapia y a la automonitorización de la glucemia. También lo aumentan la omisión de los controles periódicos para la detección de complicaciones, la falta de educación terapéutica continua y las dificultades de acceso a la tecnología moderna. El fenómeno de «diabetes distress» es el agotamiento causado por la gestión diaria de la enfermedad. La depresión, la ansiedad, los trastornos del comportamiento alimentario y este agotamiento reducen la capacidad de cuidarse en general, no solo en relación con la diabetes. Por eso, una buena evolución significa más que dosis correctas de insulina. Supone controles regulares, cribado de complicaciones realizado a tiempo, apoyo psicológico cuando sea necesario y un equipo médico de confianza a largo plazo [10].

Sí, el período de «alivio» más conocido es la remisión parcial, llamada popularmente «luna de miel». Aparece en muchos pacientes con diabetes tipo 1 en las primeras semanas después de iniciar la insulinoterapia. En esta fase, las células beta restantes recuperan parcialmente su función una vez eliminada la glucotoxicidad, y el páncreas endocrino parece recuperarse. Las necesidades de insulina caen por debajo de 0,5 unidades por kilogramo de peso corporal al día. Las glucemias están casi normales y la HbA1c desciende por debajo del 7% (53 mmol/mol) con dosis pequeñas de insulina. Este período puede durar de unas pocas semanas a unos meses, ocasionalmente incluso unos años, pero es temporal porque el proceso autoinmune sigue destruyendo las células beta. La insulina se interrumpe solo si el equipo médico lo decide, en condiciones claras de seguridad; en caso contrario el tratamiento continúa incluso cuando las dosis parezcan muy pequeñas. Mantener las inyecciones protege parcialmente la función beta residual y previene una recaída brusca en hiperglucemia o cetoacidosis [12].

También hay otros momentos en los que la diabetes puede parecer «más fácil» de manejar. La tecnología moderna incluye la monitorización continua de la glucemia y los sistemas automáticos de administración de insulina. Su introducción reduce la variabilidad glucémica, disminuye la frecuencia de hipoglucemias y alivia la carga mental [13]. Una rutina regular de ejercicio físico aumenta la sensibilidad a la insulina y estabiliza las glucemias entre las comidas. En algunas mujeres, el primer trimestre de embarazo aporta una mayor sensibilidad a la insulina, pero esto no es un alivio real: el riesgo de hipoglucemia aumenta, así que las dosis se revisan junto con el equipo médico y la glucemia se vigila más a menudo, incluso por la noche. Estos períodos no significan que la enfermedad haya desaparecido. Solo muestran que la diabetes tipo 1 puede volverse más predecible y menos invasiva en la vida diaria. Para ello hace falta la combinación adecuada de tratamiento, cambios de comportamiento y la adopción de las tecnologías modernas.

El cuidado de la DM1 debe adaptarse a la etapa de la vida en que se encuentre la persona, porque las prioridades, los riesgos y los objetivos son diferentes. En el niño pequeño y en el escolar, el énfasis recae en la familia y en el crecimiento armonioso. Importan también la seguridad en la guardería y la escuela y la educación de los padres. En la adolescencia aparecen retos relacionados con el deseo de autonomía, la presión del grupo y las conductas de riesgo (omisión de inyecciones, consumo de alcohol, trastornos alimentarios). El abordaje del cuidado de la diabetes debe incluir también la planificación de la transición a los servicios de adultos. En el adulto joven, el énfasis se desplaza hacia la educación, la carrera, las relaciones, la anticoncepción y la planificación del embarazo, hacia la consolidación de la independencia terapéutica y hacia el uso óptimo de la tecnología. En el adulto de mediana edad se vuelve esencial el equilibrio entre el trabajo y la vida personal. Son prioritarios también la intensificación del cribado de las complicaciones crónicas y el control agresivo de los factores de riesgo cardiovascular [8].

En las personas mayores, el abordaje cambia significativamente, con objetivos glucémicos más relajados en pacientes frágiles, con múltiples comorbilidades o esperanza de vida limitada. En ellos, el riesgo de hipoglucemia supera el beneficio de un control muy estricto. En los frágiles, la HbA1c puede aceptarse hasta el 8–8,5% (64–69 mmol/mol). La prioridad es evitar la hipoglucemia, prevenir las caídas, simplificar los esquemas terapéuticos y gestionar con cuidado el número de medicamentos recomendados. El deterioro cognitivo, la disminución de la agudeza visual, el temblor y la artrosis pueden dificultar la administración de insulina. Por eso, la implicación de la familia o de los cuidadores vuelve a ser muy importante. Independientemente de la edad, el principio común es que el tratamiento debe adaptarse a la persona, no al revés. Las decisiones se toman conjuntamente con el paciente, teniendo en cuenta sus valores, objetivos y posibilidades reales [2].