A evolução a longo prazo da diabetes tipo 1

No momento do diagnóstico, as necessidades de insulina são frequentemente maiores porque glicemias muito elevadas produzem um fenómeno chamado glucotoxicidade. Esta reduz temporariamente a sensibilidade do organismo à insulina e bloqueia assim parte do que resta da função das células beta. Após alguns dias ou, mais raramente, semanas de tratamento correto, as glicemias estabilizam-se em níveis mais baixos, a glucotoxicidade desaparece e, consequentemente, as necessidades de insulina diminuem significativamente. Muitos pacientes com diabetes passam então por um período de remissão parcial, conhecido popularmente como «lua de mel». As doses de insulina tornam-se muito pequenas e, por vezes, pode-se até interromper temporariamente o tratamento com insulina [1].

Com o tempo, as células beta restantes são destruídas pelo processo autoimune e as tuas necessidades aumentam gradualmente. Estabilizam depois nos valores típicos do adulto com DT1: cerca de 0,5–1,0 unidades por quilograma de peso corporal por dia, divididas entre a insulina basal e a prandial. No entanto, este número não é fixo para toda a vida. Aumentos das necessidades de insulina podem ser induzidos por:

• puberdade (hormonas de crescimento e sexuais);
• gravidez;
• diminuição da massa muscular;
• ganho de peso;
• sedentarismo;
• infeções;
• corticoterapia;
• aparecimento de um stress importante.

Pelo contrário, a atividade física regular, a perda de peso e uma alimentação equilibrada podem reduzir as tuas doses de insulina. Por isso, o ajuste das doses de insulina é, na verdade, um processo contínuo. Tu segues as tendências todos os dias e aplicas os pequenos ajustes combinados de antemão. As alterações maiores do esquema e as situações pouco claras — hipoglicemias repetidas, glicemias altas vários dias seguidos, uma doença aguda — discutem-se com o médico. O ajuste continua a ser algo feito com a equipa médica [2].

A sensibilidade à insulina não é constante ao longo da vida, mas muda em função da idade, das hormonas, do peso corporal e do nível de atividade física. Na criança pequena, a sensibilidade à insulina é geralmente muito elevada, motivo pelo qual as doses são pequenas e o risco de hipoglicemia está aumentado. Durante a puberdade aparece uma resistência fisiológica à insulina, gerada pela hormona do crescimento e pelas hormonas sexuais, e as doses aumentam significativamente, por vezes até duplicam. No adulto jovem, a sensibilidade à insulina aumenta em comparação com a puberdade, estabiliza, mas continua influenciada pelo grau de movimento, sono, stress e ciclo menstrual nas mulheres [3].

Se com o tempo acumulares quilos a mais ou te tornares sedentário, podes acabar numa situação chamada popularmente «diabetes duplo». Nela, à DT1 sobrepõe-se uma resistência à insulina semelhante à da DT2, e as necessidades de insulina podem aumentar muito. A atividade física regular, sobretudo a combinação de exercícios aeróbicos e de força, aumenta a tua sensibilidade à insulina e pode reduzir as doses. Nos idosos, a sensibilidade à insulina varia um pouco mais. Por um lado, a diminuição da massa muscular (sarcopenia) induz resistência à insulina. Por outro, a redução do aporte alimentar e da função renal prolonga o efeito da insulina e aumenta o risco de hipoglicemia [3].

Sim, a diabetes tipo 1 tem três estádios oficiais, e a longo prazo, após o aparecimento do estádio 3, podem descrever-se várias etapas práticas de evolução. No estádio 1 da DT1 já tens autoanticorpos específicos (pelo menos dois positivos), mas a glicemia ainda é normal. No estádio 2 tens autoanticorpos e pré-diabetes, ou seja, valores de glicemia ligeiramente elevados, sem sintomas evidentes. O estádio 3 corresponde à diabetes clinicamente manifesta, com hiperglicemia sintomática, eventualmente com corpos cetónicos (substâncias ácidas que o organismo produz quando não tem insulina suficiente e queima gorduras em vez de glucose), momento em que o paciente é diagnosticado e começa a insulinoterapia [4].

Após o início do estádio 3 da DT1, a evolução continua em várias etapas práticas, como mostra a figura abaixo:

• remissão parcial ou «lua de mel» — segue-se frequentemente imediatamente após o diagnóstico, caracterizada por uma necessidade reduzida ou por vezes mesmo ausente de insulina externa;
• fase de intensificação — as células beta restantes desaparecem progressivamente, as doses aumentam e os esquemas terapêuticos tornam-se mais complexos, com ajustes frequentes;
• fase de diabetes de longa duração — a produção própria de insulina está quase ausente e a atenção desloca-se progressivamente para a prevenção e deteção das complicações crónicas;
• etapa das complicações crónicas já instaladas (por exemplo, a doença renal crónica) — a atenção volta-se agora para abrandar o seu agravamento, por exemplo para adiar a necessidade de diálise.

Estas etapas não têm fronteiras rígidas e não progridem da mesma forma em todos os pacientes. Conhecê-las ajuda-te a antecipar as mudanças que se podem seguir e a discutir mais claramente com a tua equipa médica [5].

O termo «diabetes instável», conhecido também como «brittle diabetes», descreve uma forma na qual as glicemias variam de modo imprevisível e muito amplo. Surgem episódios frequentes tanto de hipoglicemia grave como de cetoacidose, que interferem significativamente com a vida diária, a escola, o trabalho e as relações. As causas são habitualmente múltiplas e incluem:

• contrarregulação hormonal deficiente;
• ausência de perceção da hipoglicemia;
• gastroparesia que atrasa a absorção dos alimentos;
• malabsorção intestinal (por exemplo, doença celíaca não tratada);
• perturbações do comportamento alimentar;
• depressão;
• ansiedade grave;
• dificuldades psicossociais;
• erros sistemáticos na administração da insulina.

Mais raramente trata-se de uma resistência incomum à insulina [6]. Se surgirem pensamentos de autoagressão, pede ajuda no mesmo dia; as situações que exigem urgência estão listadas no aviso médico.

Hoje, a «diabetes instável» é muito menos frequente em comparação com as décadas anteriores, porque a tecnologia moderna mudou radicalmente o cuidado da DT1. A monitorização contínua da glicemia, as bombas de insulina e, sobretudo, os sistemas automáticos de administração de insulina reduzem significativamente a variabilidade glicémica e a frequência de hipoglicemias graves [7]. Para além da tecnologia, é também importante o treino no reconhecimento da hipoglicemia, o ajuste cuidadoso dos alvos glicémicos e a avaliação das doenças digestivas associadas. A hipoglicemia significa uma glicemia abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L): tomas 15 g de hidratos de carbono de absorção rápida e voltas a medir 15 minutos depois. Os passos completos estão nas páginas sobre o que é a hipoglicemia e sobre o seu tratamento. São igualmente importantes o apoio psicológico especializado, o tratamento das perturbações do comportamento alimentar e, por vezes, esquemas terapêuticos simplificados. Se te reconheces neste quadro, é essencial não te culpabilizares. A instabilidade glicémica tem quase sempre causas identificáveis e tratáveis, e uma equipa multidisciplinar competente pode ajudar-te a recuperar o controlo [6].

As complicações crónicas da DT1 não aparecem de um dia para o outro. Desenvolvem-se ao longo de vários anos, num ritmo que depende fortemente do controlo glicémico, da pressão arterial, do perfil lipídico e de outros fatores de risco, como o tabagismo. O rastreio da retinopatia através de exame oftalmológico com dilatação pupilar é recomendado aos cinco anos do início em adultos com DT1. Em crianças e adolescentes com DT1, o rastreio inicial é recomendado após 3–5 anos de evolução da doença. Não deve, contudo, ser feito antes dos 11 anos de idade ou do início da puberdade, conforme o que surgir primeiro [8]. Em comparação, na DT2 o exame oftalmológico é realizado já desde o momento do diagnóstico, independentemente da idade. Para a doença renal diabética, o doseamento da albumina urinária e da creatinina sérica com estimativa da taxa de filtração glomerular começa aos cinco anos do início. O rastreio da neuropatia periférica diabética em adultos com DT1 é iniciado aos cinco anos do diagnóstico e repete-se pelo menos anualmente. Em crianças e adolescentes, o exame anual do pé é realizado após cinco anos de evolução da doença, a partir da puberdade ou dos 11 anos de idade [9].

Estes intervalos não significam que tens garantia de um período «livre» de cinco anos. Significam apenas que, nesse período, as eventuais alterações são habitualmente muito pequenas e reversíveis se se atuar a tempo. Na maioria dos adultos, o alvo é uma HbA1c inferior a 7% (53 mmol/mol). Um controlo glicémico próximo desse alvo atrasa significativamente o aparecimento das complicações crónicas e reduz a sua gravidade. O rastreio precoce é útil precisamente porque permite a deteção de lesões mínimas, assintomáticas, quando o tratamento é mais eficaz. Uma retinopatia incipiente, uma albuminúria ligeiramente aumentada ou uma dislipidemia moderada podem ser controladas com intervenções simples. Assim reduz-se o risco de que a perda de visão, a insuficiência renal ou os eventos cardiovasculares apareçam, embora não se elimine por completo [9].

O fator mais importante que influencia a evolução da DT1 é o controlo glicémico a longo prazo, expresso pelo tempo em alvo (TIR), variabilidade glicémica e HbA1c. Valores constantemente elevados de HbA1c, acima de 8% (64 mmol/mol), e grandes oscilações entre a hipo- e a hiperglicemia aumentam o risco de complicações microvasculares (olhos, rins, nervos) e macrovasculares (coração, cérebro, vasos periféricos) [10]. A isto acrescentam-se os fatores de risco cardiovascular clássicos: hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, obesidade, sedentarismo e alimentação desequilibrada [11]. As doenças associadas, como a doença celíaca, a tiroidite autoimune ou outras doenças autoimunes, podem também agravar a evolução quando não são diagnosticadas e tratadas. Fazem-no através de malabsorção, hipoglicemias imprevisíveis ou desequilíbrios hormonais.

Igualmente importantes são os fatores comportamentais e psicossociais, frequentemente subestimados. O risco de complicações crónicas a longo prazo aumenta significativamente com uma baixa adesão à insulinoterapia e à automonitorização da glicemia. Contribuem também a omissão dos controlos periódicos para a deteção de complicações, a falta de educação terapêutica contínua e as dificuldades de acesso à tecnologia moderna. O «diabetes distress» é o esgotamento causado pela gestão diária da doença. Este fenómeno, a depressão, a ansiedade e as perturbações do comportamento alimentar reduzem a tua capacidade de cuidar de ti em geral, não apenas em relação à diabetes. Por isso, uma boa evolução significa mais do que doses corretas de insulina. Pressupõe controlos regulares, rastreio das complicações realizado a tempo, apoio psicológico quando necessário e uma equipa médica em que possas confiar a longo prazo [10].

Sim, o período de «alívio» mais conhecido é a remissão parcial, chamada popularmente «lua de mel». Aparece em muitos pacientes com diabetes tipo 1 nas primeiras semanas após o início da insulinoterapia. Nesta fase, as células beta restantes recuperam parcialmente a sua função uma vez removida a glucotoxicidade, e o teu pâncreas endócrino parece recuperar. As necessidades de insulina caem abaixo de 0,5 unidades por quilograma de peso corporal por dia. As glicemias estão quase normais e a HbA1c desce abaixo de 7% (53 mmol/mol) com pequenas doses de insulina. Este período pode durar de algumas semanas a alguns meses, ocasionalmente mesmo alguns anos, mas é temporário porque o processo autoimune continua a destruir as células beta. A insulina só se interrompe se a equipa médica assim o decidir, em condições claras de segurança; caso contrário, o tratamento continua mesmo quando as doses parecem muito pequenas. Manter as injeções protege parcialmente a função beta residual e previne a recaída brusca em hiperglicemia ou cetoacidose [12].

Há também outros momentos em que a diabetes pode parecer «mais fácil» de gerir. A tecnologia moderna inclui a monitorização contínua da glicemia e os sistemas automáticos de administração de insulina. A sua introdução reduz a variabilidade glicémica, diminui a frequência das hipoglicemias e liberta a tua atenção mental [13]. Uma rotina regular de exercícios físicos aumenta a tua sensibilidade à insulina e estabiliza as glicemias entre as refeições. Em algumas mulheres, o primeiro trimestre de gravidez traz uma sensibilidade aumentada à insulina, mas isso não é um alívio real: o risco de hipoglicemia aumenta, pelo que as doses se revêem com a equipa médica e a glicemia é vigiada mais vezes, incluindo de noite. Estes períodos não significam que a doença desapareceu. Mostram apenas que a diabetes tipo 1 pode tornar-se mais previsível e menos invasiva na tua vida diária. Para isso, é necessária a combinação adequada de tratamento, mudanças de comportamento e tecnologias modernas.

O cuidado da DT1 deve ser adaptado à etapa da vida em que te encontras, porque as prioridades, os riscos e os objetivos são diferentes. Na criança pequena e no escolar, a ênfase recai na família, no crescimento harmonioso, na segurança no infantário e na escola e na educação dos pais. Na adolescência aparecem desafios relacionados com o desejo de autonomia, a pressão do grupo e os comportamentos de risco (omissão das injeções, consumo de álcool, perturbações alimentares). A abordagem do cuidado da diabetes deve incluir também o planeamento da transição para os serviços de adultos. No adulto jovem, a ênfase desloca-se para a educação, a carreira, as relações, a contraceção e o planeamento da gravidez. Passa também pela consolidação da independência terapêutica e pela utilização ótima da tecnologia. No adulto de meia-idade tornam-se essenciais o equilíbrio entre trabalho e vida pessoal, a intensificação do rastreio das complicações crónicas e o controlo agressivo dos fatores de risco cardiovascular [8].

Nos idosos, a abordagem muda significativamente, com alvos glicémicos mais relaxados em pacientes frágeis, com múltiplas comorbilidades ou com esperança de vida limitada. Nestes casos, o risco de hipoglicemia ultrapassa o benefício de um controlo muito estrito. Nos frágeis, a HbA1c pode ser aceite até 8–8,5% (64–69 mmol/mol). A prioridade é evitar a hipoglicemia, prevenir as quedas, simplificar os esquemas terapêuticos e gerir cuidadosamente o número de medicamentos recomendados. O declínio cognitivo, a diminuição da acuidade visual, o tremor e a artrose podem dificultar a administração de insulina. O envolvimento da família ou dos cuidadores volta então a ser muito importante. Independentemente da idade, o princípio comum é que o tratamento deve ser adaptado à pessoa, e não o contrário. As decisões são tomadas contigo, tendo em conta os teus valores, objetivos e possibilidades reais [2].